复方大承气汤联合腹腔镜阑尾切除术治疗急性阑尾炎的临床研究

Clinical study on the effect of Compound Dachengqi Decoction combined with laparoscopic appendectomy in the treatment of acute appendicitis

摘要

目的 探讨复方大承气汤联合腹腔镜阑尾切除术治疗急性阑尾炎的临床疗效、经济性及安全性。 方法 回顾性分析2019年1月至2024年6月收治的293例急性阑尾炎患者，根据治疗方案分为对照组（137例，单纯腹腔镜阑尾切除术）和观察组（156例，腹腔镜阑尾切除术联合术后复方大承气汤治疗）。比较2组患者术后肠功能恢复情况（首次排气时间、首次排便时间、首次进食流质时间、术后下床活动时间）、中医症状改善情况、实验室指标［白细胞（white blood cell，WBC）、中性粒细胞百分比（neutrophil percentage，NEUT%）和C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平］、并发症发生率及医疗成本。 结果 与对照组比较，观察组术后的首次排气时间、首次排便时间、首次进食流质时间、术后下床活动时间及腹胀、腹痛缓解时间均显著缩短（P<0.05）；术后3 d观察组的WBC、NEUT%、CRP水平均显著低于对照组（P<0.05）；观察组的总并发症发生率低于对照组（3.21% vs.13.14%，P<0.05）；人均住院费用及住院时间亦显著低于对照组（P<0.05）。 结论 复方大承气汤联合腹腔镜阑尾切除术治疗急性阑尾炎可促进术后肠功能恢复，减轻炎症反应，降低并发症发生率，缩短住院时间，降低医疗费用，具有良好的临床推广价值。

Abstract

Objective To assess the efficacy， cost-effectiveness， and safety of Compound Dachengqi Decoction （CDD） combined with laparoscopic appendectomy （LA） for acute appendicitis. Methods A retrospective analysis was conducted on 293 patients treated between January 2019 and June 2024. The control group （n=137） underwent LA alone，while the observation group （n=156） received LA plus postoperative CDD. Outcomes included intestinal function recovery， complications， laboratory parameters ［white blood cell count （WBC）， neutrophil percentage （NEUT%）， and C-reactive protein （CRP）］， traditional Chinese medicine （TCM） symptom scores， and hospitalization costs were compared between the 2 groups. Results The observation group demonstrated significantly shorter times to first flatus， first defecation， tolerance of liquid diet， ambulation， and relief of abdominal distension and pain （all P<0.05）. On postoperative day 3， WBC， NEUT%， and CRP levels were significantly lower in the observation group （P<0.05）. The total complication rate was 3.21% in the observation group versus 13.14% in the control group （P<0.05）. Hospital stay duration and total costs were also significantly reduced （P<0.05）. Conclusion CDD combined with LA promotes early intestinal function recovery， reduces inflammation and complications， and shortens hospital stay with lower costs， making it worthy of clinical promotion.

关键词

复方大承气汤 / 腹腔镜阑尾切除术 / 急性阑尾炎 / 肠功能恢复 / 炎症反应

Key words

Compound Dachengqi Decoction / laparoscopic appendectomy / acute appendicitis / intestinal function recovery / inflammatory response

急性阑尾炎（acute appendicitis，AA）是普外科常见的急腹症之一，可发生于任何年龄，但以青少年较为多见。其发病原因较为复杂，通常与阑尾管腔阻塞、细菌感染、阑尾先天畸形等因素有关^［1］。AA的典型症状一般为腹痛始于上腹，逐渐移向脐部，数小时后疼痛转移并局限在右下腹。发病早期可能出现腹部疼痛不适，恶心、呕吐，炎症加重时，可出现发热、心率加快等全身炎症反应，甚至阑尾穿孔导致腹膜炎。临床治疗原则主要包括早期诊断、早期手术以及抗生素的应用^［2］。中医认为，AA应归属为“肠痈”“腹痛”范畴，如东汉著名医家张仲景先生在《金匮要略》中记载“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛，如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒”“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状”，这些描述与西医阑尾炎及其周围脓肿的临床表现和体征相近。因此，以“肠痈”作为AA的中医病名^［3］。中医临床治疗往往遵循通里攻下、清热解毒、活血化瘀的原则。复方大承气汤作为祖国传统中医中药的经典名方，含有大黄、芒硝、枳实、厚朴、桃仁、赤芍，具有行气、导滞、活血化瘀等功效，可减少术后并发症的发生，促进消化系统疾病患者的术后恢复^［4］。基于此，本研究探究复方大承气汤联合腹腔镜阑尾切除术治疗急性阑尾炎的临床疗效、经济性及安全性。

1 一般资料

回顾性分析2019年1月至2024年6月甘肃省兰州市榆中县第一人民医院收治的急性阑尾炎患者的临床资料。本研究为回顾性分析，主要疗效指标为术后肠功能恢复时间（以首次排气时间为主要代表）。基于本院前期临床观察结果及文献报道^［4］，设定观察组（复方大承气汤联合腹腔镜阑尾切除术治疗）与对照组（单纯腹腔镜阑尾切除术治疗）术后首次排气时间的均值差值为13.5 h，合并标准差为9.0 h。取α=0.05（双侧），β=0.20（检验效能80%），采用两样本均数比较公式（n=2×［（Z_α +Z_β ）²σ²］/δ²）计算样本量，每组所需样本量为：n=2×［（1.96+0.84）²×9.0²］/13.5²≈35。考虑回顾性研究中病历资料可能存在数据缺失或记录不完整的情况，按20%的样本膨胀率计算，每组至少需纳入45例，2组共需纳入90例。收集资料后，实际纳入对照组137例、观察组156例，总样本量为293例，满足上述样本量估算要求，具有充足的检验效能。本研究经医院医学伦理委员会审核、批准。

纳入标准：①西医符合急性阑尾炎诊断标准^［5］，经体格检查、血常规、腹部超声确诊；中医诊断符合“肠痈”的诊断标准^［6］；②年龄为18~75岁；③美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ~Ⅱ级；④行腹腔镜阑尾切除术治疗；⑤临床及随访资料完整。

排除标准：①阑尾穿孔伴弥漫性腹膜炎、感染性休克者；②对复方大承气汤成分或手术麻醉药物过敏者；③肝、肾功能严重不全、存在凝血功能障碍者；④处于妊娠期或哺乳期的女性；⑤合并肠梗阻、肠穿孔等其他急腹症者；⑥术后转上级医院治疗，随访失联者。

2 方法

2.1 治疗方法

2组患者均行腹腔镜阑尾切除术及围手术期常规护理，包括生命体征监测、切口护理、营养支持、统一抗感染及镇痛方案治疗。

对照组采用单纯腹腔镜阑尾切除术治疗。患者取仰卧位，气管插管全身麻醉，建立CO₂气腹（压力为12~15 mmHg），经脐部、右下腹麦氏点附近穿刺置入Trocar，探查腹腔内阑尾病变情况，分离阑尾系膜，用Hem-o-lok夹闭阑尾根部后切除阑尾，残端消毒处理，冲洗腹腔并于右下腹穿刺孔放置乳胶引流管，逐层缝合穿刺口。术后给予统一抗感染治疗（头孢呋辛钠2.0 g+0.9%氯化钠注射液100 mL，静脉滴注，每日2次，疗程为24~48 h）及统一镇痛方案治疗（术后疼痛VAS≥4分时给予氟比洛芬酯50 mg静脉注射）。

在对照组治疗的基础上，观察组于术后6 h加用复方大承气汤治疗。复方大承气汤的使用是我科自2021年1月起逐步形成的针对急性阑尾炎术后患者的常规辅助治疗方案。通过查阅电子病历系统中的“长期、临时医嘱”及“中药处方”记录，准确获取患者术后使用复方大承气汤起始时间（精确至6 h内）及总疗程（3 d）。通过护理记录单中的“药物执行记录”及患者病程记录的描述进行核查，排除了未按医嘱执行或提前终止用药的病例。复方大承气汤组方：大黄15 g（后下）、芒硝10 g（冲服）、枳实12 g、厚朴15 g、桃仁9 g、赤芍12 g。由医院中药房统一煎制，每剂煎取药液200 mL，分2次温服，每日1剂，连续用药3 d。

为确保基线可比性，除表1中已比较的指标外，进一步比较了2组患者的术前合并症，如高血压、糖尿病患病率、吸烟史及术前白细胞水平，差异均无统计学意义（P>0.05），提高了2组基线资料的可比性。

2.2 观察指标

基线资料包括患者性别、年龄、手术类型、ASA分级、手术时间、术中出血量。本研究观察指标分为主要结局指标、次要结局指标及安全性指标。

2.2.1 主要结局指标

2.2.1.1 术后肠功能恢复情况

于术后对2组的肠恢复情况进行评估，包含术后首次排气时间（h）、首次排便时间（h）和首次进食流质饮食时间（h），以及术后下床活动时间（h）。本研究样本量估算以术后首次排气时间为主要依据。

2.2.1.2 术后中医症状改善情况

术后中医症状改善情况参照《以患者为中心的中药新药临床研发技术指导原则》^［7］中的症状分级量化标准进行评价。针对“腹痛”与“腹胀”两项主症，采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）进行定量评估，并规定其缓解标准为：VAS评分较治疗前下降≥70%；若治疗前VAS评分为0分，则以患者主诉该症状完全消失为缓解。2组患者均于治疗前后分别记录评分，并比较缓解率。由2名经过培训、不知晓分组情况的住院医师独立评估并记录，取其平均值。评估者之间的一致性Kappa系数为0.86，表明一致性良好。

2.2.2 次要结局指标

2.2.2.1 实验室指标

于术前及术后第3天清晨，分别采集2组的空腹外周静脉血，检测白细胞计数（white blood cell，WBC）、中性粒细胞百分比（neutrophil percentage，NEUT%）及C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）。

2.2.2.2 医疗成本及住院指标

分别计算2组患者的人均住院费用（元）及住院时间（d）。

2.2.3 安全性指标

统计2组患者术后并发症的发生情况。术后并发症包括切口感染、腹腔粘连、肠麻痹、肺部感染等。

2.3 统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料以（\overline{x}\pm s）表示，2组间比较采用独立样本t检验；组内术前与术后3 d的比较采用配对t检验。计数资料以“例（%）”表示，组间比较采用Pearson卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 基线资料的比较

2组患者性别、年龄、ASA分级、手术时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

3.2 术后肠功能恢复情况的比较

观察组患者的术后首次排气时间、首次排便时间、首次进食流质时间及术后下床活动时间均显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3.3 术后中医症状改善情况的比较

术后3 d，观察组的腹胀、腹痛缓解时间均显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3.4 实验室指标的比较

术前，2组的WBC、NEUT%、CRP水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后3 d，观察组的WBC、NEUT%、CRP水平均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3.5 医疗成本及住院时间的比较

观察组人均住院费用、住院时间均显著低（短）于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3.6 术后并发症发生率的比较

对2组患者的切口感染、肠梗阻、肠麻痹、肺部感染等并发症进行统计，发现观察组患者的术后总并发症发生率（3.21%）显著低于对照组（13.14%），差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者并发症以轻微切口感染为主，对照组以肠梗阻、切口感染多见。见表6。

4 讨论

急性阑尾炎是外科临床常见的急腹症之一，发病急、进展快，主要因阑尾管腔阻塞、细菌入侵引发局部炎症反应导致，典型临床表现为转移性右下腹痛、恶心呕吐、发热等，若治疗不及时，易引发腹腔脓肿、门静脉炎、肠瘘等严重并发症，甚至危及患者生命。目前，外科手术切除阑尾是治疗急性阑尾炎的首选方案。近年来，腹腔镜阑尾切除术因其创伤小、术中视野好、术后恢复快、并发症少等优势，已逐渐取代传统开腹手术，成为临床治疗急性阑尾炎的主流术式。但单纯外科手术治疗急性阑尾炎仍存在术后胃肠功能恢复缓慢、炎症反应控制不佳、粘连性肠梗阻发生率较高等问题，影响患者术后的康复进程。

​中医将急性阑尾炎归属于“肠痈”范畴，结合临床诊疗实践，其发病多与饮食不节、寒温失调、情志失和等因素相关，核心病机为湿热内蕴、气滞血瘀、腑气不通，治疗应以“通里攻下、清热解毒、活血化瘀”为核心原则。复方大承气汤作为中医治疗急腹症的经典方剂，由大黄、芒硝、枳实、厚朴、桃仁、赤芍等中药组成，方中大黄苦寒，可泻热通便、凉血解毒、活血化瘀，为君药；芒硝咸寒，能软坚润燥、泻热通便，辅助大黄增强通下之力，为臣药；厚朴、枳壳行气消胀、宽中除满，可缓解胃肠气滞所致的腹胀、腹痛，诸药配伍，共奏通腑泻热、行气活血、解毒消痈的功效，可覆盖急性阑尾炎的中医病机特点^［8］。

本研究结果显示，复方大承气汤联合腹腔镜阑尾切除术治疗急性阑尾炎，在促进术后胃肠功能恢复、减轻炎症反应及降低并发症发生率方面均优于单纯腹腔镜手术，印证了中西医结合治疗的协同优势，其作用机制可从中医理论与现代药理两个方面综合分析。本研究中，观察组的术后首次排气时间、首次排便时间均显著短于对照组。这也与刘思扬等^［9］的研究结果一致，其研究证实相比于常规治疗，大承气汤能缩短老年化脓性阑尾炎患者术后肠鸣音恢复时间、肛门排气时间及首次排便时间，减少住院天数。也有研究发现，腹腔镜阑尾切除术治疗急性阑尾炎患者，术后加用大承气汤治疗，能提高有效率，缩短术后卧床及住院时间^［10］。表明复方大承气汤联合腹腔镜阑尾切除术能显著促进急性阑尾炎患者的康复进程。

此外，现代药理研究表明，复方大承气汤的多成分可通过多靶点发挥抗炎、调节肠道动力作用。陈翔云^［11］研究发现，大承气汤术前服用有利于减轻急性阑尾炎湿热证患者术后炎症反应，且不会损伤患者免疫力。本研究结果显示，术后3 d观察组的WBC、NEUT%、CRP水平均显著低于对照组，表明复方大承气汤可通过抑制全身炎症反应，减轻术后应激状态。复方大承气汤组方中，厚朴被称为“川朴”“重皮”，归胃经、脾经、大肠经，味辛、苦，具有下气、燥湿之功，可减轻肠痈患者湿热邪毒壅滞，并能改善胃肠功能；另外还具有消积导滞的作用，能改善患者因术后疼痛和胃肠功能失调造成的便秘症状。此外，方中桃仁具有润肠通便的作用，能够改善患者的便秘情况；另外还具有抗菌、抗炎和镇痛的功效，可显著促进腹腔镜阑尾切除术后急性阑尾炎患者早期康复^［12-13］。研究显示，复方大承气汤可缩短不全肠梗阻患者的腹痛、腹胀、肠梗阻解除时间，优于传统禁食、清洁灌肠等治疗方法^［14］。这表明传统经方在消化系统功能恢复方面具有一定的独特疗效。

并发症预防方面，本研究结果显示，观察组的并发症总发生率（3.21%）显著低于对照组（13.14%）（χ²=9.875，P=0.002），其中肠梗阻发生率的差异尤为显著（0.64% vs. 3.65%，P=0.044），这主要得益于复方大承气汤的通腑泻热功效，促进了腹腔渗出液排出及肠道蠕动恢复，降低了粘连与感染的发生风险。

本研究存在一定局限性：作为一项单中心回顾性研究，可能存在选择偏倚；未对复方大承气汤的最佳剂量、最佳用药时间进行优化研究；此外，缺乏长期随访数据，无法明确其对术后远期腹腔粘连的影响；另外，分析2组患者住院费用时发现，观察组的人均住院费用为5 826.3元，对照组为7 218.5元，可能主要源于住院时间及并发症处理等相关费用差异，因作者所在单位为基层医院，研究未能分析药物成本、总费用构成等。未来可开展多中心、前瞻性随机对照研究，优化用药方案，并延长随访时间，进一步验证联合方案的长期疗效。

综上所述，复方大承气汤联合腹腔镜阑尾切除术治疗急性阑尾炎，可通过中医通腑行气与西医微创手术的协同作用，促进术后肠功能恢复，减轻炎症反应，降低并发症的发生率，缩短住院时间，且安全性良好，既契合基层医院“高效、经济”的诊疗需求，又丰富了急性阑尾炎的治疗手段，值得临床推广应用。同时，基层医院需加强中西医结合人才培养，规范复方大承气汤的辨证使用，确保治疗效果。

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