FFA引导的CNV分型与康柏西普治疗渗出性老年性黄斑变性患者临床效果的关系

Relationship between FFA-guided CNV classification and clinical efficacy of conbercept in the treatment of patients with exudative age-related macular degeneration

摘要

目的 根据眼底荧光血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）的脉络膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）分型，探究康柏西普治疗渗出性老年性黄斑变性（age-related macular degeneration，AMD）的疗效。 方法 选择2023年1月—2025年9月收治的80例（共88只患眼）渗出型AMD患者作为研究对象，根据治疗前的FFA检查结果，分为典型组（典型性CNV，38例43眼）与隐匿组（隐匿性CNV，42例45眼）。收集患者的基本资料（性别、年龄、既往史）、眼科指标［眼压（intraocular pressure，IOP）、最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）、黄斑中心凹视网膜厚度（central macular thickness，CMT）］。2组均给予玻璃体腔注射康柏西普治疗3个月，评估短期疗效，分析不同CNV分型渗出型AMD患者疗效的差异，并探究影响康柏西普短期疗效的因素。 结果 治疗前，2组的视网膜出血比例、黄斑水肿比例、CMT比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后，2组的IOP均显著升高（P<0.05），BCVA、CMT均显著降低（P<0.05）。治疗后，隐匿组的BCVA高于典型组（P<0.05），CMT、BCVA差值、CMT差值与治疗总有效率均低于典型组（P<0.05）；2组IOP及IOP差值比较差异无统计学意义（P>0.05）。根据治疗后3个月的疗效分为有效组（n=63，70只眼）与无效组（n=17，18只眼），2组治疗前的视网膜出血、治疗前的黄斑水肿、治疗前与治疗后3个月的BCVA差值与CNV分型比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；多因素Logistic回归分析结果显示，治疗前视网膜出血、治疗前黄斑水肿和CNV分型是影响渗出型AMD患者短期疗效的独立危险因素（P<0.05）；治疗前与治疗后3个月的BCVA差值是影响渗出型AMD患者短期疗效的保护因素（P<0.05）。 结论 典型性和隐匿性CNV渗出型AMD患者经康柏西普治疗均可获益，但典型性CNV患者的短期获益相对明显；术前视网膜出血、黄斑水肿、BCVA差值、CNV分型可能是影响康柏西普治疗渗出型AMD患者短期效果的因素。

Abstract

Objective To explore the efficacy of conbercept in the treatment of exudative age-related macular degeneration （AMD） based on the choroidal neovascularization （CNV） classification of fundus fluorescein angiography （FFA）. Methods From January 2023 to September 2025， 80 patients （88 affected eyes） with exudative AMD were enrolled. According to the results of pre-treatment FFA examination， they were divided into the typical group （typical CNV， 38 cases， 43 eyes） and the occult group （occult CNV， 42 cases， 45 eyes）. Baseline data （gender， age， and past medical history） and ophthalmic parameters ［intraocular pressure （IOP）， best corrected visual acuity （BCVA）， and central macular thickness （CMT）］ were collected. Both groups received intravitreal injection of conbercept for 3 months. Short-term efficacy was evaluated， and differences in efficacy between patients with different CNV types of exudative AMD were analyzed. Additionally， influencing factors affecting the short-term efficacy of conbercept were explored. Results Before treatment， the proportion of retinal hemorrhage， proportion of macular edema， and CMT showed statistically significant differences between the 2 groups （P<0.05）. After treatment， both groups demonstrated significantly increased IOP （P<0.05）， and significantly decreased BCVA and CMT （P<0.05）. The occult group exhibited a higher BCVA after treatment than the typical group （P<0.05）， but showed lower CMT， BCVA difference， CMT difference， and overall treatment effective rate （P<0.05）. No significant difference in IOP and IOP difference was found between the 2 groups （P>0.05）. Based on efficacy at 3 months after treatment， patients were categorized into an effective group （n=63， 70 eyes） and an ineffective group （n=17， 18 eyes）. Pre-treatment retinal hemorrhage， pre-treatment macular edema， BCVA difference between baseline and 3 months after treatment， and CNV classification showed statistically significant differences between the 2 groups （P<0.05）. Multivariate logistic regression analysis revealed that pre-treatment retinal hemorrhage， pre-treatment macular edema， and CNV classification were independent risk factors affecting short-term efficacy in patients with exudative AMD （P<0.05）， whereas the BCVA difference between baseline and 3 months after treatment served as a protective factor influencing short-term efficacy （P<0.05）. Conclusion Patients with both typical and occult CNV exudative AMD can benefit from conbercept treatment， but the short-term benefit is more pronounced in patients with typical CNV. Preoperative retinal hemorrhage， macular edema， BCVA difference， and CNV classification may be influencing factors affecting the short-term efficacy of conbercept in the treatment of exudative AMD.

关键词

眼底荧光血管造影 / 脉络膜新生血管 / 康柏西普 / 渗出性老年性黄斑变性

Key words

fundus fluorescein angiography / choroidal neovascularization / conbercept / exudative age-related macular degeneration

渗出性老年性黄斑变性（age-related macular degeneration，AMD）是老年人群常见的致盲性眼病之一，严重威胁患者的视力及生活质量^［1］。该病的主要病理特征是脉络膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）的形成，这些异常血管易导致黄斑区出血、渗出和瘢痕化，进而造成视力急剧下降甚至失明^［2］。眼底荧光血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）是临床上用于诊断和评估CNV的重要检查手段，根据FFA特征，可将CNV分为典型性和隐匿性两种类型^［3］。不同类型的CNV在病理生理机制、临床表现及预后等方面可能存在差异，这些差异可能影响治疗策略的选择和治疗效果。康柏西普作为一种血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）抑制剂，通过抑制VEGF的活性，能够有效减少CNV的渗漏和出血，从而改善患者的视力及眼部结构异常^［4］。近年来，玻璃体腔注射康柏西普已成为治疗渗出性AMD的常用方法，其具有一定的疗效。然而，在临床实践中发现，不同患者对康柏西普治疗的反应存在个体差异，推测可能与CNV的类型有关^［5］。目前，关于FFA引导的CNV分型与康柏西普治疗渗出性AMD疗效之间关系的研究尚不充分。因此，本研究探究根据FFA的CNV分型在康柏西普治疗渗出性AMD中的疗效，并深入分析其与疗效的关系，以期为临床个体化治疗提供参考。

1 一般资料

选取2023年1月—2025年9月收治的80例（共88只患眼）渗出型AMD患者作为研究对象。其中男38例，女42例，年龄为50~81岁。根据治疗前的FFA检查结果，由2名视网膜专科医生参考标准^［1］采用盲法进行CNV分型判读，分为典型性CNV（典型组）和隐匿性CNV（隐匿组），其中典型组38例（43只眼），隐匿组42例（45只眼）。本研究经医院医学伦理委员会审核、批准。

纳入标准：①确诊为渗出性AMD^［1］；②初次接受VEGF治疗；③年龄≥60岁；④对本研究的内容知情同意。

排除标准：①合并其他导致黄斑水肿疾病者；②存在影响视力评估的严重屈光间质混浊、青光眼或视神经病变者；③近3个月内接受过眼部手术或激光治疗者；④患有严重全身性疾病或凝血功能障碍者；⑤对荧光素钠或康柏西普药物成分过敏者。

2 方法

2.1 一般资料与眼科指标的采集

所有患者于基线评估时，均需收集人口学资料（性别、年龄、既往史）与眼科检查数据。具体眼科检查指标均采用标准方法进行测量：应用芬兰Icare Finland Oy公司生产的iCare IC200型回弹式眼压计TA031于上午8—10点测量眼压（intraocular pressure，IOP）；采用国际标准视力表测量最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA），并以logMAR计；使用BM-400K型眼科光学相干断层扫描仪（天津图湃医疗科技有限公司）测量黄斑中心凹视网膜厚度（central macular thickness，CMT）。

2.2 玻璃体腔注射康柏西普治疗

2组均采用固定玻璃体腔注射给药间隔时间方案对2组患者实施玻璃体腔注射康柏西普（规格为10 mg·mL^-1，0.2 mL·支^-1，成都康弘生物科技有限公司）治疗。具体操作：在表面麻醉下，严格按照无菌操作规范，经睫状体平坦部向玻璃体腔内单次注射0.05 mL（含药物0.5 mg），每月注射1次，连续治疗3个月。每次注射后均常规监测眼压并预防性使用抗生素眼药水。

2.3 疗效评估指标与分组标准

于治疗前、治疗后3个月检测所有患者的眼科指标（IOP、BCVA、CMT）。基于BCVA变化判定疗效^［1］。①视力提高：BCVA提高≥2行；②稳定：BCVA变化在上下1行以内；③视力下降：BCVA下降≥2行。有效率=（视力提高例数/总例数）×100%。根据治疗后3个月的治疗效果，将患者分为有效组（n=63，70只眼）与无效组（n=17，18只眼）。采用单因素和多因素Logistic回归分析分析影响渗出型AMD患者短期治疗疗效的独立影响因素。

2.4 统计学方法

使用SPSS 29.0软件对数据进行处理。年龄等计量资料均符合正态分布，用（\overline{x}±s）表示，比较行t检验或单因素重复测量方差分析。既往史等计数资料用“例（%）”表示，比较行χ²检验或Wilcoxon秩和检验。以眼为单位进行统计分析，使用多因素Logistic回归分析（强制进入法）探讨影响渗出型AMD患者短期临床疗效的独立影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 一般资料的比较

典型组与隐匿组的视网膜出血、黄斑水肿及治疗前CMT比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3.2 眼科检查数据的比较

治疗后3个月，2组的IOP均显著升高（P<0.05），BCVA、CMT均显著降低（P<0.05）；且隐匿组的BCVA高于典型组（P<0.05），CMT、BCVA差值、CMT差值均显著低于典型组（P<0.05）。2组治疗前后的IOP及IOP差值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3.3 短期临床疗效的比较

治疗后3个月，隐匿组的治疗总有效率低于典型组（P<0.05）。见表3。

3.4 影响渗出型AMD患者短期疗效的单因素分析

单因素分析结果显示，在有效组和无效组中，治疗前视网膜出血、治疗前黄斑水肿、治疗前与治疗后3个月的BCVA差值与CNV分型比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。性别、年龄、高血压史、糖尿病史、治疗前IOP、治疗前BCVA、治疗前CMT、治疗前与治疗后3个月的IOP差值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3.5 影响渗出型AMD患者短期疗效的多因素Logistic回归分析

纳入的自变量包括治疗前视网膜出血、治疗前黄斑水肿、治疗前与治疗后3个月BCVA差值、CNV分型，以及年龄、治疗前BCVA、治疗前CMT。多因素Logistic回归分析结果显示，治疗前视网膜出血、治疗前黄斑水肿和CNV分型是影响渗出型AMD患者短期疗效的独立危险因素（P<0.05），治疗前与治疗后3个月BCVA差值是影响渗出型AMD患者短期疗效的保护因素（P<0.05）。见表5。

4 讨论

AMD是导致老年人不可逆性中心视力丧失的重要原因，其中渗出型AMD以CNV形成、渗漏、出血及最终瘢痕化为核心病理特征，是造成严重视力损伤的主要原因^［6］。目前，玻璃体腔注射抗VEGF药物（如康柏西普）已成为一线标准治疗，能有效抑制新生血管形成、减少渗漏，从而稳定甚至提升患者视力^［1］。然而，该治疗方案需要长期频繁注射，且临床实践中患者反应存在显著个体差异，部分患者疗效不佳，故疗效的预测因素一直是研究的热点与难点^［7］。根据FFA的传统分型，渗出型AMD的CNV可分为典型性和隐匿性两类，前者在造影中表现为边界清晰、渗漏活跃的局灶性病灶，后者则呈现为边界模糊、弥散性生长的隐匿性特征，二者在形态学上的差异常被推测与其不同的疾病进程及对抗VEGF治疗的反应性有关^［8］。因此，明确不同CNV亚型与特定抗VEGF药物疗效的关系，可能对指导个体化治疗及设定合理预期有重要意义。

基于此，本研究旨在系统观察FFA引导下的CNV分型与康柏西普治疗渗出性AMD临床疗效的关系，研究结果显示，治疗前典型组与隐匿组的视网膜出血、黄斑水肿及治疗前CMT的比较差异均有统计学意义，表明两种类型具有不同的基线病理特征。典型性CNV通常对应着更活跃、更成熟的血管内皮细胞增殖，其新生血管网结构完整且管壁通透性高，导致大量血浆成分渗漏，这可能是其在治疗前表现出更显著黄斑水肿、更厚的CMT，并迅速损害中心视功能的重要原因之一^［9］。相比之下，隐匿性CNV生长模式更为弥散，常位于视网膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）下，血管结构不成熟且可伴有纤维基质，因此在FFA上表现为边界不清的缓慢渗漏，在疾病初期对中心凹的结构与功能侵袭可能较轻，这能部分解释其相对较低的治疗前CMT^［10］。

之后2组均接受康柏西普治疗，结果显示，隐匿组在治疗后3个月的BCVA高于典型组，CMT、治疗前与治疗后3个月的BCVA差值、CMT差值与治疗有效性均低于典型组，表明典型性CNV患者在短期疗效上更具优势。分析其机制，可能与隐匿性CNV的病理结构有关，其常位于RPE下，呈弥散性生长且伴有纤维基质^［11］。这种解剖位置与组织结构特性，可能从两方面影响抗血管内皮生长因子药物的疗效。其一，弥散的病灶和致密的纤维基质可能物理阻碍药物在病灶内的有效分布与靶点结合，导致局部药物浓度不足^［12］。其二，此类新生血管的生长与维持可能涉及更为复杂的分子机制，除传统药物靶向目标VEGF-A外，其他VEGF家族成员（如VEGF-C/D）、血管生成素-2等其他促血管生成与促纤维化信号通路可能发挥重要作用，使得单纯抑制VEGF-A的治疗方案无法完全阻断其活性^［13］。因此，治疗反应性较低可能是隐匿组在治疗后3个月治疗有效率低于典型组的原因。

本研究结果显示，根据疗效进一步分组后，在有效组和无效组中，治疗前视网膜出血、治疗前黄斑水肿、治疗前与治疗后3个月BCVA差值与CNV分型比较差异有统计学意义，治疗前视网膜出血、治疗前黄斑水肿与CNV分型为影响渗出型AMD患者短期疗效的独立危险因素，治疗前与治疗后3个月BCVA差值为独立保护因素。首先，治疗前存在视网膜出血，是新生血管壁活动性高、管壁脆弱易破的直接形态学证据，常预示更严重的血管破坏和炎症微环境^［14-15］。这种微环境不仅损伤感光细胞，也为后续不可逆的纤维化修复反应创造条件，提示其可能是导致治疗反应不佳的危险因素^［16］。其次，治疗前存在的活动性黄斑水肿，是脉络膜新生血管活动性渗漏最直接的解剖学后果，反映在VEGF等炎症因子驱动下的血管通透性异常增高与血-视网膜外屏障的严重破坏^［17-18］。这种屏障功能的破坏，导致富含蛋白质和炎症介质的血浆成分持续渗漏并积聚于视网膜神经上皮层内或层下，造成视网膜层间结构分离和光感受器细胞排列紊乱，其内含的炎性因子也会对视网膜神经元产生直接毒性，并诱发胶质细胞活化^［19-20］。这一病理过程若未尽快中断，将引发光感受器外节盘膜脱落、细胞凋亡以及Müller细胞胶质增生等一系列退行性改变，从而加速黄斑区不可逆的结构损害与功能丧失，这可能是导致治疗无效独立危险因素的病理生理基础之一^［21］。最后，隐匿性CNV以位于视网膜色素上皮下的弥散性生长模式、不成熟的血管结构及丰富的纤维基质包裹为特征，可能构成其特有的病理基础^［12］。这种结构特性物理性地阻碍抗VEGF药物的有效渗透与分布，更关键的是，其血管生成与维持通常依赖于血小板衍生生长因子等非VEGF信号通路，从而对以VEGF为单一靶点的康柏西普产生内在的耐药性^［22］。因此，当患者同时具备这3种特征时，可能预示着其对以VEGF为单一靶点的标准治疗反应不佳。与之相对，治疗前与治疗后3个月BCVA差值是渗出型AMD患者短期疗效的独立保护因素。分析其机制，BCVA的有效改善提示水肿消退后视网膜结构得到恢复，同时，因急性渗漏和炎症而受到抑制的光感受器功能也得以恢复，故治疗前后BCVA差值越大，或可提示渗出型AMD患者经康柏西普治疗的收益愈佳^［23］。

本研究存在以下局限性：首先，作为单中心回顾性设计，样本量有限，随访时间较短，长期疗效有待前瞻性研究验证；其次，本研究中典型组与隐匿组在视网膜出血、黄斑水肿及治疗前CMT等指标上存在差异，可能源于CNV分型本身的病理生理特征，尽管如此，由于本研究为回顾性观察性设计，仍不能完全排除残留混杂偏倚的可能性；此外，本研究中双眼数据关联性问题，未采用广义估计方程进行处理；最后，鉴于湿性年龄相关性黄斑变性是一种慢性进展性疾病，其长期疗效差异、视网膜萎缩发生率及疾病进展模式等关键问题，仍需通过扩大样本量、延长随访时间的前瞻性研究予以进一步明确。

综上所述，典型性和隐匿性CNV渗出型AMD患者经康柏西普治疗均可获益，但典型性CNV患者短期获益相对明显；术前视网膜出血、黄斑水肿、BCVA差值、CNV分型可能是影响康柏西普治疗渗出型AMD患者短期效果的因素，还需后续更多研究佐证。

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基金资助

桐庐县社会发展科技项目(2023SYD006)