瑞马唑仑联合右美托咪定对老年脊柱手术患者脑保护的作用

Effect of remimazolam combined with dexmedetomidine on brain protection in elderly patients undergoing spinal surgery

摘要

目的 探讨瑞马唑仑联合右美托咪定对老年脊柱手术患者的脑保护作用及安全性。 方法 选取2023年1月—2025年1月在四川省凉山州中西医结合医院接受脊柱手术的老年患者102例作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组51例。对照组给予瑞马唑仑单药麻醉，观察组给予瑞马唑仑联合右美托咪定麻醉。比较2组血清脑损伤标志物水平，血流动力学变化幅度，认知功能，麻醉相关指标及不良反应发生率。 结果 与对照组比较，观察组麻醉诱导后10 min（t₁）、手术开始30 min（t₂）、手术结束时（t₃）的平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）波动幅度均较低（P<0.05）。与对照组比较，观察组t₃、术后24 h（t₄）、术后72 h（t₅）的血清中枢神经特异性蛋白（central nervous specific protein，S100β）、神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）水平均较低（P<0.05），t₄、t₅的简易精神状态检查表（Mini-mental State Examination，MMSE）评分均升高（P<0.05），苏醒时间、拔管时间、定向力恢复时间均缩短（P<0.05）。观察组的术后不良反应发生率低于对照组（P<0.05）。 结论 瑞马唑仑联合右美托咪定用于老年脊柱手术麻醉，可减少脑损伤标志物的释放，减轻术后认知功能障碍，缩短麻醉恢复时间，减少不良反应的发生。

Abstract

Objective To investigate the brain protective effect and safety of remimazolam combined with dexmedetomidine in elderly patients undergoing spinal surgery. Methods A total of 102 elderly patients who underwent spinal surgery at Liangshan Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine between January 2023 and January 2025 were enrolled using the random number table method and divided into 2 groups （n=51 each）. The observation group received remimazolam plus dexmedetomidine anesthesia， while the control group received remimazolam alone. The 2 groups were compared in terms of serum brain injury markers， cognitive function， hemodynamic parameters， anesthesia-related indicators， and the incidence of adverse reactions. Results The fluctuation ranges of mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR） in the observation group were smaller than those in the control group at 10 minutes after anesthesia induction （t₁）， 30 minutes after operation （t₂）， and at the end of operation （t₃）， P<0.05. At t₃， 24 hours later （t₄）， and 72 hours later （t₅）， the serum levels of central nervous specific protein （S100β） and neuron-specific enolase （NSE） in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. The Mini-Mental State Examination （MMSE） scores at t₄ and t₅ after operation were higher in the observation group than in the control group （P<0.05）. The recovery time， extubation time， and orientation recovery time in the observation group were shorter than those in the control group （P<0.05）. The incidence of postoperative adverse reactions in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion Remimazolam combined with dexmedetomidine for anesthesia in elderly patients undergoing spinal surgery can reduce the release of brain injury markers， alleviate postoperative cognitive dysfunction， shorten the recovery time of anesthesia， and reduce adverse reactions.

关键词

脊柱手术 / 老年 / 瑞马唑仑 / 右美托咪定 / 脑保护 / 脑损伤

Key words

spinal surgery / elderly / remimazolam / dexmedetomidine / brain protection / brain injury

随着人口老龄化进程加剧，老年脊柱退行性疾病的发病率逐年升高，脊柱手术成为改善患者神经功能、提高生活质量的重要手段^［1］。但老年患者脑血管自动调节能力下降，血脑屏障通透性增加，且常合并高血压、糖尿病、脑血管疾病等基础疾病，麻醉与手术过程中可能诱发神经元损伤，这是导致术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）的重要风险因素^［2-3］。老年患者因生理储备下降、机体抵抗力较差，成为POCD的高发人群，其典型临床表现包括记忆力下降和注意力难以集中，严重延缓患者的术后康复进程、降低其生活质量^［4］。目前临床用于老年脊柱手术的麻醉药物种类较多，瑞马唑仑与右美托咪定是两类常用的镇静药物。前者以起效快、代谢快、对呼吸循环影响小为优势^［5］；后者则具有镇静、镇痛、抗焦虑及稳定血流动力学的多重作用^［6］。然而，单一使用麻醉药物在老年脊柱手术中常存在局限性，瑞马唑仑单药麻醉需较大剂量才能满足手术镇静的需求，且可能使术后苏醒延迟；右美托咪定单独使用镇静深度不足。基于此，本研究将瑞马唑仑与右美托咪定联合应用于老年脊柱手术麻醉，通过多时间点监测脑损伤标志物水平，结合认知功能、血流动力学、麻醉恢复指标及不良反应等多维度评估，探究联合用药的脑保护机制及安全性，为老年脊柱手术麻醉方案的个体化优化提供更全面的循证支持。

1 一般资料

选取2023年1月—2025年1月在四川省凉山州中西医结合医院行脊柱手术的102例老年患者作为研究对象。采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组51例。本研究经四川省凉山州中西医结合医院医学伦理委员会审核、批准。

纳入标准：①年龄≥65岁，择期行脊柱手术（腰椎融合术、胸椎减压术、颈椎内固定术等）；②美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅱ~Ⅲ级；③意识清醒，无精神疾病史；④无严重肝、肾功能不全，凝血功能障碍；⑤术前无认知功能障碍。

排除标准：①存在严重心、肺、脑等器官病变，肝、肾功能异常者；②对瑞马唑仑、右美托咪定或其他麻醉药物过敏者；③术中发生大出血或严重并发症需终止手术者；④存在听力或语言沟通障碍无法完成量表评估者。

2 方法

2.1 麻醉方法

2组患者术前常规禁饮、禁食，建立上肢静脉通路，行桡动脉穿刺置管连接多功能监护仪，持续监测平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、血氧饱和度等生命体征。

对照组采用瑞马唑仑单药麻醉。麻醉诱导：注射用甲苯磺酸瑞马唑仑（规格为25 mg·支^-1，宜昌人福药业有限责任公司），0.3 mg·kg^-1，静脉注射≥60 s；枸橼酸舒芬太尼（规格为按C₂₂H₃₀N₂O₂S计1 mL∶50 μg，国药集团工业有限公司廊坊分公司）0.5 μg·kg^-1、顺式阿曲库铵（规格为2.5 mL∶5 mg，Aspen Pharma Trading Ltd）0.2 mg·kg^-1，待肌松完善后气管插管或喉罩置入，连接呼吸机辅助呼吸。麻醉维持：注射用甲苯磺酸瑞马唑仑0.1~0.3 mg·kg^-1·h^-1持续静脉泵注，维持脑电双频指数值为40~60；根据手术刺激强度调整注射用甲苯磺酸瑞马唑仑的泵注速度，必要时追加舒芬太尼5~10 μg·次^-1。术中以患者术前基础MAP的80%或≥65 mmHg为安全下限，若MAP低于目标值且持续3 min以上，立即静脉泵注去甲肾上腺素（规格为4 mL∶8 mg，成都市海通药业有限公司）0.01~0.10 μg·kg^-1·min^-1，并根据血压变化情况调整泵注速度，将MAP稳定维持在目标范围内。

观察组采用瑞马唑仑联合右美托咪定麻醉。麻醉诱导：静脉泵注1 μg·kg^-1盐酸右美托咪定注射液（规格为0.2 mg·支^-1，国药集团工业有限公司廊坊分公司）10 min，随后缓慢静脉推注注射用甲苯磺酸瑞马唑仑0.1 mg·kg^-1，注射时间≥60 s；舒芬太尼0.5 μg·kg^-1、顺式阿曲库铵0.2 mg·kg^-1，气管插管或喉罩置入后连接呼吸机辅助呼吸。麻醉维持：盐酸右美托咪定0.5 μg·kg^-1·h^-1+注射用甲苯磺酸瑞马唑仑0.1 mg·kg^-1·h^-1持续静脉泵注，维持脑电双频指数值为40~60，根据手术刺激强度调整药物泵注速度，必要时追加舒芬太尼5~10 μg·次^-1。

2.2 观察指标

2.2.1 主要结局指标

2.2.1.1 血清脑损伤标志物

于术前（t₀）、手术结束时（t₃）、术后24 h（t₄）、术后72 h（t₅），分别取患者外周肘静脉血3 mL，以3 500 r·min^-1（离心半径5 cm）离心8 min，取血清，采用酶联免疫吸附试验检测中枢神经特异性蛋白（central nervous specific protein，S100β）、神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）水平。

2.2.1.2 认知功能

于t₀、t₄、t₅，采用简易精神状态检查表（Mini-mental State Examination，MMSE）^［7］评估2组的认知功能，量表总分为30分，得分越高表示认知功能越好。

2.2.2 次要结局指标

2.2.2.1 血流动力学

所有患者均行桡动脉穿刺置管，于t₀、麻醉诱导后10 min（t₁）、手术开始30 min（t₂）、t₃，采用多功能监护仪监测2组的MAP、HR，计算各时间点与术前基础值的波动幅度。

2.2.2.2 麻醉恢复指标

记录2组的苏醒时间、拔管时间、定向力恢复时间。

2.2.3 安全性指标

记录2组术后7 d内恶心呕吐、躁动、头痛、呼吸抑制、皮肤瘙痒等不良反应的发生情况。

2.3 统计学方法

采用SPSS 27.0软件对数据进行处理。符合正态分布的计量资料以（\overline{x}±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以“例（%）”表示，组间比较采用χ²检验。对重复测量数据（血流动力学、血清标志物、MMSE评分）采用重复测量方差分析（repeated measures ANOVA），若“时间-组别”交互作用有统计学意义，则进一步使用Bonferroni法进行事后两两比较，以控制多重比较带来的Ⅰ类错误膨胀。所有统计检验均为双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 一般资料的比较

2组一般资料比较差异无统计学意义（P> 0.05）。见表1。

3.2 不同时间点脑损伤标志物的比较

与对照组比较，观察组t₁—t₅时的血清S100β、NSE水平均降低（P<0.05）。见表2。

3.3 MMSE评分的比较

与对照组比较，观察组t₄、t₅的MMSE评分均升高（P<0.05）。见表3。

3.4 不同时间点血流动力学的比较

与对照组比较，观察组术中不同时间点的MAP、HR波动幅度均较小（P<0.05）。见表4。

3.5 麻醉恢复相关指标的比较

与对照组比较，观察组的苏醒时间、拔管时间、定向力恢复时间均较短（P<0.05）。见表5。

3.6 术后不良反应发生情况的比较

与对照组比较，观察组的不良反应发生率较低（P<0.05）。见表6。

4 讨论

老年人由于身体机能下降，常合并慢性疾病，故手术麻醉的风险较大。老年脊柱手术麻醉管理的核心为在保障手术顺利进行的同时，最大限度地减少对脑功能的损伤，降低POCD等并发症的发生风险。本研究中，观察组t₃—t₅时的血清S100β、NSE水平均低于对照组，表明联合用药可有效减轻老年脊柱手术患者的脑损伤。血清S100β蛋白在生理状态下是一种神经营养因子，是反映早期脑损伤的敏感标志物；NSE主要存在于神经元细胞质中，神经元损伤时大量释放至血液，其水平升高程度与神经元损伤情况呈正相关^［8］。右美托咪定在神经系统中的抗炎作用与抑制小胶质细胞的糖酵解及抑制小胶质细胞的吞噬作用有关^［9］。瑞马唑仑通过增强γ-氨基丁酸能神经传导，产生镇静、抗焦虑作用，其具有起效快、代谢快且代谢产物无活性的特点，可减少药物在体内的蓄积，降低药物对神经元的毒性作用^［10］。联合用药时，右美托咪定的镇静、镇痛作用可减少瑞马唑仑的用量，避免大剂量瑞马唑仑导致的脑灌注不足，同时两者协同抑制手术应激反应，减少应激激素释放，降低应激反应对脑功能的损伤，从而减少S100β、NSE的释放。

老年患者心血管调节能力衰退，麻醉诱导和手术刺激易引发血流动力学剧烈波动，而血流动力学不稳定不仅增加心肌缺血、脑梗死等并发症发生的风险，还会加重脑损伤^［11］。本研究中，观察组t₁—t₃的MAP、HR波动幅度小于对照组，与既往研究结果一致^［12］。右美托咪定可通过激活中枢蓝斑核α₂受体，抑制儿茶酚胺释放，减弱上行去甲肾上腺素能通路的活动，抑制交感神经兴奋，减小血流动力学波动幅度^［13］。同时，联合用药时瑞马唑仑剂量减少，其对心血管系统的抑制作用也相应减弱，进一步降低了血流动力学波动的风险。本研究中，与对照组比较，观察组t₄、t₅的MMSE评分均较高，表明联合用药可降低麻醉带来的认知障碍。瑞马唑仑对认知功能的影响相对较轻，其快速代谢特性使得中枢神经系统能够更快地恢复正常功能^［14］，且与右美托咪定联合用药抑制了S100β、NSE的释放，减少了神经元损伤，同时，稳定的血流动力学为脑组织提供了持续稳定的灌注，避免了脑灌注的剧烈变化，保障了脑组织的稳定供血供氧，减少了缺血缺氧性脑损伤，从而降低了POCD的发生风险。此外，联合用药减少了瑞马唑仑的用量，降低了药物对中枢神经系统的抑制作用，术后麻醉残留少，也有助于认知功能的快速恢复。

本研究中，观察组的麻醉恢复指标均优于对照组，与既往研究结果相似^［15］，表明联合用药可促进麻醉复苏。瑞马唑仑通过组织中的酯酶代谢，无蓄积效应；右美托咪定主要经肝脏代谢，半衰期较短。两者无明显代谢相互作用，术后药物被机体快速清除，麻醉残留少，因此患者苏醒更快、定向力恢复更早^［16］。此外，本研究中观察组术后恶心呕吐、躁动、头痛的发生率低于对照组，表明联合用药具有良好的安全性。Hirata N等^［17］研究发现，瑞马唑仑能作用于心肌细胞膜上的钾离子和钙离子通道，维持通道正常功能，使心肌细胞的静息电位保持稳定，防止细胞内钙离子超载引发心肌细胞损伤，降低不良反应的发生。但本研究也有一定局限性：样本量相对有限，且为单中心研究，可能影响结果的外推性；未深入探讨联合用药对脑代谢、脑血流的影响。未来可开展多中心、大样本研究，进一步验证联合用药的脑保护机制，为临床应用提供更全面的循证支持。

综上所述，瑞马唑仑联合右美托咪定用于老年脊柱手术麻醉，可稳定术中血流动力学，有效保护术后认知功能，促进麻醉复苏，具有明确的脑保护作用和良好的临床安全性。

参考文献

[1] Gupta N K， Prvulovic S T， Zoghi S，et al ．Complementary effects of postoperative delirium and frailty on 30-day outcomes in spine surgery［J］.Spine J，2025，25（5）：966-973．

[2] 徐孟婷，凌云志，张景俊，等.右美托咪定复合不同麻醉深度对老年全髋关节置换术患者术后谵妄的影响［J］．中华全科医学，2021，19（10）：1646-1649．

[3] Xu Mengting， Ling Yunzhi， Zhang Jingjun，et al. Effect of dexmedetomidine combined with different anaesthesia depth on postoperative delirium in elderly patients undergoing total hip replacement［J］.Chinese Journal of General Practice，2021，19（10）：1646-1649．

[4] 郭雪进，顾荣，吉林.瑞马唑仑复合瑞芬太尼对老年髋部骨折患者术后疼痛、炎症应激及免疫功能的影响［J］.分子诊断与治疗杂志，2024，16（12）：2324-2328．

[5] Guo Xuejin， Gu Rong， Ji Lin.Effects of remimazolam combined with remifentanil on postoperative pain，inflammatory stress and immune function in elderly patients with hip fracture［J］.Journal of Molecular Diagnosis and Therapy，2024，16（12）：2324-2328．

[6] Park S， Kim J， Ha Y，et al.Preoperative mild cognitive impairment as a risk factor of postoperative cognitive dysfunction in elderly patients undergoing spine surgery［J］. Front Aging Neurosci，2024，16：1292942．

[7] 郎捷，刘泽宇，李文奇.右美托咪定在老年胸腔镜手术中的镇静效果及对患者术后认知功能的影响［J］.西北药学杂志，2024，39（6）：223-227．

[8] Lang Jie， Liu Zeyu， Li Wenqi.Sedative effect of dexmedetomidine on elderly thoracoscopic surgery and its influences on postoperative cognitive function［J］. Northwest Pharmaceutical Journal，2024，39（6）：223-227．

[9] 刘智娜，马星星，王敏.瑞马唑仑对心脏瓣膜置换术患者全身麻醉诱导期血流动力学及术后认知功能的影响［J］.中国基层医药，2024，31（11）：1672-1677．

[10] Liu Zhina， Ma Xingxing， Wang Min.Effects of remimazolam on hemodynamics during the induction of general anesthesia and postoperative cognitive function in patients undergoing cardiac valve replacement surgery［J］.Chinese Journal of Primary Medicine and Pharmacy，2024，31（11）：1672-1677．

[11] 周小炫，谢敏，陶静，等.简易智能精神状态检查量表的研究和应用［J］.中国康复医学杂志，2016，31（6）：694-696，706．

[12] Zhou Xiaoxuan， Xie Min， Tao Jing，et al.Research and application of simple intelligent mental state examination scale［J］.Chinese Journal of Rehabilitation Medicine，2016，31（6）：694-696，706．

[13] Zhang B， Wu Q， Wu J.Association of serum Netrin-1，NSE，and S100β with brain injury severity and prognosis in patients with sepsis-associated encephalopathy［J］.Biomol Biomed，2025，25（12）：2755-2765．

[14] 丁允莹，嵇富海，彭科.右美托咪定的器官保护作用及其机制概述［J］.解放军医学杂志，2023，48（11）：1267-1275．

[15] Ding Yunying， Ji Fuhai， Peng Ke.Research progress on organ protective effects and mechanisms of dexmedetomidine［J］.Medical Journal of Chinese People’s Liberation Army，2023，48（11）：1267-1275．

[16] 方艳，尹世平，孙文杰.瑞马唑仑对脊柱手术中神经电生理监测的影响［J］.临床麻醉学杂志，2023，39（12）：1260-1264．

[17] Fang Yan， Yin Shiping， Sun Wenjie.Effect of remimazolam on intraoperative neurophysiological monitoring in spinal surgery［J］.Journal of Clinical Anesthesiology，2023，39（12）：1260-1264．

[18] Chen Y， Cai Y， Yu G，et al.Safety and effcacy of remimazolam tosilate for sedation during combined spinal-epidural anesthesia for orthopedic procedures：A randomized controlled trial［J］. BMC Anesthesiol，2024，24（1）：75．

[19] 付松，王如凤.瑞马唑仑联合右美托咪定对老年冠心病患者关节置换术围术期心肌保护效应［J］.中国老年学杂志，2025，45（17）：4182-4185．

[20] Fu Song， Wang Rufeng.Perioperative myocardial protective effect of rimazolam combined with dexmedetomidine on elderly patients with coronary heart disease undergoing joint replacement［J］.Chinese Journal of Gerontology，2025，45（17）：4182-4185．

[21] Abraham A S， Abraham M S， Abraham J L，et al ．Dexmedetomidine-a forgotten adjunct for myocardial protection［J］. Ann Card Anaesth，2024，27（2）：179-180．

[22] 赵娟，丰小雷.瑞马唑仑与丙泊酚复合在老年患者支气管镜检查中的应用效果［J］.中国老年学杂志，2025，45（20）：4972-4975．

[23] Zhao Juan， Feng Xiaolei.Application effect of remimazolam combined with propofol in bronchoscopy of elderly patients［J］. Chinese Journal of Gerontology，2025，45（20）：4972-4975．

[24] Li H， Liu K， Li H，et al.Effect of intravenous anesthesia with remimazolam besylate on hemodynamics and neuroprotection in patients undergoing surgery for craniocerebral injury［J］.Ann Ital Chir，2025，96（4）：543-549．

[25] 崔晶，周宝龙，齐新宇，等.瑞马唑仑与右美托咪定在全身麻醉下行俯卧位脊柱手术患者的临床研究［J］.中国临床药理学杂志，2025，41（14）：1963-1968．

[26] Cui Jing， Zhou Baolong， Qi Xinyu，et al.Clinical trial of remimazolam versus dexmedetomidine in patients undergoing prone position spinal surgery under general anesthesia［J］. The Chinese Journal of Clinical Pharmacology，2025，41（14）：1963-1968．

[27] Hirata N. Remimazolam for cardiovascular anesthesia［J］. J Anesth，2023，37（6）：825-827．

基金资助

四川省医学（青年创新）科研课题立项项目(S21109)