甲苯磺酸瑞马唑仑联合右美托咪定对无痛胃肠镜检查患者认知、膈肌功能及血流动力学的影响

Effects of remimazolam tosilate combined with dexmedetomidine on cognition, diaphragmatic function and hemodynamics in patients undergoing painless gastrointestinal endoscopy

摘要

目的 探讨甲苯磺酸瑞马唑仑联合右美托咪定在无痛胃肠镜检查中的应用价值。 方法 纳入延安市中医医院接受无痛胃肠镜检查的106例患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组53例。对照组予以丙泊酚联合右美托咪定麻醉，观察组予以甲苯磺酸瑞马唑仑联合右美托咪定麻醉。分别记录给药前，给药后1、5、15、25 min及苏醒时2组血流动力学指标；评估术前，苏醒后10 min、30 min、1 h、2 h、6 h患者的认知功能；比较2组的各项麻醉相关临床指标。 结果 给药后1、5 min，2组血氧饱和度（peripheral capillary oxygen saturation，SpO₂）、心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）较给药前均显著降低（P<0.05）；给药后15、25 min及苏醒时，2组的SpO₂、HR、MAP均逐步回升，与给药前比较差异均无统计学意义（P>0.05）；麻醉期间2组SpO₂、HR、MAP组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。苏醒后10、30 min，2组的简易精神状态检查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）评分较术前均显著降低，且观察组评分的降低幅度显著低于对照组（P<0.05）；苏醒后1、2、6 h，2组的MMSE、MoCA评分均逐步回升，与给药前比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组的苏醒时间显著短于对照组（P<0.05）。麻醉诱导后5 min、苏醒时，2组的膈肌运动幅度（diaphragm movement，DM）、膈肌厚度变化率（diaphragm thickening fraction，DTF）较麻醉诱导前均显著降低，且观察组的降低幅度显著低于对照组（P<0.05）。给药20、25、30 min及检查结束时，2组的改良警觉镇静评分（Modified Observer’s Assessment of Alertness/Sedation，MOAA/S）较给药前均显著降低（P<0.05）；给药30 min及检查结束时，对照组的MOAA/S评分降低幅度显著大于观察组（P<0.05）。对照组恶心呕吐、呼吸抑制、头晕、注射痛等不良反应发生率均显著高于观察组（P<0.05）。 结论 在无痛胃肠镜检查中采用甲苯磺酸瑞马唑仑联合右美托咪定麻醉方案，患者血流动力学平稳，对术后短期认知功能影响较小，镇静效果确切，可缩短患者苏醒时间、减轻膈肌运动抑制，且麻醉不良反应更少，临床应用安全性较好。

Abstract

Objective To investigate the efficacy of remimazolam tosilate combined with dexmedetomidine in painless gastrointestinal endoscopy. Methods A total of 106 patients undergoing painless gastrointestinal endoscopy in Yan’an Hospital of Traditional Chinese Medicine were enrolled and randomly divided into 2 groups （n=53）. The control group received an anesthesia regimen of propofol combined with dexmedetomidine， while the observation group received remimazolam tosilate combined with dexmedetomidine. Hemodynamic changes were monitored before administration and at 1， 5， 15， and 25 minutes after administration， and at awakening. Cognitive function was assessed before surgery and at 10 minutes， 30 minutes， 1 hour， 2 hours， and 6 hours after awakening. Anesthesia-related indicators were compared between the 2 groups. Results At 1 and 5 minutes after administration， peripheral capillary oxygen saturation （SpO₂）， heart rate （HR）， and mean arterial pressure （MAP） in both groups were significantly decreased compared with before administration （P<0.05）. At 15 and 25 minutes after administration and at the time of awakening， SpO₂， HR， and MAP in both groups gradually recovered， and no statistically significant difference was found compared with those before administration （P>0.05）. During anesthesia， no statistically significant difference in SpO₂， HR， or MAP was observed between the 2 groups （P>0.05）. At 10 and 30 minutes after awakening， the Mini-Mental State Examination （MMSE） and Montreal Cognitive Assessment （MoCA） scores in both groups were significantly lower than those before surgery， and the degree of decrease in the observation group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. At 1， 2， and 6 hours after awakening， MMSE and MoCA scores in both groups gradually recovered， and no statistically significant difference was observed compared with those before administration （P>0.05）. The awakening time in the observation group was significantly shorter than that in the control group （P<0.05）. At 5 minutes after anesthesia induction and at the time of awakening， diaphragm movement （DM） and diaphragm thickening fraction （DTF） in both groups were significantly decreased compared with those before anesthesia induction， and the degree of decrease in the observation group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. At 20， 25， and 30 minutes after administration and at the end of the examination， the modified observer’s assessment of alertness/sedation （MOAA/S） scores in both groups were significantly decreased compared with those before administration （P<0.05）. At 30 minutes after administration and at the end of the examination， the degree of decrease in MOAA/S scores in the control group was significantly greater than that in the observation group （P<0.05）. The incidences of adverse reactions such as nausea and vomiting， respiratory depression， dizziness， and injection pain in the control group were significantly higher than those in the observation group （P<0.05）. Conclusion Remimazolam tosilate combined with dexmedetomidine can stabilize hemodynamic parameters， improve postoperative cognitive function， provide satisfactory sedation， accelerate patient awakening， reduce the degree of diaphragmatic motion suppression， and decrease the incidence of adverse reactions.

关键词

无痛胃肠镜 / 甲苯磺酸瑞马唑仑 / 右美托咪定 / 血流动力学 / 认知功能 / 膈肌功能 / 麻醉不良反应

Key words

painless gastrointestinal endoscopy / remimazolam tosilate / dexmedetomidine / hemodynamics / cognitive function / diaphragmatic function / adverse anesthetic reactions

无痛胃肠镜检查是临床健康体检的重要项目，也是消化系统疾病诊断、筛查与临床诊治的关键手段。为保障检查顺利开展，实现患者全程无痛、无意识的诊疗状态，临床检查时需给患者静脉注射短效麻醉药物辅助检查^［1］。当前我国人口老龄化程度持续加深，无痛胃肠镜检查人群以老年患者为主，该群体机体生理功能呈退行性改变，麻醉耐受能力较差^［2］。因此，优化麻醉方案、提升麻醉效果、保障老年患者麻醉安全性，是目前临床麻醉领域亟需解决的问题。

丙泊酚为临床常用的短效镇静麻醉药，具备起效迅速、脂溶性良好的优势，但单独应用镇痛效果有限，大剂量使用易引发多种麻醉相关并发症，对麻醉耐受能力较差的患者需谨慎使用^［3］。甲苯磺酸瑞马唑仑为新型镇静剂，具有代谢迅速、代谢产物生物活性低的特点，且呼吸抑制、低血压等不良反应发生率较低，在无痛胃肠镜诊疗中具备良好的应用潜力^［4］，但单独使用时麻醉深度有限。右美托咪定作为高选择性α₂受体激动剂，兼具镇静、镇痛双重作用，无明显呼吸抑制风险，可有效调控患者的血压、心率水平，改善患者的术后认知功能，麻醉辅助效果良好^［5-6］。目前关于甲苯磺酸瑞马唑仑联合右美托咪定用于无痛胃肠镜检查的系统性研究仍较为匮乏。基于此，本研究探讨甲苯磺酸瑞马唑仑联合右美托咪定麻醉方案对无痛胃肠镜检查患者血流动力学、认知功能及麻醉质量的影响，为临床筛选安全、有效的胃肠镜麻醉方案提供参考。

1 一般资料

选取2022年4月至2023年9月在延安市中医医院接受无痛胃肠镜检查的106例老年患者作为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组53例。观察组：女性23例，男性30例；年龄为63~85岁，平均（67.08±5.27）岁；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ级36例，Ⅱ级17例；对照组：女性24例，男性29例；年龄为61~83岁，平均（67.44±5.19）岁；ASA分级Ⅰ级37例，Ⅱ级16例。2组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核、批准。

纳入标准：①年龄为61~85岁；②符合无痛胃肠镜检查临床适应证；③认知及沟通交流能力正常，可配合完成各项量表评估；④患者及家属知情同意并签署知情同意书。

排除标准：①无法配合完成认知功能评估者；②存在麻醉药物使用禁忌证者；③无法耐受内镜诊疗操作者；④对本研究所用的麻醉药物过敏者；⑤存在阿片类药物滥用史者；⑥合并神经肌肉系统器质性疾病者；⑦存在视听、沟通功能障碍者；⑧合并心、肝、肾等重要脏器功能失代偿者。

2 方法

2.1 麻醉方法

所有患者均未术前用药，术前完成肠道准备，严格禁食、禁水8 h，术前备好鼻导管吸氧装置、生命体征监护仪、气管插管器械、备用麻醉机和急救药品。患者入室后建立上肢静脉通路，持续监测血氧饱和度、心电图、无创动脉血压等生命体征，无痛胃肠镜检查均由延安市中医医院资深内镜医师实施。

对照组：经静脉泵注0.3 μg·kg^-1右美托咪定（规格为2 mL∶0.2 mg，江苏正大清江制药有限公司），15 min泵注完毕。泵注结束后，静脉推注0.1 μg·kg^-1舒芬太尼（规格为1 mL∶50 μg，江苏恩华药业股份有限公司）联合1.0 mg·kg^-1丙泊酚（规格为20 mL∶0.2 g，西安力邦制药有限公司），待患者睫毛反射消失、眼球凝视、意识丧失后，依次开展胃镜、肠镜检查，术中持续泵注丙泊酚2 mg·kg^-1·h^-1维持麻醉深度。如患者出现体动、明显吞咽动作等反应，追加丙泊酚0.2 mg·kg^-1。

观察组：静脉泵注0.3 μg·kg^-1右美托咪定，15 min泵注完毕。随后给予0.1 μg·kg^-1舒芬太尼联合0.15 mg·kg^-1甲苯磺酸瑞马唑仑（规格为25 mg，江苏恒瑞医药股份有限公司）静脉推注，推注时间约为1 min。待患者意识消失后开展胃镜、肠镜检查，如患者出现Ⅲ级体动反应，酌情追加甲苯磺酸瑞马唑仑，维持术中生命体征平稳。

术中持续监测2组患者的心率、呼吸、血压、意识状态，观察患者低氧血症、呕吐、烦躁等不良事件，发现异常及时予以对症干预，必要时暂停胃镜、肠镜检查。检查结束后，持续观察患者的状态，待患者清醒后观察30 min以上，确认生命体征平稳、无明显不适症状，方可由家属陪同离院。

2.2 观察指标

2.2.1 血流动力学

于给药前，给药后1、5、15、25 min及苏醒时，采用PM12B型多参数监护仪（长沙一诺为医疗科技有限公司）检测2组患者的血氧饱和度（peripheral capillary oxygen saturation，SpO₂）、心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）水平。

2.2.2 认知功能

于术前，苏醒后10 min、30 min、1 h、2 h、6 h，采用简易精神状态检查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）评估患者的认知状态。MMSE评分27~30分为认知正常，<27分为存在认知功能障碍；MoCA评分≥26分为认知正常，<26分为认知功能障碍；2个量表评分越高表示认知功能越好^［7］。统计并比较2组患者术后认知功能障碍发生率。

2.2.3 麻醉相关指标

统计并比较2组患者检查时间、苏醒时间（检查结束至患者能够准确回答年龄、姓名等基础问题的时间）、离室时间、最后一次追加药物至苏醒的间隔时间。

2.2.4 膈肌运动功能

于麻醉诱导前、诱导后5 min及苏醒时，采用Consona N7型超声仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司）检测2组患者的膈肌运动幅度（diaphragm movement，DM），并计算膈肌厚度变化率（diaphragm thickening fraction，DTF）。DTF=［吸气末膈肌厚度（thickness at end inspiration，TEI）－呼气末膈肌厚度（thickness at end expiration，TEE）］/TEI。

2.2.5 镇静效果

于给药前，给药20、25、30 min及检查结束时，采用改良警觉镇静评分（Modified Observer’s Assessment of Alertness/Sedation，MOAA/S）评估2组患者的镇静程度，评分标准：0分为疼痛刺激无反应；1分为对疼痛刺激存在反应；2分为躯体轻微晃动或推动刺激有反应；3分为反复大声呼名有反应；4分为正常呼名反应迟钝；5分为正常呼名反应灵敏、完全清醒^［8］。

2.2.6 不良反应

统计并比较2组患者术中发生恶心呕吐、呼吸抑制、头晕、注射痛等不良反应的情况。

2.3 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以（\overline{x}±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内不同时间点比较采用重复测量方差分析。计数资料以“例（%）”表示，组间比较采用χ²检验。P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 2组患者血流动力学的比较

给药后1、5 min，2组患者的SpO₂、HR、MAP水平较给药前均显著降低（P<0.05）；给药后15、25 min及苏醒时，2组的SpO₂、HR、MAP均逐步回升，较给药前比较差异均无统计学意义（P>0.05）；麻醉期间2组SpO₂、HR、MAP比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

3.2 2组患者认知功能的比较

苏醒后10、30 min，2组的MMSE、MoCA评分较术前均显著降低，且观察组的降低幅度均显著低于对照组（P<0.05）；苏醒后1、2、6 h，2组的MMSE、MoCA评分均逐步回升，基本恢复至术前水平，组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。观察组术后认知功能障碍发生率为5.66%（3/53），对照组为16.98%（9/53），组间比较差异无统计学意义（χ²=3.383，P=0.066）。

3.3 2组患者麻醉相关指标的比较

观察组苏醒时间显著低于对照组（P<0.05）；2组检查时间、离室时间、最后一次追加药物至苏醒的间隔时间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3.4 2组患者膈肌运动功能的比较

麻醉诱导前，2组DM、DTF水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）；麻醉诱导后5 min及苏醒时，2组的DM、DTF水平较麻醉诱导前均显著降低，且观察组的降低幅度均显著低于对照组（P<0.05）。见表4。

3.5 2组患者MOAA/S评分的比较

给药前，2组的MOAA/S评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；给药后20、25、30 min及检查结束时，2组的MOAA/S评分较给药前均显著降低（P<0.05）；给药30 min及检查结束时，观察组的MOAA/S评分降低幅度显著低于对照组（P<0.05）。见表5。

3.6 2组患者麻醉不良反应的比较

对照组恶心呕吐、呼吸抑制、头晕、注射痛不良反应发生率显著高于观察组（P<0.05）；2组体动反应、呛咳、低血压、低氧血症发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表6。

4 讨论

无痛胃肠镜技术现已广泛应用于临床诊疗，受检人群以老年患者为主，为提高患者诊疗舒适度、保障操作依从性，术中需应用镇静类药物。丙泊酚是临床常用的静脉麻醉药物，可快速诱导深度镇静状态，但该药物具有神经毒性反应，易引起机体呼吸抑制，部分患者术后会出现认知功能障碍^［9］。甲苯磺酸瑞马唑仑的分子式为C₂₁H₁₉BrN₄O₂，属于新型苯二氮䓬类麻醉镇静药物，可靶向结合γ-氨基丁酸A型受体复合物特异性结合位点，增加中枢神经系统抑制效应，降低神经元兴奋性，进而发挥镇静催眠的药理作用^［10］。该药物兼具丙泊酚起效迅速、作用时间短暂的双重优势，可有效维持血流动力学稳态，提升麻醉用药安全性，适用于临床全身麻醉诱导与术中维持^［11-12］，持续性镇静给药时，对患者血压、呼吸功能的影响程度较小。右美托咪定可抑制神经元代谢过程与交感神经兴奋度，提升血脑屏障通透效率，降低机体手术应激反应，兼具镇痛、镇静及催眠多重药理活性^［13］。现有临床研究证实，右美托咪定可减轻患者术中呛咳反射，降低气道敏感性，辅以低剂量甲苯磺酸瑞马唑仑可缓解患者诊疗恐惧感，整体用药安全性良好^［14］。本研究结果显示，给药后1、5 min，2组患者的SpO₂、HR、MAP水平较给药前均显著降低；给药后15、25 min及苏醒时，2组的SpO₂、HR、MAP水平均逐渐回升。表明甲苯磺酸瑞马唑仑体内药物蓄积量小，对血流动力学干扰小；右美托咪定可有效诱导患者意识消失，维持血流动力学平稳状态，保障胃肠镜检查顺利开展，二者联合应用可协同维持术中血流动力学稳定。

MMSE、MoCA量表为目前临床标准化神经心理学测评工具，2项量表均具有较高的特异度与灵敏度，属于便捷高效的临床认知功能筛查量表，其中MoCA量表对轻度认知功能障碍的筛查诊疗价值更突出^［15］。本研究结果显示，患者苏醒后10、30 min，2组的MMSE、MoCA评分较术前均显著降低，且观察组的降低幅度显著低于对照组；苏醒后1、2、6 h，2组的MMSE、MoCA评分均逐步回升，基本恢复到术前水平。既往研究证实，丙泊酚镇静干预可损伤患者的认知功能，主要累及意识运动功能与注意力^［16］。长时间持续输注丙泊酚可诱导认知功能障碍，介导大鼠海马组织细胞自噬激活，而甲苯磺酸瑞马唑仑对机体认知功能影响较小，可促进术后认知功能恢复，降低术后认知功能障碍发生风险^［17］。同时，右美托咪定可发挥神经保护作用，抑制大鼠海马组织炎症反应，下调机体术后炎症因子表达水平，改善患者术后认知功能^［18-19］。综上所述，甲苯磺酸瑞马唑仑联合右美托咪定可促进接受无痛胃肠镜检查的患者术后认知功能恢复。本研究结果显示，给药20、25、30 min及检查结束时，2组的MOAA/S评分较给药前均显著降低；给药30 min及检查结束时，观察组的MOAA/S评分降低幅度显著低于对照组，且观察组苏醒时间显著短于对照组。已有研究证实，相较于丙泊酚，甲苯磺酸瑞马唑仑麻醉苏醒速度更快、苏醒质量更优，且镇静效应更强，能有效减轻术中气道管理负荷，提升患者诊疗舒适度，加速术后麻醉苏醒进程^{［1，17，20］}。亦有研究表明，瑞马唑仑联合右美托咪定可维持术中镇静深度，缩短患者麻醉苏醒时间，临床应用安全性良好^［14］。

膈肌为人体核心呼吸肌群，亦是影响呼吸功能的关键组织，可提供机体60%~80%吸气动力，膈肌运动幅度、收缩舒张肌力与呼吸动力泵直接相关。单一丙泊酚给药可抑制膈肌收缩运动能力，联合呼吸抑制作用小的镇静药物，可有效减轻膈肌运动功能抑制效应^［21-22］。本研究结果显示，麻醉诱导后5 min、苏醒时，2组的DM、DTF较麻醉诱导前均显著降低，且观察组的降低幅度显著低于对照组。既往研究显示，电子胃肠镜进入前，警觉/镇静评分（Observer’s Assessment of Alertness/Sedation，OAA/S）达5分后5 min，丙泊酚麻醉患者右侧膈肌运动幅度、膈肌厚度变化率均显著下降，麻醉结束患者苏醒后上述指标逐步回升并趋近基础水平，表明丙泊酚镇静可在一定程度上降低膈肌运动能力^［21］。本研究结果显示，对照组恶心呕吐、呼吸抑制、头晕、注射痛不良反应发生率显著高于观察组。既往研究表明，注射痛为丙泊酚麻醉常见不良反应，发生率显著高于甲苯磺酸瑞马唑仑；同时丙泊酚易引发术中镇静过深，增加恶心呕吐、头晕及呼吸抑制的发生风险^{［20，23-24］}。甲苯磺酸瑞马唑仑对机体呼吸、循环抑制作用更轻，患者可快速恢复自主呼吸，术后麻醉相关不良反应发生率更低。联合右美托咪定能进一步减少机体应激反应，且镇静期间无呼吸抑制风险，能进一步优化麻醉用药安全性^［25-26］。

综上所述，甲苯磺酸瑞马唑仑联合右美托咪定为无痛胃肠镜检查的优质麻醉方案，可有效稳定患者术中血流动力学水平，减弱麻醉药物对患者认知功能的影响，维持术中良好镇静效果，缩短麻醉苏醒时间，减轻膈肌运动功能抑制，降低麻醉不良反应发生率。但本研究也存在一定局限性：研究样本纳入量有限，且研究对象均来源于单中心医疗机构，存在选择性偏倚；未开展术后远期随访追踪，无法统计患者离院后迟发性麻醉相关不良反应。后续将开展大样本、多中心、长期随访对照研究，进一步验证本研究的可靠性与准确性。

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基金资助

陕西省中医药管理局课题(SZY-NLTL-2022-020)