住院医师规范化培训结业后胜任力调查与进阶式教学体系建构问题研究

Survey on residents’ competency after completing standardized training and study on problems in the construction of progressive teaching system

摘要

目的 调查急诊科住院医师规范化培训结业后学员岗位胜任力状况，通过反馈意见有针对性地制定分层进阶式培训方案，建构全方位教学质量保障体系。 方法 选择大连医科大学2018级住院医师规范化培训结业学员73人为研究对象。其中，试验组（岗位胜任力教学模式）36人，对照组（传统授课教学模式）37人。在这些学员结业入职后6个月内，以调查问卷形式了解其岗位胜任力状况，通过统计学分析，总结教与学过程中存在的深层问题并提出改进方案。 结果 学员胜任力问卷调查评分中试验组临床基本能力（8.43±1.35）、职业精神与素养（7.83±1.21）、医患沟通能力（8.19±1.42）、掌握与运用知识能力（8.53±1.41）、团队协作能力（8.23±1.54）、基本公共卫生服务能力（7.78±1.25）、信息与管理能力（7.93±1.16）均高于对照组临床基本能力（7.32±1.22）、职业精神与素养（6.92±1.14）、医患沟通能力（7.21±1.26）、掌握与运用知识能力（7.12±1.35）、团队协作能力（7.18±1.19）、基本公共卫生服务能力（6.72±1.13）、信息与管理能力（6.85±1.12）（均P<0.05）。学员教学能力、相关专业职级及临床技能操作问卷评分中试验组相关专业知识（8.41±1.33）高于对照组相关专业知识（6.91±1.22），差异具有统计学意义（P<0.05）；试验组教学能力（6.12±1.27）、临床技能操作（7.21±1.36）与对照组教学能力（5.87±1.15）、临床技能操作（6.95±1.13）差异无统计学意义（均P>0.05）。 结论 采用以岗位胜任力模式教学能够有效提高学员的临床基本素养，同时这种教学模式更能得到学员的认可，但科研能力培训方面则相对不足，需在今后的临床教学中予以专门培训。

Abstract

Objective To investigate the competency of resident physicians after completing standardized training in the Emergency Department, and develop targeted hierarchical and progressive training plans based on the feedback to construct a comprehensive teaching quality assurance system. Methods 73 residents in the class of 2018 from Dalian Medical University, who had completed the standardized training, were selected as the research objects and divided into the experimental group (36 residents trained by post competency-based teaching mode) and the control group (37 residents trained by traditional teaching mode). Within 6 months after these residents were graduated and employed, a questionnaire survey was conducted to learn about their post competency. Through statistical analysis, problems were summarized in the teaching and learning process and corresponding countermeasures were proposed. Results In terms of the scores of questionnaire survey of residents’ post competency, the basic clinical skills (8.43±1.35), professional spirit and literacy (7.83±1.21), doctor-patient communication ability (8.19±1.42), mastery and application of knowledge (8.53±1.41), teamwork ability (8.23±1.54), basic public health service ability (7.78±1.25) and information and management abilility (7.93±1.16) of the experimental group were higher than those of the control group, which were (7.32±1.22), (6.92±1.14), (7.21±1.26), (7.12±1.35), (7.18±1.19), (6.72±1.13), and (6.85±1.12), respectively (all P<0.05). In the aspects of the scores of questionnaire survey of residents’ teaching ability, relevant professional rank as well as clinical skill operation, the experimental group obtained higher score in relevant professional knowledge (8.41±1.33) than the control group, which was (6.91±1.22), and the difference was statistically significant (P<0.05). There was no significant difference between the experimental group’s teaching ability (6.12±1.27) and clinical skill operation (7.21±1.36) and the control group’s teaching ability (5.87±1.15) and clinical skill (6.95±1.13) (all P>0.05). Conclusion The application of post competency-based teaching mode can effectively improve residents’ clinical ability, as well as enhance their recognition. However, it does not perform well in cultivating residents’ teaching and research ability, which should be specially trained in the future clinical teaching.

关键词

住院医师规范化培训 / 岗位胜任力 / 结业后 / 调查分析 / 进阶式教学

Key words

standardized training for residents / post competence / after completing standardized training / investigation and analysis / progressive teaching

急诊医学是现代医学的重要组成部分，作为一门独立的二级学科，急诊医学涉及范围广且凸显临床实践，是住院医师规范化培训（以下简称“住培”）的重要内容。急诊科是医院的窗口部门，是急危重症患者聚集的场所，以抢救患者生命为第一要务，是医院整体实力和水平的重要体现。急诊就诊患者病情急且复杂，存在各种突发和偶然事件，这就要求急诊医师必须具备良好的专业知识、熟练的临床技能、灵活的应变能力，以及熟练的专业团队^[1]。住培是医学生毕业后继续教育的重要组成部分，但是有些医学生在住培结业走向工作岗位时仍出现心里慌张、无从下手，书本上的医学知识在临床实践中不能灵活运用，临床技能操作生疏等一系列岗位胜任力不足的问题^[2-4]。因此，以岗位胜任力为导向的急诊教学成为住培教学体制改革与完善的必然要求，亟须引入多元化教学模式，有针对性地提升住培学员的岗位胜任力，这是住培学员快速进入专业角色，适应医院高强度工作的重要对策。此次研究通过对已结业学员岗位胜任力的实证调研和深度剖析，揭示了前期住培效果及其存在的深层问题，并提出有针对性的进阶式教学方案。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选择大连医科大学2018级住院医师规范化培训学员104人为研究对象，随机分为试验组（采用岗位胜任力教学模式）学员56人，对照组（采用传统授课教学模式）学员48人。所有学员均自愿参与此次研究。后期研究采取结业后跟进式问卷调查的方法，选择住培结业后6个月且已在医疗机构入职的73名学员作为调查对象，由其所在科室的上级医师对学员进行岗位胜任力评价。其中，试验组学员36人，对照组学员37人。所有被调查的学员对此次研究内容均已知情同意。其余31名学员6个月内未就业或已攻读博士学位未在临床工作，不参与此次数据统计分析。

1.2 教学设计与方法

1.2.1 试验组教学方法

试验组采用多元化的岗位胜任力教学模式，主要包含以下几种类型：

问题为导向的教学法（problem-based learning，PBL） 根据教学内容设置不同的案例和问题，学员根据案例和问题开展分组讨论，教师会对学员进行启发和引导，培养学员独立思考的能力，让学员成为学习活动的主体。

案例教学法（case-based learning，CBL） 教师准备典型病例，学员针对病例进行小组研讨并提出疑问，教师进行答疑，最后进行点评和总结。

以团队为基础的教学法（team-based learning，TBL） 教师在课前一周将案例和问题发放给学员，学员收集资料，做出诊疗方案，教师予以总结和点评，重点培养学员自主学习能力和团队协作精神。

“沙龙式”教学法 每周举办一次“医学沙龙”，由急诊科高年资医师主讲，内容以医学专业知识为主，包括基础理论、辅助检查结果判读、临床诊疗新技术、科研新进展、疑难危重病例、临床经验总结和医学科研方法及论文撰写等。

网络资源教学法 学员入科后组建微信群，建立教师与学员网络沟通和互动平台，讲师将急诊医学教学视频、试题库、典型案例等学习资料发至微信群，开展互动式教学和研讨活动。

高级模拟仿真技能教学法 在基础理论学习之后强化技能操作，通过典型案例，结合高级模拟操作演练，考核学员临床思维、动手操作和团队协作能力；通过标准化病人（SP）进行问诊、查体，考核学员的基本技能和医患沟通能力。

床旁教学法 教学查房是床旁教学的重要手段，通过对病人的问诊、查体，做出诊断及治疗。教师通过言传身教传授知识与技能，注重培养学员的临床思维、职业精神和人文素养。

通过建构多元化教学模式，针对不同的问题采取不同的教学方法，能够整体和系统地培育学员各方面能力和素养^[4]。

1.2.2 对照组教学方法

对照组采用传统授课教学模式。即按照教学大纲采用传统授课模式进行理论授课，发挥理论授课在提升学员能力上的主渠道作用，体现理论授课在教学中的重要地位；同时结合高级模拟仿真操作教学及床旁教学，做到理论和实践有机结合。

1.3 教学效果评价

学员所在科室的上级医师对学员进行岗位胜任力评价，评价方式以问卷调查形式进行。问卷内容主要是根据“中国临床医生岗位胜任力通用模型”简化修订而设计^[5]，共设置8项，包括临床基本能力、职业精神与素养、医患沟通能力、掌握与运用知识能力、团队协作能力、基本公共卫生服务能力、信息与管理能力和学术研究能力。经院内专家讨论新增相关专业知识、临床技能操作、教学能力3个项目。每项采用10级积分，满分10分，分数越高表示能力越强。问卷克朗巴赫系数为0.920，显示信度良好。同时对学员在住培阶段的教学满意度进行问卷调查，了解各自教学模式的实施效果。所有问卷调查均在学员急诊规范化培训结业后6个月进行。通过胜任力调查及教学满意度调查，进一步明晰岗位胜任力教学模式的优缺点。

1.4 统计分析方法

使用SPSS 27.0统计软件对数据进行分析，符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用n（%）表示，组间比较采用χ²检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 问卷回收结果

此次调研向学员及其上级医师各发放问卷73份，回收学员及其上级医师有效问卷均为73份，回收率为100%。

2.2 被调研学员基本信息

对73名入职学员进行问卷调查，其中试验组36名，对照组37名。试验组男性16人（44%），女性20人（56%），平均年龄（26.5±1.0）岁；对照组男性13人（35%），女性24人（65%），平均年龄（27.1±1.0）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3 临床工作与科研能力评分

上级医师对所有结业后学员进行岗位胜任力评分，除学术研究能力外，其余评分均超过了6分，其中评分较高的是临床基本能力（8.43±1.35）分、掌握与运用知识能力（8.53±1.41）分。试验组学员除学术研究能力以外其余各项评分均高于对照组学员，差异具有统计学意义（P<0.05），而学术研究能力试验组（5.73±1.27）分与对照组（5.42±1.24）分比较，其差异无统计学意义（P=0.565）。如表1所示。

2.4 教学能力评分

通过问卷调查发现，教学能力试验组（6.12±1.27）分与对照组（5.87±1.15）分差异无统计学意义（P=0.151）；相关专业知识评分，试验组（8.41±1.33）分高于对照组（6.91±1.22）分，且P<0.05；临床技能操作评分，试验组（7.21±1.36）分与对照组（6.95±1.13）分差异无统计学意义（P=0.165）。如表2所示。

2.5 学员对岗位胜任力教学模式满意度自我评价

学员入职后根据各自岗位胜任情况，回顾对住院医师规范化培训期间授课模式进行自我评价，试验组总体满意度为97.2%，教学模式接受度为94.4%，知识的掌握度为88.9%，课堂氛围为100%，学员对试验组采用以岗位胜任力为导向的教学模式的总体满意度、教学模式接受度、知识掌握度及课堂氛围的评价均优于对照组（均P<0.05）。如表3所示。

3 讨论

3.1 结业学员岗位胜任力情况

从学员科室上级医师问卷调查评分可见，实施岗位胜任力教学模式的试验组问卷调查评分高于对照组，此结果可以深刻反映试验组学员结业后对岗位胜任力充满信心。这与高质量的急诊科住院医师进阶式教学体系直接相关。进一步对比分析笔者还可以发现，在临床基本能力、医生职业精神与素养、医患沟通能力、掌握与运用知识、团队协作能力、基本公共卫生服务能力、信息与管理能力等方面，试验组问卷评分均高于对照组（P<0.05）。问卷结果显示，试验组与对照组的相关专业知识评分差距较大，考虑其深层原因与试验组学员在急诊科住培期间采取了岗位胜任力的教学法，包括PBL、CBL、TBL、“沙龙式”教学法、疑难危重病例讨论等有关，这些多元化教学方式使学员在学习过程中发挥了角色的转变，由被动接受知识变为主动发现问题并自主解决问题，有效地提高了学员学习的主动性，学员对临床知识掌握更加牢固。同时，此次调查发现，试验组与对照组的临床技能操作评分比较，其差异无统计学意义（P>0.05），考虑两组在临床技能培训过程中均采用了高级模拟仿真教学，通过临床仿真操作让临床工作中的难点以及常见的错误操作都直接呈现出来，教师当面指点，反复练习，加强操作记忆，强化技能操作。

为了更好地了解急诊科住培教学情况，研究人员还对学员进行了满意度评价，从评价结果可以看出, 每一位住培学员对急诊科的住培教学模式都是认可的，其中试验组的总体满意度、教学模式接受度、知识掌握度及课堂氛围的满意度均高于对照组，学员的评价结果与上级医师的评价结果是相符的，虽然问卷调查内容不同，但其核心内容是一致的。通过教学改革与实践探索，住培阶段采用以岗位胜任力为主导的教学模式，可以充分调动学员的主观能动性，轻松愉悦的课堂氛围，将知识生动形象地展现给每位学员，让学习知识不再枯燥乏味，让学员能够更为牢固地掌握医学基础及临床操作，进一步提高了学员对教学模式接受度。学员的满意度评价结果是对急诊科住培教学的肯定，也证明了实施岗位胜任力教学模式的优势，坚定了持续推进岗位胜任力教学模式的决心。

3.2 结业学员科研能力不足的深层原因

此次问卷调查发现，学员科研能力评分低于其他项目评分，而且试验组与对照组之间差异无统计学意义。可见，无论学员自身还是其上级医师都认为科研能力方面存在着严重的不足，这与急诊科规培期间科研培训目标不明确、缺乏科研考核机制、带教教师以及学员的科研意识薄弱等因素相关。为破解这一问题，应在今后急诊科住培进阶式教学体系中增加科研培训课程，鼓励学员阅读国内外学术文献，开展学术研讨和读书报告，积极参与科研项目等等。提高科研能力有助于临床能力的提升，促进个人成长的同时也有利于医学科学的进步和长远发展^[6]。针对此次问卷调查发现的不足和问题，予以及时改进，同时继续关注学员结业后的反馈情况，根据问题调整教学方案。

3.3 结业学员教学能力不足的深层原因

学员的教学能力也是此次问卷调查中分数较低的表现之一。学员结业后独立从事医疗工作，面对的是角色转变，从住培学员转换为住院医师，从受教变成了带教。虽然问卷调查显示教学能力分数偏低，但试验组的教学能力明显优于对照组，这是由于试验组住培期间的教学查房、“沙龙式”教学法等有关，拉近了学员与带教教师之间的距离，使得学员能够模仿带教教师的教学。但同时笔者也注意到，虽然提升了试验组整体的教学能力，但还没有达到预期的理想效果，这与学员在教学过程中自我感觉“收获满满”，实质上缺乏具体实践有着紧密的关系，这导致了入职后其教学能力没有得到进一步提升。在住培期间学员的主要任务是接受知识、提升个人的临床诊疗能力，但与此同时也导致了其在住培期间进行教学工作的机会偏少^[7]。为了有效提升学员的教学能力，可采用经验丰富的高年资带教教师，专门讲解如何教学，让学员了解带教教师的职责，形成教学理念并掌握教学方法^[8-10]。住培第三年在带教教师的指导下尝试带教本科生实习，组织并参与课堂小组讨论，病例汇报、点评等，进一步加强课堂讲解和组织能力，为今后独立教学打下坚实的基础。

4 结束语

综上所述，通过对急诊科住院医师规范化培训结业后岗位胜任力的实证调查和深入分析，多元化教学模式不仅提高了学员的临床技能操作，而且还提升了学员的思辨能力，学员入职后很好地具备了岗位胜任能力，并且加强了教学与组织能力^[11-12]。通过问卷调查，对目前教学模式中存在的问题加以改进，完善具体考核与评价指标，有效推动教学改革，在今后的教学工作中要注重临床、教学与科研的协调发展，为培育全方面、复合型医学人才而不懈努力。

参考文献

[1] 邵利江, 张薛晖. 急诊科住院医师规范化培训的经验与思考[J].中国毕业后医学教育, 2019, 3(2): 155-158.

[2] 邱兆磊, 赵小彦, 王振杰, 等. 整合医学教学模式在急诊医学住院医师规范化培训中的应用[J].蚌埠医学院学报, 2022, 47(7): 987-989.

[3] 朱留宝, 何榕, 宋春梅, 等. 住院医师岗位胜任力分层递进培训体系建设[J].中华医学教育杂志, 2022, 42(9): 848-852.

[4] 康健, 李青松, 李永宁, 等. 以能力培养为核心的多元化教学模式在急诊医学中的应用效果评价[J].高校医学教学研究(电子版), 2021, 11(5): 44-49.

[5] 孙宝志, 李建国, 王启明. 中国临床医生岗位胜任力模型构建与应用[M].北京: 人民卫生出版社, 2015.

[6] 苗壮, 康健, 李永宁, 等. 探讨以岗位胜任力为导向的临床教学在急诊科住院医师规范化培训中的应用[J].中国毕业后医学教育, 2018, 2(6): 455-457.

[7] 张宇, 刘晓民, 薄红. 内科临床教学中的多元化教学模式探索[J].继续医学教育, 2020, 34(6): 29-31.

[8] 卢丹, 史宏灿. 基于岗位胜任力的临床医学人才培养模式的构建与创新实践[J].中国医学教育技术, 2020, 34(2): 172-175.

[9] 王长远, 翟文亮, 王晶. 模拟案例库在急诊科规范化培训住院医师岗位胜任力培养中的应用[J].中华医学教育探索杂志, 2022, 21(6): 727-730.

[10] 郭峰,王煜. 基于急诊大数据的住院医师规范化培训课程纲要拟定探索[J].中国医学教育技术, 2019, 33(1): 47-51.

[11] 王颖, 王赞, 张亚男, 等. 以学生岗位胜任力为导向的神经病学多元化教学模式探讨[J].中国临床医生杂志, 2023, 51(2): 251-252.

[12] 张含之, 葛许华, 陆媛, 等. 基于岗位胜任力的全科医生临床诊疗思维能力继续教育培养探索及差异化分析[J].中国全科医学, 2023, 26(34): 4315-4321.

基金资助

辽宁省医学教育研究项目(2022-N004-12)