基于ERAS理念的混合式教学模式在外科学中的改革创新探索

A reform and innovative exploration of blended teaching mode in surgery based on ERAS concept

摘要

目的 为回应“健康中国”战略对医学教育提出的新要求、新挑战，解决当前外科教学中存在的重讲授轻启发、重教师轻学生、重理论轻实践、重技能轻人文的问题，切实推进外科医学教育创新改革，为其他医学学科教学改革创新提供参考。 方法 本研究基于加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，以培养具备临床岗位胜任力的应用型人才为核心，提升医学生“运用知识”和“实践创新”两种能力，推进专业知识吸收和医学实践操作相结合、医学素养与人文素质培养相结合、线上线下教学与床旁模拟教学三个相结合；采用LBL+PBL+CBL+TBL四维多元化教学方式，有机整合“外科+护理+麻醉+心理+人文思政”五大知识版块，通过“期末理论考核+OSCE（客观结构化临床考试）+数字化题库多阶段Quiz+临床沟通能力量表+学习成效评价量表+网络互评”进行六阶以能力为导向的综合评价改革，探索构建基于ERAS理念的外科教学改革模式。 结果 基于ERAS理念的混合式教学模式在外科学本科教学中的应用，凸显了以培养临床岗位胜任力应用型人才的核心，贴合临床实际，提升了医学生临床与多学科知识理解与整合的能力，巩固了学生对知识的掌握、运用和实践创新的能力。 结论 本研究构建的基于ERAS理念的混合式教学模式在外科学教学的应用，能够促进学生综合掌握临床知识、灵活运用知识解决实际问题，提升其自主学习能力、创新能力、团队合作能力、医学人文素养以及综合应用能力。

Abstract

Objective To respond to the new requirements and challenges posed by the “Healthy China” initiative for medical education, solve the problems of emphasizing lectures over inspiration, emphasizing teachers over students, emphasizing theory over practice, and emphasizing skills over humanities in current surgical teaching, effectively promote innovative reform of surgical medical education, and provide reference for teaching reform and innovation in other medical disciplines. Methods Based on the concept of enhanced recovery after surgery (ERAS), this study focuses on cultivating applied talents with clinical post competence, enhancing the abilities of medical students in “applying knowledge” and “practical innovation”, promoting the integration of professional knowledge absorption and medical practice operation, the combination of medical literacy and humanistic quality cultivation, and the combination of online and offline teaching and bedside simulation teaching. A four-dimensional diversified teaching method of LBL+PBL+CBL+TBL was adopted, the five knowledge blocks of “surgery+nursing+anesthesia+psychology+humanistic ideological and political education” was organically integrated, and the six stages of comprehensive evaluation reform oriented by abilities, which contains “final theoretical assessment+OSCE (objective structured clinical examination)+digital question bank multi-stage quiz+clinical communication ability scale+learning effectiveness evaluation scale+network mutual evaluation”, was applied to construct surgical teaching reform mode based on ERAS concept. Results The application of blended teaching mode based on ERAS concept in undergraduate teaching of surgery highlights the core of cultivating applied talents with clinical post competence, fits clinical practice, enhances the understanding and integration of clinical and multidisciplinary knowledge among medical students, and consolidates their ability to master, apply and innovate in practice. Conclusion The application of blended teaching mode based on ERAS concept in the teaching of surgery can achieve the teaching objectives including promoting students’ comprehensive mastery of clinical knowledge and flexible application of knowledge to solve practical problems, and enhancing self-learning ability, innovative ability, teamwork ability, medical humanities literacy, and comprehensive application ability.

Graphical abstract

关键词

加速康复外科 / 混合式教学 / 外科学 / 教学改革

Key words

enhanced recovery after surgery / blended teaching / surgery / teaching reform

医学教育指导人类不断战胜各类疾病，捍卫人类的身体健康与生命安全，在整个人类发展史上发挥着至关重要的作用，是全民健康的保障和全面小康的重要基础。2020年以来，疫情防控及其持续影响给全世界人民健康和经济社会发展造成巨大创伤，这对医学教育提出了新要求。加之在新一轮科技革命和产业变革背景下，人工智能、大数据、生命科学等领域的快速发展正在对医学教育产生重大影响和巨大变革。2020年9月，国务院办公厅印发《关于加快医学教育创新发展的指导意见》，将医学教育定位为事关国家、事关民族、事关未来的重要基石，提出要全力推动医学教育创新发展^[1]。因此，如何与时俱进地推进医学教育改革，满足“健康中国”战略背景下为人民健康卫生事业培养合格人才的需求，是医学教育的一个重大课题。

在当前实施“健康中国”战略、大力推进医学教育创新发展的背景下，外科教学改革也应积极回应“健康中国”战略对医学教育提出的新要求、新挑战。笔者及其所在课题组通过不断深化教学内容整合、优化课程体系、创新教学方法、改革评价体系，深度融合现代信息技术的应用等举措，大刀阔斧地推进教学改革。本研究以右江民族医学院为例，就更新外科学教学理念，探索构建基于加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的“一个核心，两种能力，三个结合，四种方式，五大版块”外科教学改革模式。

1 外科教学面临的形势及存在的主要问题

外科学是医学科学的重要组成部分，实践性强、更新变化快。外科学的发展变革有以下特点：一是生命科学及技术发展迅速，外科学的知识框架不断更新，外科治疗指南迭代频繁；二是复杂疾病的多学科会诊日趋频繁，学科交叉广泛，专业界限趋于模糊；三是人工智能、新材料等技术的飞速创新促使外科术式发生巨大的变化，外科禁忌不断被突破，微创已成为外科主流。在外科学的迅速发展和在新形势下国家对医学教育提出新要求、新期待的背景下，外科教学主要存在以下不足：一是重讲授、轻启发，缺乏沉浸参与。目前，外科教学仍以传统的教师讲授为主，方式陈旧单调，对学生学习主动性的激发不足，往往忽略引导学生将相关知识进行整合运用，学生沉浸式参与不足。二是重教师、轻学生，缺乏主动创新。教学中仍然是以教师讲授为主的教学模式，学生被动地参与学习，在知识的获取过程中缺乏创新性思考，难以将知识有机整合成素质能力。三是重理论、轻实践，缺乏有机整合。单纯重视理论知识的学习，忽略临床实践的教学过程，对临床思维的塑造不系统，学生缺乏主动思考和处理临床实际问题的能力。四是重技能、轻人文，缺乏有效联动。长期形成的生物医学教学模式使医务人员过度重视和依赖医疗设备和技术对疾病的诊断与治疗，弱化对人的关怀，医学生进入工作岗位后，往往忽视对患者及其家属的人文关怀，沟通联动效果不佳，未能和患者及家属形成应对疾病的统一阵线^[2]。

2 加速康复外科理念的内涵及意义

ERAS是一种围术期管理理念，主要通过采取一系列有循证医学依据的围术期优化措施，从而达到减少患者手术后生理及心理应激，降低术后并发症发生率，加速患者的康复、改善患者预后的目的^[3-5]。ERAS是由丹麦学者Henrik Kehlet于1997年率先倡导及实施的。2007年，ERAS由黎介寿院士引入国内并开展实践应用^[6]。ERAS目前已在多个学科领域中开展应用并收到良好效果，已被证明是一套系统化、程序化、有效的外科理念。美国克利夫兰医学中心所发布的2018年最具价值的十大医疗创新中，将ERAS定义为2018年医疗行业的游戏改变者，由此现代外科进入“ERAS+”时代^[7]。

3 国内外ERAS理念运用在外科教学方面的探索

ERAS理念强调术前宣教、预防性抗生素给予、麻醉方式、切口及术式优化、体温控制、术后镇痛、尽早进食与下地、营养支持、术后不良反应处置等方面的整合协调 ^[8-9]。目前为止，ERAS指南或专家共识已经在骨科、胸外科、乳腺外科、泌尿外科、妇产科等领域公开发布^[10-12]。同时，ERAS理念在外科教学中也有一些实践探索。例如，广州医科大学将ERAS 理念运用于胃肠外科教学，起到了丰富临床教学内容、促进理论联系实际、促进传统教学方法转变，有助于学生解决实际问题能力的提升等作用^[13]。空军军医大学对神经外科规范化培训学员实施基于ERAS理念的神经外科颅脑肿瘤临床教学，能够有效提升住培学员的知识理解和临床实践能力，提高其临床综合能力^[14]。首都医科大学将ERAS理念运用于泌尿外科研究生临床教学，提升了研究生临床思维、沟通能力和实践能力，促进其与临床实际工作的有效衔接，有利于泌尿外科专业人才的培养^[15]。同样，在胸外科住院医师规范化培训、肝胆胰外科临床教学中均有运用ERAS理念的教学改革尝试^[16-17]。

ERAS理念在外科教学中的应用与实践，涉及多学科知识要素的有机整合、多种教学模式的混合创新、学生主体地位的凸显、参与式教学的突出、理论与实践相结合、技术与人文教育并重等，从而能有效解决上述外科教学常见的问题，推动外科教学改革创新，提高外科教学工作的针对性和实效性^[16]，最终推动外科教学适应“健康中国”战略对医学教育所提出的要求。

4 基于ERAS理念的外科教学改革创新体系构建

4.1 总体构架

ERAS理念指引下的外科教学改革体系是围绕“培养健康中国战略下具备临床岗位胜任力的应用型人才”一个核心，提升医学生“运用知识”和“实践创新”两种能力，推进“医学专业知识吸收和医学实践操作相结合”“医学素养与人文素质培养相结合”“线上教学与线下教学、床旁和模拟教学相结合”三个结合，采用“LBL（以讲授为主的学习方法）+PBL（以问题为基础的教学法）+ CBL（案例教学法）+ TBL（小组学习方法）”四维多元化教学方式，围绕ERAS理念有机整合 “外科+护理+麻醉+心理+人文思政”五大版块，从而推动外科教学改革的持续、健康发展，以期回应“健康中国”战略对医学教育提出的新要求、新挑战。

4.2 有机整合“外科+护理+麻醉+心理+人文思政”五大版块

在ERAS理念指引下，依据临床教学课程标准，整合有关麻醉、护理、心理、人文思政等相关版块内容涉及外科学的整合教学方案（如图1所示）。课程内容设计按照 LBL+PBL+ CBL+ TBL混合式教学模式的要求，采取理论授课、技能操作、专家讲座、Seminar、社会实践等形式开展。首先，教学过程注重坚持医学专业知识和医学实践操作相结合、医学素养与人文素质培养相结合、线上教学与线下教学、床旁和模拟教学相结合的方式。教师将传授知识、激发创新能力、培养批判性思维、启发自主学习兴趣等方法有机融合于教学全过程。将临床疾病的诊断、治疗、涉及临床技能项目的知识点与临床实践和生活实例适当联系，增强学生学习的积极性和主动性，激发学生的学习动机。其次，注重课程思政，通过学科前沿、社会热点的渗透，使临床技能教育富有感染力和时代感，增强医学生的使命感，使其获得热爱医学、崇尚科学的情感和价值观，实现课程育人的目标。

4.3 构建基于ERAS理念的外科混合式教学线上线下教学平台

课题组依托“中国大学慕课网”“智慧树”等网络资源平台上有关外科、麻醉、护理、心理及人文思政等方面的教学内容，结合课题组前期录制的，并且还在不断完善扩充的，具有本校特点的外科学教学微课，在右江民族医学院教务网络平台上在线发布教学资源（视频、PPT等）、课程进度、习题、案例、操作视频、思考讨论主题等，提出课前预习和课后复习巩固的具体学习要求，同时开设线上问答与讨论、在线跟踪学生的登录次数和学习时长等功能。在“学习通”系统上发布专家讲座、Seminar（研讨会）、论坛信息、社会实践公告等，在系统上可以实现追踪学生对于相关任务的参与和完成情况。确保实时掌握学生学习动态，提高师生沟通和交流的及时性。

4.4 教学改革实施过程

4.4.1 教学改革实施

所有临床带教教师必须经过医院考核合格，科室进行统一培训和遴选之后，才能参与ERAS理念指引下外科教学改革相关工作。课题组根据教学大纲、课程内容、学习目标筛选适合应用混合式教学模式的章节。统一基于ERAS理念指引下的外科混合式教学模式的标准及要求。采用混合式教学模式的项目其教学方式如图2所示。

①课前 教师将课程内容的微课、知识重难点、操作视频、学科前沿、社会相关热点问题等相关学习资源通过“学习通”推送至学生端，学生进行课前预习，查阅和收集资料并提出疑问。教师通过“学习通”后台查看收集学生预习情况，及时调整备课内容。

②课中 遵循“以学生为中心”的教学理念，采用多元化方式进行教学，将PBL、CBL、TBL、LBL等教学方法融入日常教学活动。

线上教学 首先，教师通过网络直播（腾讯课堂、钉钉等）的方式，根据学生预习情况，针对理论知识授课内容进行重点讲解及临床操作示范，并以随机点名、弹幕、实时提问等形式进行课堂互动，使线上教学能呈现线下教学的现场感；然后，教师对学生预习中提出的问题进行线上答疑，共性问题鼓励学生在课堂上讨论；最后，教师作总结及点评。学生可以随时回看录制好的线上教学短视频，查漏补缺，与直播教学互补。

线下教学 按照LBL+PBL+ CBL+ TBL混合式教学模式相关教学流程，教师组织分组讨论；各小组汇报讨论结果；教师进行点评。操作训练时，教师指导学生开展操作练习，发现错误及时给予纠正；关于部分章节内容的教学，教师也可在线上发布临床案例，线下组织学生分组讨论，并给予总结点评；在开展ERAS场景模拟教学时，教师以具体外科手术案例为素材，以ERAS理念为指引，给不同组别的学生分配患者、患者家属、医师、麻醉师、康复师、护士等角色，通过模拟围手术期的术前访视、病情解析、手术方案沟通、麻醉、手术、术后护理、营养及康复指导、出院事宜和复查安排等各种场景，让学生将ERAS理念运用于模拟医疗场景，培养其切实解决实际问题的能力。

③课后 学生可通过临床技能教学中心的教学QQ、微信群所发布的上课信息，进行自主选课和预约训练，这满足了学生随时学习、随时训练的需求。上课时学生可通过扫描二维码进入课程，课后进行课程评价和反馈，实现按需自主学习。

Quiz测试题 教师通过“学习通”后台收集课堂教学统计数据，对学生的掌握程度进行分析，同时推送阶段测试小Quiz测试题，检测学生听课情况，巩固课堂教学效果。

临床技能实训 开放临床实训室，学生预约后可进入练习。实训室所配置的电脑安装了临床技能实训的微课、操作视频和相关课件等，为学生提供优质的自主学习、训练环境，提高学生自我学习能力。

专家讲座 在进行相关章节学习时，学校每两周邀请临床医学专家、抗疫英雄等进行专题讲座和宣讲，可与学生就相关领域的研究热点和学科前沿进行面对面交流，并结合社会热点问题与学生交流和答疑，以此提高学生学习兴趣，培养其人文素养和使命感，厚植学生家国情怀和职业认同感。

小型研讨会（Seminar） 根据章节内容，教师围绕经典外科手术案例设置2~3个Seminar，让学生分小组开展课外研讨。学生根据EARS理念围绕手术案例充分发表见解，最后形成小组综合意见，并在课堂上分小组进行汇报，教师作综合点评。由此，锻炼学生整合知识、独立思考、团队合作、沟通交流、表达观点等的综合能力。

社会实践 学校定期组织学生参加社区、医院的志愿服务活动，参加“三下乡”社会实践活动，在为基层群众服务、田野调查等社会实践中自主整合所学的医学知识、了解基层医疗卫生需求，从而培养其医学人文素养、培育医学生的责任感、使命感，激发其为祖国医疗卫生事业奋斗的原生学习动力。

5 教学改革效果满意度调查

为了解ERAS理念指导下外科学混合教学模式改革的教学效果、学生体验等，对结课班级的学生展开了问卷调查，共发放问卷220份，收回208份。调查结果显示，学生对实施ERAS理念教学各项指标的认同感（非常同意+比较同意）均超过85%，对实施ERAS理念教学改革的总体满意度超过95%。由此反映，笔者所开展的ERAS理念下外科混合式教学模式在学生当中得到普遍认可和欢迎（如表1所示）。

6 结束语

通过近两年的外科学教学的改革探索，右江民族医学院构建了一整套科学有效的基于ERAS理念的外科学教学新模式，重新编写了课程教学基本要求、教学大纲、课程实施指南；制作了一系列外科学教学视频，整合了相关网络资源，制定了学生成绩形成性评价方案等。学生课堂参与度高，学习兴趣浓厚，其自主学习、探究学习、合作学习等能力得到显著提升，同时学生的临床思维能力、表达能力、沟通能力、团队合作能力、创新能力、人文精神培养等方面也进一步增强，初步实现提升学生综合掌握临床知识、灵活运用知识解决实际问题，提升自主学习能力、创新能力、团队合作能力、医学人文素养以及综合应用能力的教学目标。

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基金资助

国家自然科学基金（地区基金项目）(82060441)

广西高等教育本科教育改革工程项目重点项目(2021JGZ147)