分层渐进教学模式在儿科住院医师心电图培训中的应用实践

Application and practice of hierarchical progressive teaching mode in ECG training for pediatric residents

摘要

目的 探讨分层渐进的教学模式在儿科住院医师心电图培训中的应用效果。 方法 选取2019年8月— 2023年8月在上海交通大学医学院附属新华医院儿科住院医师规范化培训基地心血管专业轮转的45名住院医师作为研究对象。教学团队于2021年12月起在轮转的住院医师中开展心电图分层教学法。在此之前轮转医师为对照组，共27名，一次性连续轮转心血管科室，采用传统教学方法；在此之后轮转医师为试验组，共18名，分别在低年级（第一阶段）、高年级（第二阶段）分层轮转心血管科室，采用分层渐进教学方法。教学结束后，比较两组医师的考核成绩和教学满意度。 结果 试验组医师在接受第二阶段培训后，其心电图考核总分和理论成绩与对照组医师相比差异无统计学意义（P>0.05），但病例判读分析得分高于对照组［（57.17±4.64）分 vs.（53.37±6.74）分，P=0.039］。试验组在心腔结构异常的心电图判读正确率较对照组显著提高（81.25% vs. 44.00%，P=0.018）。试验组医师认为分层渐进的心电图教学方法在提升医师解决临床实际问题能力方面效果较好，教学满意度达标率较对照组高（88.90% vs. 51.90%，χ²=6.668，P=0.007）。 结论 分层渐进教学可以提高儿科住院医师的心电图判读技能，是一种更优化且受欢迎的培训模式。

Abstract

Objective To explore the application effect of hierarchical progressive teaching mode in ECG training for pediatric residents. Methods Totally 45 residents who were in the rotation of the Cardiovascular specialty of residents’ standardized training base in the Pediatric Department at Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine from August 2019 to August 2023 were selected as the research subjects. The teaching team implemented hierarchical ECG teaching method from December 2021 among residents in rotation. A total of 27 residents who rotated previously were divided into the control group and participated in the consecutive rotation in the Cardiovascular Department using traditional teaching method, while 18 residents who rotated afterwards were divided into the experimental group and participated in the hierarchical rotation in the Cardiovascular Department during the junior grade (the first stage) and the senior grade (the second stage) using hierarchical progressive teaching mode. After teaching, the examination scores and teaching satisfaction of the two groups were compared. Results After the residents in the experimental group received the training in the second stage, there was no statistical difference between the two groups of residents in terms of the total scores of ECG examination and theoretical scores (P>0.05), but the experimental group scored higher in case interpretation analysis (57.17±4.64 vs. 53.37±6.74, P=0.039) and demonstrated a significantly higher correct interpretation rate of ECG showing cardiac structural abnormalities (81.25% vs. 44.00%, P=0.018) than the control group. Furthermore, residents in the experimental group considered that hierarchical progressive teaching method of ECG expressed good effect in promoting residents’ ability to solve clinical practical problems, and their rate of reaching the teaching satisfaction was higher than that of the control group (88.90% vs. 51.90%, χ²=6.668, P=0.007). Conclusion Hierarchical progressive teaching can improve the ECG interpretation skills of pediatric residents and is a more optimized and popular training mode.

关键词

分层渐进 / 儿科住院医师规范化培训 / 心电图 / 教学

Key words

hierarchical progression / standardized training of pediatric residents / ECG / teaching

心电图（electrocardiogram，ECG）诊断是住院医师规范化培训中临床技能培训的内容之一，也是合格临床医师必须掌握的技能。虽然儿童心电图与成人心电图描记方法差异并不明显，但年龄特点却十分显著。儿童心电图的心率、各个波形时间段、各导联电压振幅的正常值均与成人心电图诊断标准有很大不同^[1-2]。一些医学院校的临床医学专业并没有为儿童心电图判读设置相关课程，而且心电图教学具有理论知识晦涩抽象、知识点繁复琐碎等特点^[3]。这些原因使得儿科心电图教学存在“断档”现象，导致儿科住院医师规范化培训基地医师（以下简称“儿科住培医师”）进入临床实践阶段时，普遍存在心电图理论与实践脱节、心电图实践运用能力差、学习积极性欠缺等问题。传统的教学模式不论培训学员的教育背景和临床基础，统一安排2~4个月的儿科心血管专业轮转计划，在此期间对儿科心电图进行理论与临床实践教学，培训均一化，很难达到理想的培训效果。此外，多项关于儿科住培医师临床技能结业考核结果也表明，住培医师在心电图判读环节成绩欠佳^[4-5]。如何让住院医师在有限的轮转时间更好地掌握儿童心电图实践操作，增强儿童心电图临床诊断分析能力是亟待解决的问题。《住院医师规范化培训内容与标准（2022年版）——儿科培养细则》（简称《儿科住培细则》）明确提出儿科各专业分层分阶段培训目标^[6]。为此，上海交通大学医学院附属新华医院儿科住培基地自2021年起采用分层渐进的培养模式对住院医师进行培训。分层渐进的培养模式针对不同教育背景、不同年级或阶段的学员进行差异化培养，为不同层次的住院医师制定个性化的培养方案和相应的教学目标^[7-8]。选择儿科住培医师作为研究对象，探索分层渐进的教学模式在儿科住院医师心电图培训中的应用与实践，切实提升儿科住培医师心电图临床实践及诊断应用水平。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

该研究纳入45名自2019年8月— 2023年8月在上海交通大学医学院附属新华医院小儿心脏中心轮转的住培医师作为研究对象。教学团队于2021年12月起在轮转的住培医师中开展心电图分层教学法。在此之前轮转的医师为对照组，共27名，采用传统教学方法；在此之后轮转的医师为试验组，共18名，采用分层渐进教学方法。

1.2 教学方法

新华医院儿科住院医师规范化培训基地将心电图判读作为住院医师每月出科必考内容之一，本研究将两组学生入基地后前3次（轮转小儿心脏中心之前）心电图判读成绩作为基线考试成绩。

1.2.1 试验组

参照《儿科住培细则》分层培养要求，结合本院小儿心血管科室教学团队经验，试验组住培医师在科室轮转分为两个阶段进行，即低年级（住培第一年）为第一阶段，高年级（住培第二、三年）为第二阶段，学员先后于低年级、高年级分层轮转。带教教师按照不同阶段分别制定具体培训目标和内容，安排教学活动，分层渐进、螺旋上升式增加培训难度。

第一阶段 培训重点是儿科心电图操作规范、不同年龄段儿科心电图特点、简单心律失常。带教教师围绕培训目标开展教学活动。入科时先进行ECG理论学习，教师系统性讲解儿科ECG实践操作要点及相关的理论知识，理论课程涵盖心脏解剖结构与心电生理基础、体表心电图阅读步骤、儿科心电图年龄特点、儿科常见快速型和缓慢型心律失常等。住培医师能掌握儿科ECG理论知识，规范操作儿科心电图，并能判读简单的儿科心电图，如心房和心室肥大、幼年型T波的识别、窦性心律失常、房性和室性期前收缩、左右束支传导阻滞等。

第二阶段 培训重点是临床胜任能力。学员在轮转时要求增加复杂类型的儿科心电图、急危重症心电图及先天性心脏病心电图特征判读，将结果指导临床决策，不停留在只会“阅读报告”，要求学会阅图分析具体病情；另外，在教师指导下进行疑难重症病例的诊断及鉴别诊断，从而提高临床思维能力，培养综合能力和岗位胜任力。带教教师让高年级住院医师主导，讲述复杂ECG病例的特点、诊治思路，住院医师需要进行相关书籍、指南、文献的查阅，制作PPT，提出自己的诊断、鉴别诊断思路等。住院医师心电图判读技能进一步提高，如快速识别高钾血症、阵发性室上速、高度或三度房室传导阻滞、室速等危重急症心律失常的心电图特征并做出紧急临床处置决策；熟悉右位心、房间隔缺损、室间隔缺损、肺动脉高压等结构性心脏病心电图特征，理解心电图在疾病进展中的辅助诊断价值。此外，高年级住院医师自主学习，定期在微信群内分享国内外最新的诊疗指南和进展等。

1.2.2 对照组

对照组一次性连续轮转心血管科室，采用传统常规培训方案，但对不同年级学员的教学目标、要求等均无特意分层设定。轮转期间学员由高年资、临床经验丰富的带教教师进行专业常规儿科心电图操作规范、理论教学、典型心电图案例判读带教。例如：理论课程涵盖心脏解剖结构与心电生理基础、体表心电图阅读步骤、儿科心电图年龄特点、心律失常等；典型心电图案例包括识别儿科各种类型心律失常、急危重症心电图及先天性心脏病心电图特征判读等。学有余力的学员可进一步自主学习国内外最新的儿童心电图相关诊疗指南和进展。

1.3 效果评价

1.3.1 出科考核

出科考试分为心电图理论部分和病例判读分析部分，共计100分。其中，心电图理论部分为25分，病例判读分析部分为75分。考核流程为医师从20份典型儿科心电图中随机抽取5份，20 min内给出阅图报告。试验组采用分层渐进考核方式，主要体现在不同培训阶段出科考试的考核内容不同。第一阶段培训出科考核主要内容包括心电图操作、心电图理论知识，病例分析部分为简单的儿科心电图案例分析判读。第二阶段培训出科考核病例分析部分在此基础上，增加考核复杂、危急重症心电图分析判读。由于对照组为一次性连续轮转，出科考核内容难度等同于分层渐进教学模式下的第二阶段培训。

1.3.2 教学满意度问卷调查

采用问卷调查的形式了解各组医师对相应教学方法在学习兴趣提高、心电图判读能力提高、解决临床实际问题的能力提升、自主学习能力提高以及心电图教学整体满意度。按照“不满意”“一般”“满意”“非常满意”四个等级，其中“满意”和“非常满意”在此次研究中定义为满意度达标，计算各组医师在各项的满意度达标人数及达标率，并采用χ²检验进行满意度达标率比较。

1.4 统计分析方法

应用SPSS 26.0软件对数据进行统计学分析。计量资料采用(\overline{x}±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以n(%)表示，组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象一般资料

依照轮转计划，试验组的18人按低年级、高年级分层，并在心血管科室轮转。首次入科时的平均年龄为（26.56±1.85）岁。其中，男性4人（22.22%），女性14人（77.78%）；本科学历者5人（27.78%），硕士及以上学历者13人（72.18%）；心血管科室轮转总时长为（3.28±0.46）个月；心电图基线成绩为（59.91±13.64）分。对照组27人一次性连续在心血管科室轮转，无分层培养方案。入科时的平均年龄为（26.70±2.49）岁。其中，男性7人（25.92%），女性20人（74.08%）；本科学历者15人（55.56%），硕士及以上学历者12人（44.44%）；心血管科室轮转总时长为（2.74±1.10）个月；心电图基线成绩为（54.72±13.69）分。两组医师的年龄、性别比、学历、科室轮转总时长、心电图基线成绩差异无统计学意义（P>0.05）。如表1所示。

2.2 两组住培医师出科考试成绩比较

试验组经过第二阶段培训后与对照组在心电图考核总分、理论成绩上差异无统计学意义（P>0.05），但病例判读分析得分（57.17±4.64）分高于对照组得分（53.37±6.74）分（t=2.068，P=0.039，如表2所示）。进一步分析病例判读成绩可知，试验组在心腔结构异常（如心房、心室肥大、右位心等）心电图判读正确率方面较高于对照组（试验组81.25% vs.对照组44.00%，χ²=5.577，P=0.018）；在ST段及T波形态异常、期前收缩及快速性心律失常、心脏传导阻滞及缓慢性心律失常的心电图判读上试验组正确率也有提高，但是差异无统计学意义；在窦性心律失常及正常心电图判读方面，两组之间差异无统计学意义；试验组总判读正确率为81.11%，高于对照组的65.93%（χ²=6.177，P=0.013，如表3所示）。

2.3 两组住培医师教学效果满意度比较

试验组的学员对心电图教学在提升解决临床实际问题的能力方面的满意度达标率显著高于对照组（试验组88.90% vs.对照组51.90%，χ²=6.668，P=0.007）；在学习兴趣提高、心电图判读能力提高、自主学习能力提高等方面评价也优于对照组，但差异无统计学意义；在心电图教学整体满意度方面，两组差异无统计学意义。结果如表4所示。

3 讨论

中国住院医师规范化培训已经开展多年，培训的目的是全面提高医师的临床实践能力，而心电图的诊断和临床应用是培训的重要内容^[6,9]。有研究对儿科住院医师规范化培训临床技能结业考核结果分析，辅助检查判读的通过率和成绩都偏低，认为应该加强对心电图判读的培训。由于临床医学专业心电图诊断课程的设置多基于成人心电图疾病特点，而对婴幼儿及儿童心电图特点、儿科疾病相关心电图判读教学学时数设置不足，导致儿科心电图教学存在“断档”情况，儿科住院医师规范化培训基地的医师普遍存在心电图理论与临床实践相脱节等问题。本研究住培医师进入基地后的心电图基线成绩也不尽如人意。儿科心电图检查的操作和判读是在儿科住培医师心血管内科轮转中必须掌握的技能要求^[6]。如何帮助儿科住培医师更好地理解与掌握儿科心电图的知识、提高心电图判读能力以解决临床实际问题，成为儿科心血管专业教学工作的当务之急。

传统的教学模式采用“平面均一化”培训模式，不同级别的住院医师均有相同的培养目标、培训计划和“统一的刚性”考核体系，该模式的弊端是无法对能力不同的住院医师起到因材施教、达到逐年提高的目标^[10-11]。对部分未接触过儿科心电图知识的住培医师而言，传统的“一刀切”教学目标和考核内容易使其产生畏难情绪，从而丧失学习积极性。部分医师对心电图课程重视不足、日常临床工作多依赖心电图室报告，学习积极性欠佳，传统教学效果难以达到预期^[4,12]。为了响应国家对住院医师分层递进培养的要求，上海新华医院儿童心血管科在参考《儿科住培细则》后，结合教学团队的经验，提出了儿科心电图分层渐进式教学与考核具体方案。经过实践，分层渐进式较传统教学法显著提高儿科住培医师的心电图考核成绩，且医师对教学效果满意度更高，提示其在儿科心电图教学中具有优越性。

分层渐进的教学模式根据医师受培训年限将住培医师按照低、高年级划分，分别进行第一、二阶段培养目标、内容和考核的分层，将总体教学目标拆解、细化，实施先浅后深、循序渐进的方法。第一阶段注重心电图基础，如根据儿童心脏解剖发育特点讲授儿童心电生理、心电向量环的年龄特征，不同年龄段儿科心电图特点，简单心律失常及心腔肥大的心电图特征等，为后续培养奠定基础，激发学习积极性。第二阶段强调临床实战能力，如快速识别高钾血症、阵发性室上速、三度房室传导阻滞、室速等危急重症心律失常的心电图特征并做出紧急临床处置决策，应用心电图获得的信息分析具体病情以做出疾病鉴别诊断、下一步诊疗计划等。结合以问题为导向的教学法联合案例教学法，住培医师变被动学习为主动学习，对心电图的理解更为深刻。

本研究结果也提示，同样难度的考核内容，分层渐进培训模式第二阶段和心电图病例判读分析得分高于传统未分层培训模式，进一步分析发现在心腔结构异常内容，如心房、心室肥大、右位心等心电图判读等，分值提高较多。这些结果与分层渐进方案中的分阶段培训密切相关。举例说明，由于儿童心脏生长发育特点，幼儿右室相对占优势，之后随着年龄增长左心室逐渐增大、厚度增加，在心电图上表现出年龄变化的特点^[1-2]：电轴由幼儿时期主要向右为10°~150°，之后逐渐左移，到成年期为-30°~90°；右胸导联幼年期R波电压增高、R/S>1，之后随着年龄增长V1的R波电压逐渐降低、R/S逐年减小，而V5的R/S随年龄增加而增大，因此在判断是否有心室肥大时必须注意不同年龄的正常值；小儿T向量环指向左后方，而成人T向量环指向左前方，因此在V1~V3导联T波倒置是小儿正常现象，但对成人来说多是异常的。分层渐进培训模式在第一阶段注重儿童心电图基础教学，住培医师对儿童心电图特点理解更为深刻，而不是照搬成人心电图的诊断标准来评估小儿心电图，这为第二阶段面对具体病例分析打下良好基础。在诊断心室肥大、T波形态异常等反映儿童心电图独特性的病例分析中，分层渐进培训模式下的医师表现更为优异；在心电图诊断心律失常的病例分析中，分层渐进培训模式的医师成绩也有提高趋势。分层渐进的心电图教学方法不仅体现在考核成绩上的提升，在教学评价方面，试验组住培医师也认为这种方法能够提高其解决临床实际问题的能力，教学整体满意度高。

当然，本研究也存在一定的局限性。首先是分层渐进培训模式实行较晚，研究样本量较小，后续将扩大样本量进行分析研究；其次在培训第一阶段还是主要以教师授课为主，有研究报道以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL）、以案例为基础的教学法（case-based learning，CBL）^[13-14]和翻转课堂^[15]教学模式在心电图教学中的应用效果良好，在该研究中，部分第二阶段医师参与了PBL联合CBL教学法，但少部分医师反映学习难度较大，因此并未普遍展开。

综上所述，本研究对儿科住培医师实施分层渐进式的心电图实践教学取得了较好的效果，可以有效强化医师对儿科心电图基础知识的掌握，加深理解心电图在儿科相关疾病的重要作用，提升医师的心电图操作和读图、病例分析、诊断等解决临床实际问题能力，从而进一步提高儿科住培医师的岗位胜任力。此次研究提出借助医院心电信息管理系统建立互联网心电图图谱案例教学方法能够丰富教学内容、改善教学模式，将之与PBL、CBL联合应用，针对不同教育背景、学习能力的住培医师设置个性化的分层教学方法也许是未来各临床教学医院的发展趋势^[16-18]。

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基金资助

2021年上海交通大学医学院儿科学专业“5+3”一体化人才培养教育教学改革“‘一流课程’建设‘儿科器官系统整合式三维交互式教学软件’”