导师组协同制联合分阶段递进培养模式在风湿免疫科住院医师规范化培训中的应用探索

Application of tutor group collaboration system combined with stage progressive cultivation mode for standardized training of residents in the Department of Rheumatology and Immunology

摘要

目的 探索导师组协同制联合分阶段递进培养模式在风湿免疫科住院医师规范化培训（简称“住培”）中的应用效果。 方法 选取2021年6月—2023年6月在风湿免疫科规范化培训的第一年住培学员40名，随机分为对照组（n=20）和试验组（n=20）。对照组采用常规培养模式，试验组采用导师组协同制联合分阶段递进培养模式。培训结束后，通过出科考核、综合评价和满意度调查评价培训效果。 结果 试验组出科考核总得分、理论考试、技能考试和病例分析题得分分别为（84.10±3.88）、（88.40±4.48）、（82.50±5.06）和（85.86±7.62）分，均高于对照组学员的（77.05±3.07）、（82.50±6.43）、（77.17±6.42）和（75.25±4.65）分，差异均有统计学意义（均P<0.05）。试验组综合评价总得分为（90.45±2.50）分，高于对照组的（86.60±3.56）分；试验组在临床能力及临床思维方面得分分别为（18.50±0.89）、（17.85±1.27）分，高于对照组的（17.10±1.62）、（16.85±1.31）分，差异有统计学意义（均P<0.05）。试验组住培学员对培训方法、师资力量及培训效果的满意度评价均高于对照组［95%vs.75%，100% vs.75%，95% vs.65%，均P<0.05］。 结论 导师组协同制联合分阶段递进培养模式在风湿免疫科住培中的应用效果较好，有助于提升学员的理论、技能水平以及临床思维能力，且得到学员认可。

Abstract

Objective To explore the application effect of tutor group collaboration system combined with stage progressive cultivation mode on the standardized training of residents in the Department of Rheumatology and Immunology. Methods A total of 40 residents participated in the first year of the standardized training of the Department of Rheumatology and Immunology from June 2021 to June 2023 were selected and randomly divided into the control group and the experimental group, with 20 residents in each. The control group adopted the conventional training mode, while the experimental group used tutor group collaboration system combined with stage progressive cultivation mode. After the training, the training effect was evaluated through assessment after the training, comprehensive evaluation and satisfaction evaluation. Results The scores of assessment after the training, theoretical exam, skills exam and case analysis of the experimental group were (84.10±3.88), (88.40±4.48), (82.50±5.06), and (85.86±7.62), respectively, higher than those of the control group, which were (77.05±3.07), (82.50±6.43), (77.17±6.42) and (75.25±4.65), respectively, and the differences were statistically significant (P<0.05). The total score of comprehensive evaluation of the experimental group was (90.45±2.50), higher than that of the control group, which was (86.60±3.56). The experimental group obtained higher scores in the aspects of clinical ability and clinical thinking, which were (18.50±0.89) and (17.85±1.27), respectively, higher than those of the control group, which were (17.10±1.62) and (16.85±1.31), and the differences were of statistical significance (P<0.05). The experimental group had higher satisfaction evaluation of the training method, faculty and training effects than the control control (95%vs.75%, 100% vs.75%, 95% vs.65%, P<0.05). Conclusion Tutor group collaboration system combined with stage progressive cultivation mode has achieved good application effect in the residents’ training of the Department of Rheumatology and Immunology. It is conducive to improving residents’ theoretical knowledge, skills and clinical thinking ability, and is approved by the residents.

关键词

导师组协同制 / 分阶段递进培养模式 / 风湿免疫科 / 住院医师规范化培训

Key words

tutor group collaboration system / stage progressive cultivation mode / Department of Rheumatology and Immunology / standardized training for residents

住院医师规范化培训在中国医学生培养、培训基地建设、国家分级诊疗实施中起着无可替代的作用^[1]。近年来，大多数培训基地参照国家的《住院医师规范化培训内容与标准》建立了一套标准的培训体系，并纳入医院常规工作。但是培训模式较为单一，培训计划粗放，主要以学历和轮转时间设计学员的轮转计划，每个科室按照大纲要求一次性完成1~3个月不等的轮转。针对这一现状，提出了分层教学模式，即学员在科室轮转期间的每个月制订不同的学习内容和学习目标，由初级到高级层层递进。但每个科室“一站式”的轮转方式仍然避免不了住培的标准化和流程化，难以适应学员发展需求^[2]。

风湿免疫科作为参加内科规范化培训的住院医师必须轮转的科室，其诊疗疾病发病机制复杂，知识内容较抽象，临床表现常涉及多系统，易与其他学科存在交叉，属于跨学科教学，使得住院医师在风湿免疫科的培训显得尤为重要^[3]。尽管规培体系中设置了导师制，但均为规培导师对学生一对一的指导，在实际规培教学中，不同科室间规培导师缺乏联合互动，没有体现跨学科联合教学，造成学员内科知识体系割裂，学习难度大，学习兴趣不高，这是住院医师规范化培训中的一大难点^[4]。

基于以上现状，笔者所在教学团队创新性地开展了导师组协同制联合分阶段递进培养模式，即将风湿免疫科轮转计划拆分为2次，分两年完成，每年每次1个月，规培轮转期间不同学科规培导师协同下共同为学员制定个性化的培养方案，并探索其在住院医师规范化培训过程中的应用效果，以期为住院医师规范化培训体系的优化提供参考。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年6月—2023年6月在南方医科大学南方医院风湿免疫科接受住院医师规范化培训的40名第一年住培学员，随机分为试验组（n＝20）和对照组（n＝20）。两组间人员无交叉，所有研究对象对研究内容均已知情同意。

1.2 研究方法

本研究采用试验对照方法符合《赫尔辛基宣言》的医学研究伦理原则。对照组采用常规分层教学模式，试验组采用导师组协同制联合分阶段递进培养模式。

1.3 培训实施

将2个月的风湿免疫科规范化培训分为初级与高级阶段，各为期1个月。试验组住培第一年完成为期一个月的初级阶段培训，再进入其他科室轮转，住培第二年再次入风湿免疫科完成一个月高级阶段培训。对照组采用常规分层教学模式，学员在住培第一年（10名）或第二年（10名）2个月内连续完成初级阶段和高级阶段培训任务。

在学院的协调下，在轮转期间各个科室选取2名带教导师，带教导师均为副主任医师及以上职称，且取得研究生招生资格。要求带教导师公平、公正地遵循国家住培内容与标准完成对两组学员的教学目的与教学内容。所选取的各科带教导师组成导师组，在对试验组住培学员进行分期分阶段后，导师组成员需要为不同阶段的住培学员制定不同的培养方案和目标，采用多元化的培训手段，递进式地完成教学工作。由各科室选定的同样的两名带教导师在不同时间段负责对照组科室轮转期间的指导，各科导师相对独立的完成个人的指导工作。

为了激发学员的学习欲望，在两组学员的轮转培训过程中，合理地采取多元化教学方式，科学地在各个住培学习阶段穿插问题为导向的教学方法（problem based learning，PBL）、案例教学法（case based learning，CBL）、体验式教学模式，实现师生之间的有效互动，提升学员临床诊疗技能与导师的教学质量。

1.3.1 试验组培训

试验组在住培第一年进入初级阶段培训。对于初级阶段的学员，带教导师应着重带动学员的学习积极性，培养学员的自主学习能力，提升学员的基础理论知识和基础操作水平。

理论知识方面 以科室小讲座、教学查房、病例讨论的形式与具体病例有机结合，促使学员充分掌握系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿关节炎、痛风、强直性脊柱炎和骨关节炎等6种常见病的理论知识，临床一线抗风湿药物的用药原则、作用机制、适应证、禁忌证和不良反应，以及风湿免疫科常用的英文词汇。带教导师每周进行一次30~40 min的授课交流，一方面，指导学员进行常见风湿病诊疗指南的学习；另一方面，学员将自己短期的临床工作归纳总结，带教导师对学员临床工作做出点评与指导，双方形成有效的反馈机制，以便及时调整教学内容和目标。

临床技能方面 初级阶段的学员通过线上观看操作视频、临床技能中心模拟操作、床旁示教的方式学习常规操作，在带教导师的指导下能独立完成胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺术，了解关节腔穿刺的基本操作流程、适应症和禁忌症。

临床工作方面 学员在带教导师指导下掌握病史采集、体格检查、医嘱下达、合格医疗文书的书写。早晚查房及时查看所管患者，熟悉患者病情，增加与患者的沟通，锻炼医患沟通能力。在组织的教学查房或疑难病例讨论中，要求学员脱稿进行病例汇报，强化对知识的掌握以及临床思维的培养。

试验组进入其他科室轮转阶段后，带教导师作为导师组的第一负责人，每月底与其他科室带教导师进行沟通，共同对学员的住培工作进行指导，针对性地对带教内容进行调整。在此过程中，在完成轮转科室的住培要求基础上，学员有意识地深入学习所轮转科室与风湿免疫病相关的内容。例如，针对肺间质性疾病这一常由系统性红斑狼疮引起的病变，风湿免疫科学员在呼吸内科轮转期间应当掌握其发病机制、临床表现、肺部影像、肺功能检查、肺泡灌洗液或肺活检标本等重要辅助检查结果的判读，以期形成开拓的临床思维，为后期复杂病例的诊疗打下扎实的基础，塑造对风湿免疫系统疾病多系统、多方面的整体认知。

试验组在住培第二年进入高级阶段培训。导师需对带教内容和带教目标进行调整，提高对学员住培效果的要求。

理论知识方面 除常见病外，学员需掌握多发性肌炎、系统性血管炎等疑难重症疾病的相关内容，拓展知识范围。每周开展一次以住培学员为主导的疑难病例讨论或教学查房，由住培学员整理相关病史、辅助检查、指南文献，制作PPT进行汇报，带教导师对报告进行点评及打分。此外，高级阶段的学员应当主动学习风湿免疫病的前沿知识，掌握学科最新研究动向，具备良好的英语听说读写能力，积极阅读外文文献，参与科研论文的撰写，每周组织一次小讲课，由住培学员轮流制作PPT展示，介绍疾病诊疗的新进展或解读英文指南。

临床技能方面 学员需掌握关节腔穿刺，并能结合临床对辅助检查结果进行判读。

临床工作方面 完成高质量病历书写，锻炼对疑难重症病例的处理能力，提高临床思维能力和应对能力。同时，培养学员带教低年资医师、实习医师的能力，提高个人综合职业素养。

1.3.2 对照组培训

对照组学员在其他科室轮转过程由带教导师相对独立地全程一对一指导管理。在住培第一年或第二年在风湿免疫科完成连续2个月的轮转计划，第一个月完成初级阶段培训任务，第二个月完成高级培训任务，各阶段相关培训内容同试验组。

1.4 培训效果评价

各组学员培训效果的评估标准包括出科考核、综合评价和满意度评价。

出科考核 考核内容包括理论考试、技能考试和病例分析。理论以选择题的形式进行考核，涵盖教学大纲内各种风湿病的基础知识。在技能考试环节中，需要借助模拟教具来进行，考核的内容在胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺术、关节腔穿刺等中选取 2 项，接受考核的住培学员根据前期培训内容安排不同的操作，操作结束回答操作相关问题。病例分析题给出典型案例，采取每步分析的方式，写出病例特点、诊断、鉴别诊断、需完善的辅助检查、治疗原则和用药方案。每项内容满分100分，以理论考试占比30%、技能考试占比30%、病例分析占比40%计算总分。

综合评价 从住培纪律、临床技能、临床思维、自主学习能力及医患沟通能力等角度展开，每项20分，总分100分，评分越高表示越优秀。

满意度评价 以自拟调查问卷的形式，对比两组学员对于教学内容与质量、教学方法与手段、师资力量、培训效果的满意度。

评分由带教导师、教学秘书、教学主任共同完成，最后以平均分作为最终的成绩。对比研究组和对照组的培养效果，进行统计学分析。

1.5 统计分析方法

数据采用SPSS 26.0软件分析。计数资料用n(%)表示，采用χ²检验；计量资料用（\overline{x}±s）表示，采用t检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组住培学员的一般情况

试验组和对照组学员在性别构成、年龄及初次进入内科规培的考试成绩等方面的差异无统计学意义(均P>0.05)，说明其具有可比性（如表1所示）。

2.2 两组住培学员出科考核成绩的比较

结果显示，试验组学员理论考试、技能考试、病例分析题和总得分均高于对照组，且差异有统计学意义（P<0.05，如表2所示）。

2.3 两组住培学员综合评价的比较

试验组学员综合评价总得分高于对照组，在临床能力及临床思维方面得分高于对照组，且差异有统计学意义（均P<0.05）。在住培纪律、自主学习能力及医患沟通能力方面两组学员未见明显差异（如表3所示）。

2.4 两组住培学员满意度评价的比较

试验组住培学员对培训方法、师资力量及培训效果满意度均高于对照组，差异具有统计学意义（均P<0.05），两组住培学员对培训内容的满意度无明显差异（如表4所示）。

3 讨论

导师制创立于1400年的英国牛津大学，核心是对学员实行因材施教，教会学员如何独立处理问题^[5]。2014年，国家提出在全国范围内开展住院医师规范化培训，中国各大医院结合自身特点，引入并逐步实施了导师制培训制度，包括全程导师制和阶段导师制两种形式。笔者所在医院自2016年开始实施全程导师制，从住培开始阶段就为学员匹配导师，该导师在培训的整个过程负责指导学员的学习和生活^[6]。尽管如此，全程导师制也存在一些不足。例如，导师常专攻于某一领域，在学员轮转非本专科时容易疏忽管理，不能提供全面、到位的指导。而导师组协同制能根据学员临床工作需要，组建导师组，导师组成员除本专业导师外还包括其他主要轮转科室专业的导师，多学科共同制定个性化的培养方案，确保每个主要轮转专业都有导师组成员参与，实现对学员培训全程严格的过程管理和考核，切实提高住培培养质量^[7]。

风湿免疫疾病是住培中的重要学习内容，因其发病涉及的免疫机制复杂，常累及全身多系统，临床表现多样，患者常无特征性症状，且分类标准名目繁多，住培学员普遍反映“不易上手”与“深入困难”，需要具备扎实的基础免疫学知识和融会贯通大内科理论知识^[8-9]。研究结果显示，试验组出科考核理论成绩高于对照组。分析其可能的原因是，人类学习和认知是一个进阶的、螺旋式上升的过程。分阶段递进培养模式遵循这一阶段规律。分阶段递进培养模式的理论来源为“阶梯式”教学方法（labber teaching method，LTM），LTM遵循人类认知的阶段规律，由浅入深，由简入繁，逐步达到教学目标^[10]。在住培教学探索的过程中，遵循“阶梯式”教学原则的分层教学模式已经在国内部分医院部分学科开展，取得良好的效果^[11-14]。笔者所在医院风湿免疫科在既往的住培教学中一直采用类似于对照组所用的分层教学，即住培的第一个月和第二个月从初级到高级有不同的教学内容和教学目标。本研究在这个基础上进一步地开展了分阶段递进培养模式，即在初级和高级阶段之间安排其他科室的轮转学习，学员在初级阶段对风湿免疫疾病有了最基础的概念和理解后，再结合导师组协同制下在其他内科轮转过程中诊疗其他内科疾病时穿插风湿免疫疾病的理论知识的学习，再次进入风湿免疫科进行高级阶段的轮转，对理论知识有了进一步的巩固和深入。因此，试验组培养模式有助于对风湿免疫科理论知识的理解和掌握。

临床技能和临床思维能力的评估是住培结业考核中的重要环节，也是培养具有专业技能和岗位胜任力的住院医师的关键环节^[15-16]。风湿免疫疾病患者因其临床表现多种多样，首诊科室往往不是风湿免疫科，而是以不同初发表现首次就诊其他科室；且风湿免疫疾病没有诊断“金标准”，常常采用“分类标准”，诊断过程中需要鉴别诊断感染、肿瘤等其他疾病，避免漏诊、误诊，因此增强住培学员的临床技能水平，提升临床思维能力尤其重要。试验组导师组协同制的设置，可以让导师组成员共同对学员的住培工作进行指导，针对性地对学员带教内容进行调整，让学员有意识地深入学习所轮转科室与风湿免疫病相关的内容，熟悉操作技能，对复杂的风湿免疫疾病临床思维进行充分的培训，避免了日益专科化带教的“重专科轻整体”“重局部轻系统”的局限，更有利于提升学员的整体临床技能和思维能力。

相比于对照组学员，试验组学员对导师组协同制联合分阶段递进培养模式的满意度评价更高，主要体现在培训方法、师资力量和培养效果3个方面。分析可能的原因如下：南方医科大学南方医院住培学员的生源和水平参差不齐，“5+3”规培、社会化招录、医院招聘的学员都在同一培训基地接受培训，单一的培训模式无法满足学院的要求或者对学员要求过高，造成对学员的心理失衡。相较于一站式的培养，分阶段递进式培养模式，循序渐进，让学员对自己能力的进步有了直观的感受。虽然是同一批带教导师，但因为导师组协同制的设置，多学科共同制定个性化的培养方案，让学员感受到了有其他科室带教导师的持续关注和指导，提升了学员面对真实临床实践的信心和教学满意度。

4 结束语

综上所述，导师组协同制联合分阶段递进培养模式在风湿免疫科住院医师规范化培训中的应用效果较好，有助于提高学员的风湿免疫科理论知识水平、临床技能和临床思维能力，得到了学员的认可，为内科基地其他学科提高住培质量的探索实践提供了可行的正面参考。本研究的不足之处在于新教学模式此前未有实践经历，教务系统无法协调过多学员参加，导致参与研究的住培学员人数较少，未来可扩大研究样本量以验证该培养模式的效果。此外，本研究未能明确是导师组协同制还是分阶段递进培养模式更大程度地影响学员的培训效果，亦或是两者协同效应共同增强了培训效果，这也为后续研究提供了深化的方向。

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基金资助

南方医科大学南方医院院级教育研究课题项目(22NJ-YB10)