基于胜任力的Milestone评价体系在普通外科专科医师规范化培训中的应用与探索

Application and exploration of core competencies based Milestone project in standardized training for specialist doctors in general surgery

摘要

为探究以胜任力为基础的Milestone评价体系在普通外科专科医师规范化培训中的应用效果，在深入分析普通外科专培学员特点与需求后，以实例展示该评价体系在普通外科专培中的应用实践，涵盖患者照护、医学知识等多维度评价指标与方法。通过应用效果分析，揭示学员能力提升与培训质量改进状况，同时指出存在问题并提出完善评价指标、加强过程管理、强化师资建设与推进信息化等优化策略，为国内普通外科专培及医学教育评价体系的发展提供有益参考与实践经验。

Abstract

This article focuses on exploring the application effect of core competencies based Milestone project in the standardized training of general surgery. After in-depth analysis of the characteristics and needs of general surgery trainees, this study demonstrates the practical application of the evaluation system in general surgery trainees through examples, covering multidimensional evaluation indicators and methods such as patient care and medical knowledge. By analyzing the application effects, the improvement of students’ abilities and training quality is revealed. At the same time, existing problems are pointed out and optimization strategies such as improving evaluation indicators, strengthening process management, enhancing teacher construction, and promoting informatization are proposed. This study provides useful reference and practical experience for the development of standardized training for specialist doctors in general surgery and medical education project in China.

关键词

专科医师规范化培训 / 普通外科 / 核心胜任力 / Milestone评价体系

Key words

standardized training for specialist doctors / general surgery / core competency / Milestone project

在当今医学教育领域，飞速发展的学科知识对培养具备全面素养和专业能力的医学人才提出了更为迫切和严苛的要求。传统的外科培训评价模式往往聚焦于学员的知识掌握程度与手术操作技能，却忽视了诸如人际沟通、职业精神等多维度能力的综合考量。专科医师规范化培训是在住院医师规范化培训基础上建立的，致力于培养专科医师规范操作的专科疾病诊疗培养模式，是中国医学领域毕业后教育的重要组成部分^[1]。

美国毕业后医学教育认证委员会（ACGME）所提出的核心胜任力概念为医学教育提供了一种全新的评价方法^[2-3]。六项核心胜任力全方位涵盖住院医师应具备的基本素质，包括患者照护与操作技能、医学知识、基于实践的学习和改进、人际交往与沟通技能、职业素养和基于系统的实践，为医疗系统培养高素质人才提供了全面且系统的培养方向^[4]。Milestone是在这些核心胜任力的基础上构建的评价体系，其将住院医师的能力发展划分为不同阶段进行评估，有助于精准把握学员成长进程，推动发展学员的个性化培养，尽可能契合医疗机构对新型复合型人才的需要。

历经数年，Milestone评价体系在指标细化、评价方式多元化及评价结果的有效应用方面积累了丰富经验，在眼科、放射科及骨科等多个不同专业领域得到了不断地适应性调整与优化^[5-7]。我国在2018年发布中国住院医师核心胜任力框架共识，涵盖职业素养、知识技能、病人照护、沟通合作、教学能力以及终身学习六大版块^[8]。尽管部分医学教育机构开启了初步的尝试与探索，但在评价体系的本土化落地过程中，仍面临评价标准与国内医疗环境及文化背景的适配性、评价流程的规范性与标准化程度不足以及评价数据的深度挖掘与有效利用等诸多挑战^[9]。因此，深入探究该评价体系在国内外科培训中的应用实践具有极为重要的现实价值与理论意义^[10-11]。

1 ACGME核心胜任力与Milestone评价体系概述

1.1 ACGME核心胜任力

患者照护维度要求学员为患者提供富有同情心的人性化医疗服务，包括对患者心理状态的关注与疏导、并发症的有效预防与妥善处理等。在医学知识层面，学员须掌握坚实的基础医学知识以及普通外科领域的专业知识，如解剖学、生理学、病理学知识在外科疾病中的应用，各种外科手术的适应证与禁忌证等。在人际交流沟通能力方面则希望学员能够倾听他人意见，清晰表达自己观点，做到信息传递准确清晰、情感交流真挚共情。基于实践的学习和提高能力促使学员善于在临床实践中发现问题、通过自主学习与研究解决问题，勇于尝试将新理论、新技术应用于实际工作。职业精神涵盖学员的职业态度、道德规范遵守、诚信与责任感等，要求其始终以患者利益为首位，维护医学职业的尊严与荣誉。基于系统的实践能力则注重学员对医疗系统整体的理解与参与，包括合理利用医疗资源、保障医疗质量与安全等。

1.2 Milestone评价体系的构成与特点

Milestone评价体系依据普通外科不同亚专业领域特点，针对各核心胜任力分别制定了详细且具有阶段性特征的评价标准^[12-13]。这些里程碑明确界定了学员在培训的不同阶段（如初期、中期、后期）所应达到的能力层级，通常划分五个等级。其显著特点在于强调形成性评价理念，即通过定期（如每季度或每半年）对学员在各个里程碑上的表现进行动态监测与评估，及时捕捉学员在培训过程中的能力发展轨迹与变化趋势，精准发现学员的优势与不足，进而为个性化的培训计划调整与针对性的教学指导提供科学依据。

2 普通外科专培的特点与需求分析

2.1 普通外科专业特点

普通外科涉及的病种繁多，因此学员需要具备扎实的临床基础知识和敏锐的临床思维，能够快速准确地判断病情并制定合理的治疗方案。外科疾病的病情变化迅速且难以预测，学员需要在短时间内准确判断病情并做出合理的治疗决策。此外，外科治疗往往需要多学科团队的协作配合，涉及麻醉科、手术室护理团队、重症监护室等多个部门，因此学员还需具备良好的团队协作和沟通能力。

2.2 专培学员的基础与学习需求

普通外科的专培学员大多来自不同的教育背景，包括不同学历层次，其基础知识储备与临床实践经验存在较大差异。因此，在培训过程中，专培基地所在科室需要根据每位学员的个人情况，因地制宜、因材施教，根据每个人的个人特点进行培养。既往问卷调查结果表明，绝大部分普通外科的专培学员都渴望通过大量的手术观摩、模拟训练及实际操作机会迅速提升个人手术技巧，对沟通和多学科配合等方面意识薄弱。但是，ACGME所提出的六大核心胜任力要求每位临床医生都应具备较强的综合素质，因此在专科医师培训的过程中，学员不仅需要巩固和提高个人的医学知识和手术技巧，也需要在人际沟通、职业素养以及基于系统的实践能力等方面得到全面培养。

3 基于ACGME核心胜任力的Milestone评价体系在普通外科专培中的应用实践

3.1 Milestone评价体系的本土化实践过程

在Milestone评价体系的本土化落地过程中，我们根据其在国外应用中存在的问题及中国医疗现况对评价细则进行了相应的优化。首先，根据普通外科专科特征个性化地制定了关键的胜任力指标，并规划合适的培训节奏及相应的评价节点；同时，我们为每位学员配置了专属的专培导师。因此，在评价反馈过程中，导师可根据学员的短板及时进行调整。

3.1.1 完善评价指标与标准

针对评价标准的适应性问题，我们通过结合国内普通外科医疗实践特点、医疗资源现状以及文化背景，对现有的评价指标进行优化和改进。例如，在医疗资源利用评价方面，重新制定适合中国国情的医疗资源利用评价指标，以国内医院常用的病床周转率和平均住院费用等指标为基础，构建符合国情的评价指标体系。

3.1.2 加强评价过程管理

为了尽可能地减少评价过程中评价者的主观性偏差，本基地在评价工作开展前对所有参与评价的人员进行系统培训，使其深入理解评价体系的内涵，熟知各项评价指标的含义以及评价方法的操作规程，并在评价过程中采用双盲评价的方式以提高评价的公正性。同时，由专业的教学人员成立监督小组并建立评价监督机制，定期对评价结果进行抽检与复核，以确保评价质量。

3.1.3 强化师资队伍建设

定期组织带教老师参加ACGME核心胜任力和Milestone评价体系的专题培训，鼓励带教老师参与评价体系的研究与完善工作，结合自身教学经验提出改进建议。同时，由医院层面设置临床教学的奖励机制，对在评价体系应用与教学工作中积极参与的医生给予工资补助、职称评定加分或年终评优评先等政策优惠，以提高其临床教学的积极性。

3.2 应用实例

本研究在郑州大学第一附属医院专科医师规范化培训普通外科基地开展了为期三年的应用实践，从2020年9月开始全面引入基于ACGME核心胜任力的Milestone评价体系（如表1所示）。截至目前，共有51名专培学员接受了为期2年的规范化培训并通过结业考试获得中国医师协会发布的专培证书。

3.3 评价指标与方法的具体应用

与其他专业的Milestone评价体系一致，普通外科的评价表也是基于六项核心胜任力来制定的。为了更直观地体现基于胜任力的Milestone评价体系在普通外科专科医师规范化培训中的实际应用，本文选取部分有代表性的评价表进行举例说明，普通外科专科医师规范化培训胜任力的里程碑评价如表2所示。

4 应用效果分析

4.1 六大核心胜任力评价

4.1.1 患者照护与操作技能的评价

通过考察学员在患者诊断过程中的准确性与全面性、治疗方案选择的合理性与个性化以及对患者术后康复指导的有效性，同时根据患者对学员满意度调查反馈情况综合分析学员的照护和操作技能水平。在培训后期，学员已能有效为患者提供个性化的医疗服务，并有能力妥善处理普通外科的常见情况。在患者照护方面，满意度从培训前的72%提升至96%，投诉率显著下降，这表明学员在与患者沟通、病情解释以及术后康复指导等方面的能力得到了有效改善。在手术操作方面，学员的手术操作熟练度与精准度明显提高，以胆囊切除术为例，学员的平均手术时间较培训前缩短了31%。

4.1.2 医学知识的考核

该评价体系通过常规理论考试结合病历汇报环节综合考察学员真实的临床思维能力，通过鼓励学员参与学术讲座与文献阅读分享活动，并要求学员提交学习心得报告，以反映其对前沿医学知识的关注与掌握程度。在医学知识掌握方面，与既往未应用Milestone评价体系的专培学员相比，新批次专培学员的平均理论成绩较前提高了7.8分，表明学员对普通外科知识的掌握更加扎实。

4.1.3 人际交往沟通技能的评估

我们根据不同病种特征创建了相应的医患沟通模拟场景，并邀请专业SP人员辅助对专培学员进行考核。通过模拟手术前与患者家属的谈话、术后并发症告知场景以及多学科病例讨论会议等，观察学员在模拟情境中的语言表达、信息传递准确性、情绪安抚技巧以及团队协作中的沟通策略等方面的表现。通过反复多次的培训及模拟考试，学员在模拟场景与实际工作中的沟通协作评分均有显著提升，有效提升了医患沟通效率。

4.1.4 基于实践的学习和改进能力的考查

在培训前，学员大多处于被动接受知识和被分配临床任务的状态，缺乏主观能动性。通过该评价体系的应用，我们要求并鼓励学员通过自主查阅文献进行自我反思并提升自我思考的学习能力。且在以往的培训过程中，学员很难参与到本科室的科研项目。通过核心胜任力的宣传应用及医院政策支持，目前本基地已有多名专培学员成功在专业的学术期刊上发表科研论文。

4.1.5 职业素质的衡量

职业精神不仅要求学员具有相应的职业道德，并且也应具备医疗诚信与责任感，积极维护医学职业的尊严和荣誉。通过两年胜任力培训的贯彻落实，与既往培训学员相比，评价体系应用后的学员团队协作和主动意识大幅增强。学员能够将自己作为团队成员而非参与者，以积极的态度加入到临床工作中。

4.1.6 基于系统的实践能力评价

以往的培训学员大多仅参与日常的临床工作，对医疗资源的配置和医疗系统整体的运行并不了解，Milestone评价体系邀请学员参与到科室医疗质量控制小组的工作中，如病历质量检查、手术并发症统计与分析、医疗资源合理分配方案制定等，训练其对医疗质量保障体系的理解和参与能力。有效提升了学员的主人翁意识，培养其对医疗系统整体的理解。

4.2 培训质量改进

Milestone评价体系的应用提高了本基地普通外科专科医师规范化培训的教学质量。在培训内容方面，根据各阶段学员的评价结果反馈，专培基地教师会在培训课程设置中对各项培训项目的时间和内容进行优化，根据各位学员的自身情况增加或减少相应的教学内容。同时，评价体系促使带教导师更加注重自身教学能力的提升与教学方法的改进，积极参加各类教学培训研讨会，学习先进的教学理念与评价方法，并将其应用于实际教学过程中以更好地指导专培学员。在培训管理方面，培训管理信息系统的建立也实现了对学员培训过程的全程数字化监控与管理。

4.3 存在的问题与挑战

尽管基于ACGME核心胜任力的Milestone评价体系在本基地普通外科专科医师规范化培训中取得了一定的成效，但在应用过程中也暴露出一些问题与挑战。首先，在评价标准的适应性方面，部分评价指标在国内外科医疗环境下的实施存在一定困难。例如，一些基于美国医疗体系制定的医疗资源利用评价指标与中国医院的实际资源配置与管理模式存在较大差异，难以直接套用，需要进一步结合中国国情进行本土化调整与优化^[14]。此外，评价过程主观性问题依然存在，尽管评价体系制定了详细的评价标准与操作指南，但在实际评价过程中不同的评价者之间仍存在不可避免的主观性偏差，进而影响评价结果的准确性^[15-16]。而且，数据收集与分析难度较大，由于该评价体系涉及多维度、多形式的数据收集，如病例分析、考试成绩、问卷调查、实践报告和手术操作测评等，均需耗费大量的人力和物力。

5 结论与展望

本研究表明，Milestone评价体系在普通外科专培学员中具有良好的应用效果，能够有效提升专培学员的各项核心胜任力。Milestone评价体系为普通外科专科医师规范化培训过程提供了明确的方向和目标，有效提升了培训质量，使培训内容更加注重知识的系统性与实用性，有助于培养更多的医疗复合型人才。此外，本文也分析并优化了该评价体系在应用过程中存在的问题，为该评价体系在国内的进一步完善提供了有益参考。未来通过进一步完善评价标准、加强评价过程监管、强化师资队伍建设以及推进信息化建设等有助于推动Milestone评价体系在普通外科学界的广泛应用。

随着中国医学教育改革的不断深入，未来可加强与现代信息技术的融合，如利用人工智能、大数据分析等技术手段，进一步提升普通外科专培学员的教学质量。通过不断的实践与研究，持续优化评价体系，使其更好地适应中国医学教育的特点与需求，为培养高素质的医学人才提供有力支撑，推动中国医学教育水平向更高层次发展。

参考文献

[1] 周佳, 孙备, 董靖竹, 等. 专科医师规范化培训职业胜任能力模型的构建研究[J]. 中国医院管理, 2022, 42(9): 82-84.

[2] EDGAR L, ROBERTS S, HOLMBOE E. Milestones 2.0: A step forward[J]. Journal of Graduate Medical Education, 2018, 10(3): 367-369.

[3] 孟煜. 中美专科医师培养模式比较研究[D]. 上海: 上海师范大学, 2018.

[4] COGBILL T H, ASHLEY S W, BORMAN K R, et al. The general surgery milestone project[J]. Journal of Graduate Medical Education, 2014, 6(): 320-328.

[5] ALLISON G, TARA M C, DAVID S, et al. ACGME diagnostic radiology milestones 2.0: The time is now[J]. Academic Radiology, 2022: S18-S26.

[6] VAN HEEST ANN E, DOUGHERTY PAUL J. CORR® curriculum-orthopaedic education: Operative assessment and the ACGME milestones: time for change[J]. Clinical Orthopaedics and Related Research, 2015, 473: 775-778.

[7] LEE ANDREW G, ARNOLD ANTHONY C. The ACGME milestone project in ophthalmology[J]. Survey of Ophthalmology, 2013, 58: 359-69.

[8] 刘春霞, 李丽娜, 郅程. 以核心胜任力为基石强化培养病理规培医师科研思维[J]. 中国医学教育技术, 2024, 38(2): 250-253.

[9] 肖煜吟, 石佳琪, 李国红, 等. 专科规范化培训医师岗位胜任能力评价研究: 以上海市6个专科医师培养基地为例[J]. 中国卫生资源, 2023, 26(3): 298-301.

[10] 何珂, 刘雪莲, 谷圣美, 等. 专科医师规范化培训阶段性效果调研与思考[J]. 继续医学教育, 2019, 33(11): 13-14.

[11] 李黎, 严梦玲, 唐碧云, 等. 专科医师规范化培训评价考核体系国内外现状介绍及我国今后加快发展完善的建议[J]. 中国毕业后医学教育, 2021, 5(5): 472-476.

[12] CONFORTI L N, YAGHMOUR N A, HAMSTRA S J, et al. The effect and use of milestones in the assessment of neurological surgery residents and residency programs[J]. Journal of Surgical Education, 2018, 75(1): 147-155.

[13] 刘珅, 陈云丰, 杨庆诚, 等. 美国骨科住院医师胜任力评价系统Milestones2.0的解读与思考[J]. 中国毕业后医学教育, 2023, 7(1): 107-112.

[14] 林全生, 王滔, 袁静. 专科医师规范化培训的难点及对策探讨[J]. 中国继续医学教育, 2018, 10(29): 8-11.

[15] HOLMBOE E S, BATALDEN P. Achieving the desired transformation: Thoughts on next steps for outcomes-based medical education[J]. Academic Medicine, 2015, 90(9): 1215-1223.

[16] WARM E J, MATHIS B R, HELD J D, et al. Entrustment and mapping of observable practice activities for resident assessment[J]. Journal of General Internal Medicine, 2014, 29(8): 1177-1182.