基于颈中筋膜的喉返神经解剖定位研究

Anatomy and localization of the recurrent laryngeal nerve using the middle cervical fascia as a landmark

摘要

背景与目的 甲状腺手术成功与否在很大程度上依赖于对颈部解剖结构的精确理解和妥善处理。颈中筋膜作为一个关键的解剖标志，对于甲状腺手术中的腺叶切除和喉返神经（RLN）的精准显露至关重要。然而，现有的解剖学文献对颈中筋膜及其周围间隙的具体结构描述尚不详尽。因此，本研究深入探讨颈中筋膜及其周围间隙的解剖学特征，以期为甲状腺手术提供更为准确的解剖学依据和操作指导，从而提高手术的安全性和效果。 方法 首先，对福尔马林固定的尸体标本进行系统的解剖学研究。解剖过程中，详细记录颈中筋膜及其周围间隙的结构特点，特别关注其与甲状腺、颈总动脉和舌骨下肌群的关系。其次，对行甲状腺手术的甲状腺癌患者进行观察和实时记录。手术过程中，记录颈中筋膜在手术中的表现以及相关解剖结构的变化。 结果 尸体解剖与实际术中观察发现，颈中筋膜在内侧与甲状腺紧密相连，外侧则跨越颈总动脉表面延伸至舌骨下肌群。在筋膜平面的切开过程中，可以清晰地观察到脂肪组织、淋巴结、RLN、甲状腺中静脉、甲状腺下动脉和甲状腺下静脉等重要结构。此外发现，RLN表面被一层细薄的筋膜和脂肪组织所包裹。同时，患者手术过程中显示，基于颈中筋膜的RLN显露技术是显露RLN和改善手术效果的有效方法。 结论 颈中筋膜不仅是甲状腺表面的关键支持结构，其独立的平面结构对于甲状腺手术中的组织分离和RLN的精确显露具有重要意义。对颈中筋膜及其周围间隙解剖学的深入理解，有助于确保甲状腺手术的安全性和有效性。

Abstract

Background and Aims The success of thyroid surgery largely depends on an accurate understanding and proper handling of cervical anatomical structures. As a key anatomical landmark, the middle cervical fascia plays a critical role in thyroid lobe resection and precise identification of the recurrent laryngeal nerve (RLN) during thyroid surgery. However, existing anatomical literature provides limited descriptions of the middle cervical fascia and surrounding spaces. This study was performed to explore the anatomical characteristics of the middle cervical fascia and its adjacent spaces in detail, providing more accurate anatomical evidence and practical guidance to improve the safety and efficacy of thyroid surgery. Methods First, systematic anatomical studies were conducted on formalin-fixed cadaveric specimens. During the dissections, the structural features of the middle cervical fascia and its surrounding spaces were meticulously recorded, with special attention to its relationships with the thyroid gland, common carotid artery, and infrahyoid muscles. Second, real-time observations and records were made during thyroid surgery on patients with thyroid cancer. The appearance of the middle cervical fascia and changes in related anatomical structures were documented during surgery. Results Both cadaveric dissections and intraoperative observations revealed that the middle cervical fascia is closely attached to the thyroid gland medially, while laterally it extends across the surface of the common carotid artery to the infrahyoid muscles. When the fascial plane was incised, important structures such as adipose tissue, lymph nodes, RLN, middle thyroid vein, inferior thyroid artery, and inferior thyroid vein were clearly observed. Additionally, it was found that the RLN is enveloped by a thin layer of fascia and adipose tissue. Intraoperative findings showed that RLN exposure techniques based on the middle cervical fascia significantly facilitated RLN identification and improved surgical efficacy. Conclusion The middle cervical fascia is a key supportive structure on the thyroid surface and an independent fascial plane critical for tissue dissection and precise RLN exposure during thyroid surgery. A deeper understanding of the anatomy of the middle cervical fascia and its surrounding spaces is essential for ensuring the safety and effectiveness of thyroid surgery.

Graphical abstract

关键词

甲状腺肿瘤 / 甲状腺切除术 / 筋膜 / 喉返神经 / 解剖标志

Key words

Thyroid Neoplasms / Thyroidectomy / Fascia / Recurrent Laryngeal Nerve / Anatomic Landmarks

在过去几十年中，甲状腺癌的发病率显著上升，引起了全球医学界的广泛关注^[1-3]。作为应对这一增长趋势的重要手段，甲状腺手术技术得到了快速发展和改进。然而，喉返神经（recurrent laryngeal nerve，RLN）损伤仍然是常见且严重的并发症。据统计^[4-5]，在甲状腺手术后暂时性RLN损伤率为5%~6%，永久性损伤率为0.2%~2.3%。RLN损伤的后果从轻微的声音嘶哑到严重的呼吸困难，甚至可能导致患者窒息，显著增加了手术风险并危及患者生命安全^[6]。

自1938年Lahey等^[7]首次强调在甲状腺手术中显露RLN以降低其损伤风险以来，显露RLN的技术已被证明可以显著减少神经损伤率，并有效预防RLN损伤。随着外科手术技术的不断进步，越来越多的临床研究和实践表明，精确识别和保护RLN不仅对减少手术并发症至关重要，也是提高手术成功率的关键^[8]。Jatzko等^[9]表明，在甲状腺手术中显露RLN可以显著降低神经损伤率。

颈部解剖结构复杂，众多器官被筋膜层所包裹，这对手术的精准执行构成了挑战^[10]。颈中筋膜是多层颈深筋膜的融合，包括了气管前筋膜，舌骨下肌群筋膜，以及颈血管鞘筋膜的融合^[11]。它不仅在甲状腺手术中具有重要作用，而且在其他颈部手术中也起到关键作用。例如，颈中筋膜在颈部感染蔓延和手术路径选择中起到了屏障和导向的作用。值得注意的是颈中筋膜、甲状腺假被膜和真被膜是不同的解剖结构。颈中筋膜是覆盖在气管前方的深颈筋膜的一部分，主要包裹甲状腺并延伸至胸腔^[12]。甲状腺假被膜是覆盖在甲状腺表面的松散结缔组织层，而甲状腺真被膜则是紧密附着于甲状腺实质的薄层纤维组织^[13]。

已有大量关于甲状腺手术系膜解剖的研究。例如，刘丹等^[14]通过详细的解剖研究，提出了基于系膜解剖的甲状腺手术方法，显著降低了术后并发症。另外，叶亮等^[15]强调了精确显露RLN的重要性，通过系膜解剖技术，使RLN损伤率显著降低。与这些研究相比，本研究通过尸体解剖和术中观察相结合的方法，详细描述颈中筋膜及其周围间隙的解剖学特征，提供了其更全面和精确的解剖学依据，为手术中的解剖定位和组织分离提供了重要的参考依据，也为甲状腺手术提供了解剖学依据和操作指导，从而提高手术的安全性和效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究使用了两具成人尸体标本，标本经10%福尔马林固定处理，来源于重庆医科大学解剖教研室。同时，研究所需的解剖器械均为常规类型，确保解剖操作的标准化和精确性。纳入了4例甲状腺恶性肿瘤拟行手术切除的患者，所有患者均来自重庆医科大学附属第一医院。本研究方案已获得重庆医科大学附属第一医院伦理委员会的批准（批号：2021-596）。参与研究的患者均已充分了解研究内容，并签署了知情同意书。

1.2 研究方法

本研究首先在福尔马林固定的成人尸体标本上进行模拟甲状腺腺叶切除术，通过此过程，观察并记录相关筋膜及其间隙的分布特点以及解剖层次关系，为手术操作提供直观的解剖学参考。其次，利用在尸体解剖中获得的筋膜及其间隙的知识，对实际的甲状腺癌患者进行甲状腺叶切除手术。重点关注RLN的显露技巧，验证筋膜及其间隙在手术中显露RLN的实际应用价值。通过对比模拟手术和实际手术中的筋膜结构，探讨最佳的手术显露方法，以减少RLN损伤的风险，提高手术安全性和效果。

2 结　果

2.1 颈中筋膜与甲状腺及周围组织的解剖关系

尸体解剖过程中，通过将甲状腺向内前方牵拉，并分离胸骨甲状腺肌与甲状腺相连的结缔组织，能够清晰地观察到一个由筋膜构成的整体性“平面”。该筋膜平面在内侧与甲状腺紧密相连，而在外侧则跨越颈总动脉表面，延伸至舌骨下肌群。位于该筋膜平面深层的组织结构，包括脂肪组织、淋巴结和RLN等，与颈中筋膜之间并未紧密相连。特别值得注意的是，RLN表面也覆盖着一层细薄的筋膜，连同脂肪组织一同包裹（图1）。

2.2 术中RLN的筋膜解剖

在手术前，患者处于坐立位，胸骨切迹上方最低处进行颈部低领切口标记线的绘制，长度约5 cm。使用气管插管全身麻醉后，患者取仰卧位，颈部适度过伸以充分暴露手术区域。沿颈白线进行切口，并分离胸骨舌骨肌与胸骨甲状肌，直至显露颈总动脉。术中首先显露环甲间隙并离断其上极。通过在甲状腺的上下极使用蚊式钳，并采取向内及向前的牵拉方式，从而确保了甲状腺与胸骨甲状肌之间的有效游离，直至颈总动脉清晰可见。在此过程中，确保动脉表面的筋膜保持完整，同时在气管前及气管旁脂肪结构的表面形成一个充分暴露且完整的筋膜层。接下来，通过左手提起位于甲状腺下极水平稍低的颈总动脉内侧附近的筋膜组织，并在颈总动脉平面内侧使用分离钳进行钝性分离，从而构建了一个连续的平面，该平面自甲状腺上极的离断处向上延伸至甲状腺的外侧。在手术过程中，助手的工作包括利用蚊式钳将甲状腺的上下极向内前牵引，以及通过甲状腺拉钩将胸骨甲状肌向外后牵引，目的是在两者之间形成一个张力适中的筋膜平面，避免因过度牵拉而导致的筋膜损伤（图2A）。随后，利用超声刀沿该平面进行切开，此时需注意检查甲状腺水平范围内是否存在连接甲状腺与肌肉的其他筋膜平面，并在必要时进行重复切开。在切开的平面深处，需仔细识别食管、颈总动脉及少量脂肪组织，并观察到由内上向外下走行的右侧RLN以及紧贴食管表面水平走行的左侧RLN（图2B-C）。

2.3 基于颈中筋膜的RLN显露技术

手术的第一步是基于颈深筋膜浅层，精心游离皮瓣（图3A），这一步骤是为整个手术过程的顺利进行打下基础。接着，通过精确切开颈白线，能够清晰地显露出颈中筋膜（图3B），为后续的峡部离断及气管显露提供了必要的视野与操作空间（图3C）。随后，手术进入到游离甲状腺与胸骨甲状肌间隙的关键步骤（图3D），这一步骤对于后续甲状腺的精细操作至关重要。在整个手术过程中，特别强调了对甲状旁腺的保护措施（图3E），以避免因手术操作而导致的潜在损害。通过巨微结合的解剖学方法，构建了颈中筋膜手术平面（图3F），为进一步切开颈中筋膜并显露RLN提供了坚实的基础（图3G-H）。最终，通过精确的操作，完全游离并清晰暴露了RLN（图3I），从而确保了手术的高精度和安全性。

3 讨　论

在甲状腺手术中，寻找和保护RLN是一项至关重要的技术挑战。经典的RLN术中探寻方法，尽管历史悠久并广泛应用，却存在一定的局限性^[16]。这些方法包括：⑴ 甲状腺下极寻找法。此方法因其解剖标志清晰而被广泛使用，尤其是沿甲状腺下动脉寻找RLN，有助于保护同侧甲状旁腺的血运，从而减少术后并发症。然而，这一区域的甲状腺下动脉与RLN的解剖变异性大，血管常呈网状分布，且周围脂肪组织和淋巴结丰富，一旦损伤血管引起出血，在止血过程中容易损伤RLN^[17]。⑵ RLN入喉寻找法。RLN入喉的位置相对恒定，变异小，使得在喉部返神经出现情况下成为唯一的寻找方法。有学者^[18-19]认为，RLN的入喉解剖暴露可以避免解剖异常，有效减少RLN受损。此方法还能尽量分离甲状腺上级和气管壁间隙，避免喉上神经受损。此外，该方案确保手术过程中不会误切到甲状旁腺，从而避免其受损和血管供应受影响，进一步防止甲状旁腺损伤。但是，喉下动脉易受损伤，且甲状腺后被膜与RLN间隙极小，对于经验不足的医生而言，此方法风险较高^[20-21]。⑶ Zuckerkandl（ZT）结节寻找法。ZT结节是甲状腺后外侧缘的一部分突起，最早在1938年由Gilmour描述其与RLN和上甲状旁腺的解剖关系^[22]。ZT结节在50年间未受到广泛关注，直到20世纪80年代中期才逐渐引起外科医生的重视^[23]。ZT结节通常位于甲状腺腺体的中1/3处，是甲状腺外侧缘向外、向后形成的突起。在手术过程中，ZT结节的识别和处理至关重要。通常先游离ZT结节，然后将其向内、上方牵拉几乎达180°，稍作后方分离即可暴露RLN，此区域为疏松结缔组织的无血管区，从而减少对RLN和甲状旁腺的损伤风险^[24]。但是使用ZT结节寻找法保护RLN，需要医师熟悉RLN的解剖和变异和不断的临床实践。

尽管解剖学上RLN位于气管食管沟是一个基本知识点，但即便掌握了上述寻找方法，甲状腺手术仍让许多外科医生感到如履薄冰^[25]。即使是经验丰富的甲状腺专科医生，在极小的空间内寻找RLN时也面临诸多挑战。这种寻找过程的不确定性，加之每台手术的非同质性和经验性，对知识的传播构成了障碍。因此，迫切需要一种更简单、更易传播的RLN寻找手术方法。

所有颈部脏器几乎均起自或通向胸廓和上肢，其周围的疏松结缔组织与纵隔和腋区的疏松结缔组织形成直接延续。在某些部位，疏松结缔组织增厚形成纤维鞘，界定了重要的解剖平面，主要的筋膜包括颈浅筋膜、颈中筋膜和颈深筋膜^[26]。结合尸体解剖获得的资料，笔者绘制了颈中筋膜与甲状腺及周围结构关系的模式图（图4）：颈中筋膜位于舌骨下肌群后面，经过甲状腺及其血管、气管颈部及颈动脉鞘前方；两侧与胸锁乳突肌深面及颈筋膜浅层相连。通过分离甲状腺与胸骨甲状肌后，内外牵拉可在甲状腺背侧形成完整平面，源于颈中筋膜。这一平面与其深面的脂肪组织、淋巴结和血管无交错结缔组织相连，形成了一个“夹心饼干”结构。选择在甲状腺背侧展开平面寻找RLN，当颈中筋膜切开后，从外到内的组织器官在术野中“平面化”呈现，相对于传统的“点”解剖寻找方法，提供了更大的操作范围，RLN易于辨别。

颈中筋膜作为深层颈筋膜的一部分，具有关键的解剖学和临床意义。它不仅覆盖了气管和甲状腺，还与纤维性心包相融合，延伸至胸部^[12]。在临床应用中，颈中筋膜的识别和分离对于建立明确的手术平面至关重要，有助于在甲状腺手术中安全地显露和保护RLN。近年来，大量关于甲状腺手术系膜解剖的研究不断涌现，揭示了更为详细的解剖学细节和手术技术改进。付书彩^[27]表明，与传统的结扎术相比，精细被膜解剖术能够有效地保护RLN和甲状旁腺功能，减轻患者的主观不适感，并且稳定了甲状旁腺激素、血钙和血磷水平，对于术后康复具有重要意义。赵万胜等^[28]发现，采用精细被膜解剖术的患者RLN功能损伤率为3.18%，显著低于传统甲状腺全切手术组的21.67%。术后并发症发生率为10%，也远低于对照组的25%。这些数据进一步证明了精细被膜解剖术在保护甲状旁腺和RLN功能及减少患者复发方面的显著价值^[29]。鲍刚等^[30]发现，与传统手术方式相比，精细被膜解剖术在甲状腺癌手术治疗中具有显著优势。它能显著降低患者RLN损伤的程度以及对甲状旁腺功能的影响，从而改善患者术后的生活质量，具有重要的临床应用价值。

本研究在借鉴和改进前人研究基础上，提出了基于颈中筋膜的RLN显露技术，进一步提高了甲状腺手术的安全性和有效性。具体而言，本研究通过尸体解剖和术中观察，详细描述了颈中筋膜及其与RLN的关系，提出了基于颈中筋膜的手术平面构建方法。该方法不仅简化了RLN的显露过程，还减少了术中出血和其他并发症的发生。颈中筋膜的筋膜解剖为RLN的寻找提供了一种更有效安全的方式，对提高甲状腺手术的安全性有着重要作用和意义。在手术中建立筋膜平面时，应尽量完整切开颈中筋膜，避免深入脂肪组织中破坏该部分筋膜层面，保持术野清晰。

综上所述，通过改进手术技术和深入理解颈中筋膜的解剖学，可以为甲状腺手术中RLN的保护提供更为科学和安全的方法，减少手术风险，提高手术成功率。

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