甲状腺癌是最常见的内分泌肿瘤，其全球发病率还在逐年上升
[1]。甲状腺癌主要分为分化型甲状腺癌（differential thyroid cancer，DTC）及甲状腺髓样癌，DTC是发生在甲状腺滤泡上皮细胞的肿瘤，包括甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）、甲状腺滤泡状癌（follicular thyroid carcinoma，FTC）和甲状腺嗜酸细胞癌（Hurthle cell carcinoma，HTC）
[2]，其中PTC的病死率一直处于较低水平，在发达国家其病死率仅为（0.2~0.3）/10万
[3]。局部晚期甲状腺癌（locally advanced thyroid cancer，LATC）是指肿瘤已经超出甲状腺的范围，侵犯到了甲状腺周围的结构，但尚未发生远处转移的甲状腺癌
[4]。根据美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第8版TNM分期系统，LATC主要是指T4期的病变。这些侵犯表明肿瘤已经局部进展，可能对呼吸或吞咽功能造成影响，且可能最终进展为不可切除病变，是患者呼吸道梗阻、出血导致死亡的主要原因。对于局部晚期病变的规范化切除，是提高甲状腺癌整体生存率、保证生存质量的必要手段。LATC的治疗通常包括手术、放疗和药物治疗等，其中手术是主要治疗手段，但对于一些不适合进行R
0/R
1切除术的患者，新辅助治疗成为一个新热点。本研究回顾性分析1例LATC患者的多学科治疗综合协作组（multi-disciplinary team，MDT）治疗过程，并结合国内外文献对LATC的特点进行深入复习，旨在为LATC治疗提供宝贵的经验参考。
1 病例介绍
患者 男，61岁。因“颈部肿物术后16年，肿物增大破溃3个月”于2024年8月16日收治入吉林大学中日联谊医院甲状腺外科。该患者16年前因发现甲状腺结节于吉林省农安县某医院行甲状腺左侧肿物切除术（第1次手术），石蜡病理回报为良性。12年前再次发现甲状腺结节，于吉林大学中日联谊医院甲状腺外科行甲状腺双叶癌根治术、中央组淋巴结清扫术、双侧颈部淋巴结清扫术（第2次手术），石蜡病理回报甲状腺癌，考虑为柱状细胞型乳头状癌，不除外甲状腺神经内分泌肿瘤I级；术后1个月于中国科学院肿瘤医院行病理会诊，结果提示为“甲状腺癌，嗜酸细胞型滤泡癌待鉴别”。11年前因左侧颈部肿物于北京航空航天医院行左侧颈部淋巴结清扫术（第3次手术），石蜡病理回报为乳头状癌及巢状上皮肿瘤浸润，结合形态及病史，甲状腺癌转移可能性大。9年前于吉林省肿瘤医院行左锁骨上窝肿物切除术、左侧颈部淋巴结清扫术（第4次手术），石蜡病理回报为甲状腺癌，形态考虑为嗜酸型滤泡癌。5年前于吉林省肿瘤医院进行靶向治疗，服用药物为盐酸安罗替尼。2年前于吉林省肿瘤医院服用临床试验Ⅰ期药物WJ01024，1年前自行停药。近1年自行服中药治疗至今。3个月前肿物增长迅速，出现破溃、出血，遂就诊于我院，门诊以“颈部肿物破溃”收治入院。病程中饮食、睡眠较好，大、小便如常，体质量无明显减轻。
患者一般状态良好，查体见左侧锁骨上窝一大小约12 cm×12 cm肿物，质地硬，形态不规则，边界不清，表面呈暗红色，部分区域已破溃、出血，并附有脓苔，活动度极差。甲状腺及颈部淋巴结彩超回报甲状腺全切术后，甲状腺床区未见明显异常回声，颏下偏右可见一低回声包块，大小约3.64 cm×2.05 cm×2.93 cm，形态欠规则，边界清，血信号丰富；颈前皮下软组织层可见一低回声包块，大小约1.56 cm×0.85 cm，形态欠规则，边界清，血流信号丰富；左侧锁骨上窝可见一低回声团块，大小约12.0 cm×6.5 cm×12.0 cm，形态不规则，与周边组织分界不清，血流信号丰富。颈部CT增强结果提示左侧锁骨上窝、颏下可见多发不规则、结节状软组织肿块影，较大者大小约6.5 cm×5.0 cm×6.8 cm，部分突出于皮肤表面，病变与周围组织界限不清，其周围脂肪间隙模糊，可见条状、絮状稍高密度影，边缘模糊；左侧颈部肿物已经破溃、出血（
图1A），表面出现化脓、感染，向下包绕锁骨（
图1B），并向锁骨后方生长，部分区域与锁骨下动静脉粘连密切（
图1C），肿物向内侧挤压气管向右移位（
图1D）。左侧颈部肿物行粗针穿刺检查，结果回报为甲状腺来源恶性肿瘤，结合病史考虑为低分化型甲状腺癌（poorly differentiated thyroid carcinoma，PDTC）或分化型高级别甲状腺癌。甲状腺功能检查提示甲状腺球蛋白500 ng/mL。
2 MDT诊疗过程
2.1 甲状腺外科初步评估与管理
患者一般状态良好，查体见左侧锁骨上窝一大小约12 cm×12 cm肿物，质地硬，形态不规则，边界不清，表面呈暗红色，部分区域已破溃、出血，并附有脓苔，活动度极差。完善甲状腺及颈部淋巴结彩超、颈部CT增强、粗针穿刺、甲状腺功能检查等，决定行手术治疗。但是由于患者病情复杂，术前提请创面修复科·整形重建显微外科、骨关节运动医学、胸外科、重症医学科、麻醉科等多学科会诊。
2.2 多学科会诊意见
创面修复科·整形重建显微外科建议，因左侧锁骨上窝肿物已出现破溃、流脓，感染较重，局部皮肤无法保留，术中需将左侧锁骨上窝肿物切除后行游离皮瓣移植术。骨关节运动医学科建议，若左侧锁骨上窝肿物包绕锁骨下动静脉，为行根治性手术，术中需行左侧锁骨离断术从而完全暴露血管，保证手术安全性、彻底性。胸外科建议，若左侧锁骨上窝肿物若与胸膜顶粘连，术中需行胸膜修补术以防气胸发生。重症医学科建议，围手术期给予静脉滴注头孢呋辛酯及甲硝唑，治疗颈部破溃感染部位、预防全身感染。
2.3 诊断思路总结
结合患者病史、体格检查和辅助检查结果，入院诊断“LATC”，经MDT会诊讨论，综合评估患者病情，最终确定两套治疗方案，其一为手术治疗方案，在全身状态允许情况下行左侧颈部肿物切除术、一期游离皮瓣移植术。其二为全身综合治疗方案，主要方式为靶向治疗及放射治疗同期进行，但DTC对放射治疗较不敏感，仅能做到局部肿物出血面缩小，不能达到根治性目的。经综合考量及与患者家属沟通，最终确定选择手术治疗。患者于全麻下行第5次手术（左侧颈部肿物切除术、左侧颈部淋巴结清扫术、颏下肿物切除术、游离皮瓣移植术）。本文所有程序均符合临床机构研究委员会的伦理标准，并按照《赫尔辛基宣言》（2013年修订）进行，经吉林大学中日联谊医院机构审查委员会批准（编号：20220804014），患者及其家属已知情同意并签署知情同意书。
2.4 手术诊疗经过
手术过程中，术者首先沿左侧颈部肿瘤累及皮肤周边设计梭形切口15 cm×8 cm，探查见肿物大小约11 cm×8 cm×5 cm，质地硬，活动度极差，肿物内侧与左侧气管侧壁粘连固定，向前侵及颈前带状肌及左侧胸锁乳突肌，侵及皮肤、部分破溃（
图2A），下极部分位于锁骨表面，基底部与颈内静脉及锁骨下静脉粘连紧密。首先游离肿物下极与气管之间间隙，使用神经检测仪（intraoperative neuromonitoring，IONM）实时监测左侧迷走神经信号，确保喉返神经的功能及完整性。随后游离肿物与锁骨之间间隙，沿锁骨表面与锁骨上缘仔细分离，见肿物已经完全侵袭胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及带状肌胸骨端，于远离肿物约1 cm正常肌肉组织内离断胸锁乳突肌和带状肌。将肿物外侧和上极游离，并将肿物自外向内翻找到锁骨下静脉和颈内动静脉，随后游离锁骨下静脉与肿物之间间隙，探查见肿物基底部与锁骨下静脉粘连长约1.5 cm，锐性分离，保留锁骨下静脉壁的完整性。肿物继续内翻，基底部分离并保护颈横动静脉、膈神经，肿物基底部与颈内静脉粘连处，采用锐性分离以保证静脉壁的完整性，将肿物连同周边部分Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ淋巴结脂肪组织完全切除（
图2B）。
创面修复科·整形外科医生接续甲状腺外科医生手术，于左侧颏下沿颈纹取横行切口，探查见面动静脉血流通畅，从切口内向创面打通皮下隧道，面动静脉分离。量取颈前创面缺损的面积及形状，于右侧大腿设计股前外侧游离皮瓣面积约16 cm×9 cm，切开皮瓣外侧缘，深筋膜深层掀起皮瓣，寻找2根穿支血管，显微镜下分离肌段至源动脉，仅血管蒂相连，皮瓣血运良好（
图3A-B）。皮瓣供区由于张力过大，创面拉拢未完全闭合，待二次手术缝合创面，遗留的创面用VSD敷料覆盖并辅助减张（
图3C）。颈前留置2根引流管，右下肢留置1根引流管，留置胃管。术后移植皮瓣皮温良好，血运恢复良好，皮瓣成活。于甲状腺手术术后第7天在局麻下行右侧下肢供区缝合术（
图3D）。取下皮瓣，将皮瓣覆盖颈部创面，将皮瓣血管经皮下隧道引至颌下切口中，将皮瓣动脉与面动脉用9/0滑线端端吻合，皮瓣2条静脉与面静脉使用血管吻合器（微血管吻合器，Coupler 2.0 mm，2.5 mm）端端吻合，吻合后见皮瓣血运恢复，吻合口通血良好，缝合皮瓣（
图4A）。术后1个月于我院复查，颈部超声未见明显异常，局部皮肤愈合良好，移植皮瓣成活（
图4B）。
术后大体标本情况见
图5A-B；石蜡病理回报：PDTC，核分裂象3~4个/10 HPF部分区域坏死明显，肿瘤细胞形态多样可见乳头状结构、巢团样及实性生长肿瘤浸润周边肌组织，累及皮下、致皮肤破溃、溃疡形成脉管内见瘤栓皮肤切缘未见累及（
图5C）。颏下肿物、喉前肿物：送检组织内见癌结节形态学与上述肿瘤一致。“喉前肿物”边缘见少许淋巴组织，倾向为淋巴结转移癌，另有2枚淋巴结反应性增生。B2免疫组化：CgA（-）；CD56（+）；Ki67（热点区30%+）；P53（-）；PAX-8（+）；CK19（灶+）；CT（-）；Syn（-）；cyclin D1（+）。患者于甲状腺手术后第10天痊愈出院。术后1个月于我院复查，颈部超声未见明显异常，局部皮肤愈合良好，移植皮瓣成活。
3 讨 论
本研究中，该例LATC患者在此次入院前经历了4次手术，除第1次手术自述病理为良性，其余3次手术术后病理均回报为DTC。因肿物巨大、手术次数多且手术后复发风险高，辗转多家医院，均告知无手术可能，建议服用靶向药物治疗。患者对靶向药物反应敏感，相继出现双下肢麻木、食欲减退、情绪低落及头痛头晕等症状，患者家属自寻中药及“偏方”治疗以期降低肿物增长速度。入院前患者因颈部肿物破溃流血不止，就诊于我院急诊科进行简单包扎处理，返回家后外敷“三七粉”进行止血，导致局部感染加重。入院后，我科组织MDT会诊，参与科室包括创面修复科·整形重建显微外科、胸外科、重症医学科、骨关节运动科等。综合评估患者病情，最终为患者实施左侧颈部肿物切除术、左侧颈部淋巴结清扫术、颏下肿物切除术及游离皮瓣移植术。
LATC的常见临床表现包括声音嘶哑、痰中带血、呼吸困难、吞咽困难、局部疼痛且吞咽时加重、甲状腺肿块较固定等
[5-7]。这些症状通常与肿瘤对周围结构的侵犯有关。其诊断方法包括以下几个方面：⑴ 超声检查
[8]：甲状腺超声评估是甲状腺肿瘤评估的第一关，可以评估肿瘤的大小、与周围毗邻结构的关系、转移的情况等。超声对周围侵犯的敏感度为45%~65%。⑵ 喉镜检查：所有患者术前都要做纤维喉镜或电子喉镜评估，注意声带的运动以及病变侧声带或室带是否膨隆，如果有声带麻痹，应分析是喉返神经受累还是喉腔结构受侵。⑶ CT/MR评估：对于有局部侵袭的超声特征，应进一步行CT或MR评估，这些检查比超声更敏感，可以提供更直观的影像图片。⑷ 食管镜检查：如患者有吞咽困难或影像学怀疑食管受侵，则应该术前做食管镜评估。⑸ 粗针穿刺。目前，LATC主要的治疗原则包括
[9-14]：⑴ 外科治疗为主：彻底的手术切除可以明显改善患者的预后。⑵ 制定个体化治疗方案：由于甲状腺肿瘤对周围结构的侵犯，导致彻底切除病变与局部功能保留之间的矛盾突出。个体化的治疗方案应该综合考虑手术医生的技术、患者病情、患者对生活质量的要求、患者及家属对治疗的理解配合程度。⑶ 重视术前评估：术前应对患者全身状况进行全面评估，特别是心肺功能，并与相关科室专家共同讨论术中、术后的应急管理预案。⑷ 术后管理：术后应给予外源性甲状腺素抑制治疗，并根据术后复发危险度决定促甲状腺激素（TSH）抑制治疗的程度。⑸ 放疗和化疗：对于术后病灶残留、淋巴结转移和甲状腺外侵犯者，若病灶不摄碘或在
131I治疗后仍有残留或其他治疗手段无效时，术后放疗能明显降低局部复发率。化疗通常作为姑息治疗或其他手段无效时的尝试治疗。
本研究中患者第5次手术后石蜡病理报告回报为PDTC。PDTC是一种相对罕见且具有高度侵袭性的甲状腺癌类型，起源于甲状腺的滤泡上皮细胞，属于甲状腺癌的亚型之一，发病率在2%~15%之间
[15-20]。与其他类型的甲状腺癌相比，PDTC的预后较差，通常伴随着较高的转移率和复发风险。由于其罕见性，有关的临床研究和数据相对有限。PDTC患者的临床表现多样化，常见的症状包括颈部可触及的肿块，通常是由于肿瘤的局部生长或淋巴结转移造成的
[21-22]。肿瘤的生长可能会压迫气道或食管，从而导致吞咽或呼吸困难；如果肿瘤侵犯喉返神经，可能会导致声音嘶哑。本研究患者既往进行过4次手术，在第3次、第4次手术前主要表现为左侧颈部触及明显肿物，在进行靶向药物治疗前于左侧锁骨上窝处也触及明显的质硬肿物，且肿物增长迅速，此次入院前颈部已出现破溃和流血，临床表现符合PDTC。PDTC的5年生存率显著低于高分化甲状腺癌，且其复发率高达50%~80%
[23]。由于该患者经历过多次手术、核素治疗及靶向药物治疗，在临床诊断中属于LATC。而根据LATC的手术原则，手术目的是尽可能完全切除肿瘤及其周围受影响的组织
[24-25]。患者在本次入院前辗转多家医院均被告知无手术可能，而我院MDT团队经过多轮评估及会诊，最终确定了治疗方案。患者及家属对于手术风险完全理解，也增加了术者团队治疗信心，最终手术顺利实施。
PDTC是一种罕见且具有挑战性的肿瘤类型，其特有的生物学行为和临床表现值得更深入地研究与关注
[1,26-29]。早期诊断和积极治疗对于改善PDTC患者的预后至关重要。LATC需联合手术和其他治疗方案如靶向治疗、放射治疗等，才能达到最佳治疗效果。对于复杂的LATC病例，由经验丰富的MDT团队诊治能够为患者提供更全面的治疗方案，提高治疗效果和生存质量。
吉林大学中日联谊医院青年支持计划基金资助项目(2024qnpy05)
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