消化道穿孔术后非计划再手术的原因及危险因素

Causes and risk factors of unplanned reoperation after gastrointestinal perforation surgery

摘要

背景与目的 非计划再手术是衡量消化道穿孔手术治疗质量与患者预后的重要指标。明确其发生原因、识别相关危险因素，并提出有效的预防策略，对于优化治疗方案、改善预后具有重要意义。本研究旨在探讨消化道穿孔术后非计划再手术的原因及其危险因素，为临床干预提供依据。 方法 回顾性分析2020年1月—2023年7月期间石家庄市人民医院普通外科收治的303例因消化道穿孔接受手术治疗患者的临床资料。其中男性218例、女性85例，年龄（61.05±17.95）岁。术后17例发生非计划再手术，286例未发生。采用单因素分析及多因素Logistic回归模型筛选非计划再手术的相关危险因素，构建预测模型，并通过受试者工作特征（ROC）曲线评估预测模型的效能。 结果 在17例非计划再手术患者中，男性14例，女性3例；年龄（65.76±15.11）岁。再手术原因依次为术后瘘7例、术后出血4例、手术部位感染2例、切口裂开2例、造口相关问题2例。单因素分析显示，性别、合并症、低蛋白血症、腹部手术史、美国麻醉医师协会（ASA）评分、手术级别及病史长短与非计划再手术明显有关（均P<0.05）。Logistic回归分析进一步表明，男性（OR=99.62，95% CI=4.90~2 025.29，P<0.05）、低蛋白血症（OR=8.59，95% CI=1.81~40.91，P<0.05）、腹部手术史（OR=17.28，95% CI=3.42~87.32，P<0.05）、ASA评分（OR=11.89，95% CI=2.73~51.72，P<0.05）、手术级别（OR=17.15，95% CI=2.47~118.93，P<0.05）及病史长短（OR=1.04，95% CI=1.02~1.07，P<0.05）为其独立危险因素。ROC曲线显示，用以上因素构建的预测模型的敏感度为0.90，特异度为0.88，曲线下面积为0.94（95% CI=0.88~0.99，P<0.001）。 结论 消化道穿孔术后非计划再手术主要原因为术后瘘与术后出血，男性、低蛋白血症等高危因素显著增加再手术风险。尽管多数此类手术为急诊操作，术前仍应充分评估相关风险因素，以减少非计划再手术发生率，提升患者预后。

Abstract

Background and Aims Unplanned reoperation is a critical indicator for evaluating the quality of surgical treatment and prognosis in patients with gastrointestinal perforation. Identifying its underlying causes, recognizing relevant risk factors, and developing effective preventive strategies are essential for optimizing treatment outcomes and improving patient prognosis. This study aimed to investigate the causes and risk factors of unplanned reoperation following surgery for gastrointestinal perforation, in order to provide clinical guidance for targeted interventions. Methods The clinical data of 303 patients who underwent surgery for gastrointestinal perforation at the Department of General Surgery, Shijiazhuang People's Hospital, from January 2020 to July 2023, were retrospectively analyzed. Among them, 218 were males and 85 were females, with a mean age of (61.05±17.95) years. Seventeen patients experienced unplanned reoperations after operation, while 286 did not. Univariate analysis and multivariate Logistic regression were performed to identify the risk factors associated with unplanned reoperation. A predictive model was developed and its performance was assessed using the receiver operating characteristic (ROC) curve. Results Among the 17 patients who underwent unplanned reoperation, 14 were males and 3 were females, with a mean age of (65.76±15.11) years. The primary causes of reoperation included postoperative fistula (7 cases), postoperative bleeding (4 cases), surgical site infection (2 cases), wound dehiscence (2 cases), and stoma-related complications (2 cases). Univariate analysis indicated that gender, comorbidities, hypoproteinemia, history of abdominal surgery, ASA score, surgical grade, and disease duration were significantly associated with unplanned reoperation (all P<0.05). Multivariate Logistic regression revealed that male gender (OR=99.62, 95% CI=4.90-2 025.29, P<0.05), hypoproteinemia (OR=8.59, 95% CI=1.81-40.91, P<0.05), history of abdominal surgery (OR=17.28, 95% CI=3.42-87.32, P<0.05), higher ASA score (OR=11.89, 95% CI=2.73-51.72, P<0.05), higher surgical grade (OR=17.15, 95% CI=2.47-118.93, P<0.05), and longer disease duration (OR=1.04, 95% CI=1.02-1.07, P<0.05) were independent risk factors. The ROC curve analysis showed that the predictive model constructed based on the above factors had a sensitivity of 0.90, a specificity of 0.88, and an area under the curve of 0.94 (95% CI=0.88-0.99, P<0.001). Conclusion The leading causes of unplanned reoperation after gastrointestinal perforation surgery are postoperative fistula and bleeding. Male gender, hypoproteinemia, and other high-risk factors significantly increase the likelihood of reoperation. Although most such surgeries are performed emergently, comprehensive preoperative assessment of relevant risk factors is crucial to reduce the incidence of unplanned reoperation, and improve patient outcomes.

Graphical abstract

关键词

肠穿孔 / 非计划再手术 / 危险因素

Key words

Intestinal Perforation / Unplanned Reoperation / Risk Factors

消化道穿孔是普通外科常见的急腹症之一，其特点包括起病急、风险高、进展迅速等，多见于中老年患者。患者通常表现为突发性腹痛、恶心、呕吐等症状，可能导致腹膜炎，甚至可导致中毒性休克和多器官衰竭，危及生命^[1-3]。目前，手术干预是临床治疗中最有效的治疗方式。消化道穿孔行手术治疗时通常术前准备不充分，是发生再手术的高危因素，特别是当必需立即提供缝合时^[4]。因此，在首次手术后，仍有并发症或手术失败的风险，这可能导致需要紧急再手术，称为非计划再手术。美国国家外科医生质量改进程序标准^[5]将非计划再手术定义为同一患者在同一住院期间的第2次或更多手术，这些手术原因可以追溯到前1次手术（30 d之内）引起的并发症、医疗失误或检查结果错误等。通常是紧急手术，主要用于处理或解决首次手术后的并发症。尽管非计划再手术在临床中并不常发生，但其严重性不容忽视，增加患者在生理、心理和经济方面的负担，延长康复时间，导致预后不佳，同时增加了不良反应和病死率^[6-7]。因此，深入了解非计划再手术的发生率、原因及危险因素对提高围手术期管理、评估手术风险、减少其发生和提高手术安全性具有关键意义。本研究旨在探讨消化道穿孔术后非计划再手术的原因及危险因素，以便为改善患者预后提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性对照研究，收集石家庄市人民医院2020年1月—2023年7月间303例消化道穿孔行手术治疗患者的临床资料作为研究对象。其中，男218例，女85例；平均年龄为（61.05±17.95）岁。其中17例进行非计划再手术，286例未进行非计划再手术。纳入标准：(1) 首次手术原因为消化道穿孔；(2) 再次手术为非预期且与首次手术有关联；(3) 再次手术在首次手术后的30 d内；(4) 两次手术均在手术室进行（包括介入手术室）；(5) 所涉及有消化道肿瘤的患者术前及术后30 d内均未进行放化疗治疗；(6) 所有患者均为单纯穿孔修补或行造瘘术，待胃肠血运良好、肠管可蠕动后关闭腹腔，均未进行胃肠吻合技术；(7) 非计划再手术的原因均为单一原因；(8) 完整的临床资料。排除标准：(1) 两次手术间隔>30 d；(2) 再次手术与首次手术不相关；(3) 涉及到消化道肿瘤的患者术前或术后30 d内进行过放化疗；(4) 术中行胃肠吻合术患者；(5) 非计划再手术的原因为两个或两个以上；(6) 临床资料残缺。本研究经石家庄市人民医院伦理委员会批准[批准号：院科伦审〔2023〕第（114）号]。

1.2 观察指标

非计划再手术组相关指标：原因（术后瘘、手术部位感染、切口裂开、术后出血、造口问题）、距离首次手术的时间间隔、预后情况。一般指标：性别、年龄、体质量指数（BMI）（将患者按照25 kg/m²进行分组）、吸烟史、饮酒史、既往腹部手术史、合并症（糖尿病、高血压、心脏病和高脂血症）、消化道相关疾病（肠梗阻、肿瘤、溃疡、息肉、憩室）、服用非甾体类抗炎药史。首次手术相关指标：(1) 术前基本指标：白细胞（以9.5×10⁹进行分组）、血红蛋白（以男性<130 g/L，女性<115 g/L为贫血进行分组），活化部分凝血酶原时间APTT（以24~39 s为正常进行分组）、白蛋白（以<40 g/L为低蛋白血症进行分组）、病史的长短；(2) 手术相关指标：穿孔部位（以上下消化道进行分组）、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）评分（以≤2分和≥3分进行分组）、手术方式（腹腔镜、开腹）、手术级别（以≤二级和≥三级进行分组）、手术医师职称、穿孔直径、手术时间、术中出血量。

1.3 统计学处理

应用SPSS 26.0进行统计。计量资料以中位数（四分位间距）[M（IQR）]表示，采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以例数（百分比）[n（%）]表示，采用χ²检验。应用Logistic回归模型进行多因素分析，并预测影响消化道穿孔术后非计划再手术的危险因素。ROC曲线评价预测模型的敏感度和特异度。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结　果

2.1 非计划再手术患者的相关情况

17例非计划再手术患者中，男14例，女3例；年龄为（65.76±15.11）岁；术后瘘7例、术后出血4例、手术部位感染2例、切口裂开2例、造口问题2例（表1）。

2.2 消化道穿孔术后非计划再手术的影响因素分析

以286例未施行非计划再手术组患者为对照组行单因素分析，结果显示，性别、合并症、低蛋白血症、既往腹部手术史、ASA评分、手术级别、病史的长短为影响再次手术的相关因素（均P<0.05）（表2）。多因素Logistic回归分析结果显示：男性、低蛋白血症、腹部手术史、ASA评分、手术级别、病史的长短为消化道穿孔术后非计划再手术的独立危险因素（P<0.05）（表3）。

2.3 消化道穿孔术后非计划再手术预测模型的构建

以消化道穿孔术后非计划再手术为因变量，性别、低蛋白血症、腹部手术史、ASA评分、手术级别、病史的长短为自变量构建消化道穿孔术后非计划再手术的Logistic回归预测模型。ROC曲线结果显示，该预测模型的敏感度为0.90，特异度为0.88，曲线下面积为0.94（95% CI=0.88~0.99，P<0.001）（图1）。

3 讨　论

非计划再手术不仅会导致患者的住院时间延长、经济负担增加，还可能对后续治疗计划产生影响，甚至危及生命，容易引起医疗纠纷^[8-9]。据文献^[10]报道，非计划再手术的发生率通常在0.8%~7%。本研究结果表明，消化道穿孔术后非计划再手术的发生率约为5.61%，相较于胃癌、结直肠癌等手术术后非计划再手术的发生率较高^[11-12]，可能与消化道穿孔手术通常为急诊手术，术前准备不充分有关。本研究通过对患者的一般指标、术前基本指标和手术相关指标及非计划再手术患者的相关指标对影响非计划再手术的原因及危险因素进行分析。

消化道穿孔术后非计划再手术的原因多种多样，本研究中包括有：术后瘘、术后出血、手术部位感染、切口裂开、造口问题。其中主要为：术后瘘（41.18%）和术后出血（23.53%），这一结果与赵伟等^[13]研究一致。但也有研究^[14]认为，术后出血是非计划再手术的首要原因。经回顾分析及临床经验笔者认为，术后瘘的原因可能与术者缝合技术水平、所用缝合线的类型和患者自身低蛋白等引起的愈合不良有关，术后出血的原因有血管结扎夹脱落、系膜血管回缩以及结扎血管技术水平等。本研究发现手术医师职称对结果影响不大，可能与样本量不足有关。术后瘘和术后出血是消化道手术后常见且严重的并发症，因此，在手术过程中应仔细评估手术是否成功及残端闭合情况，术中可经注射空气或碘伏进行修补效果的评价，并确保合理留置引流管，谨慎使用能量器械以避免导致动脉损伤出血的风险。此外，有研究^[15]认为非计划再手术与首次手术的时间间隔有关。非计划再手术涉及术后出血通常时间间隔小于24 h^[16]。与本研究结果术后出血的间隔时间并不一致，可能原因是消化道液腐蚀血管或服用抗血小板药物导致术后迟发性出血^[17]。另外，在临床工作中两次手术间隔时间也会受到主管医生的观察和及时判断的影响。因此，外科医生不仅需要卓越高超的手术技能，还需要在早期识别和诊断相关并发症后及时采取有效的干预措施，早发现及尽早再手术可以在一定程度上逆转患者病情、减少住院时间及降低医疗费用。

在消化道穿孔术后非计划再手术的危险因素分析中，单因素分析提示性别、合并症、低蛋白血症、腹部手术史、ASA评分、手术级别以及病史长短可能与再手术发生密切相关。多因素Logistic回归分析则进一步明确，性别、低蛋白血症、腹部手术史、ASA评分、手术级别及病史长短是消化道穿孔术后非计划再手术的独立危险因素。

性别方面，研究发现男女脂肪分布模式存在差异，女性脂肪多分布于皮下，而男性则更易在腹部脏器积聚脂肪。有研究^[18]指出，内脏脂肪越多，术后并发症的发生风险越高。这一发现与本研究结果一致，性别被证实是术后非计划再手术的重要危险因素之一。

关于合并症，慢性基础疾病如高血压、糖尿病、心脏病及高脂血症等可通过多种机制影响机体状态，增加术后并发症发生率^[19-20]。这类患者一般身体状况较差，术后更容易出现代谢紊乱、免疫功能下降、自愈能力减弱及感染风险升高^[21]，从而增加非计划再手术的概率。例如，高血压患者术中常需控制血压以减少出血并预防脑血管意外，但术后可能因血管未完全闭合而再次出血，甚至增加小血管破裂的风险^[22]。糖尿病可抑制炎症反应、纤维化、血管增生及胶原沉积，进而延缓伤口愈合^[23]，同时还可能损伤补体功能，抑制粒细胞吞噬及杀菌能力，从而增加感染风险^[24]。心脏病则可能引起心功能不稳定，在麻醉及手术干预过程中给心脏带来更大负担。曹文哲等^[25]表明，胃癌合并心血管疾病患者再入院率显著升高。高脂血症易导致动脉粥样硬化，增加心血管事件风险。尽管合并症在单因素分析中具有统计学意义，但在多因素分析中未被纳入独立危险因素，可能因其与ASA评分存在共线性，在统计处理过程中削弱了其独立效应。

低蛋白血症同样是术后再手术的重要考量因素。有研究^[26]表明，术前低白蛋白水平是直肠癌患者非计划再手术的独立危险因素。白蛋白在维持体液平衡、参与代谢、炎症调节及氧化应激过程中发挥关键作用。低蛋白状态易造成组织水肿^[27]，增加术中操作难度及术后创面渗液量。此外，白蛋白水平降低还会影响组织修复过程，导致胶原合成减少、巨噬细胞功能受损、肉芽组织形成不良，最终影响伤口愈合，增加再手术的发生率^[28]。本研究亦发现，低蛋白血症在多因素分析中为独立危险因素。

既往腹部手术史也是不可忽视的因素。许轲等^[29]的研究显示，该因素与非计划再手术存在显著关联。既往手术易导致腹腔粘连，增加术中分离难度和手术风险^[30]，从而成为并发症及再手术的潜在诱因。因而，对于有腹部手术史的患者，术者应提高警惕，加强术中操作的规范性和精细度，确保充分止血，降低风险。

ASA评分作为评估患者术前整体健康状况及手术耐受能力的重要指标，其评分越高（如3~4级）^[31]，通常提示患者存在更多基础疾病或系统性障碍，术中及术后并发症的发生概率随之上升。研究结果显示，高ASA评分显著增加术后非计划再手术的风险。

手术级别同样对术后结局产生重要影响。有研究指出^[32]，三级及四级手术由于难度大、风险高，更易出现术后并发症，非计划再手术发生率相对较高。这一结论在本研究中亦得到验证。

此外，病史长短也是本研究中关注的一个因素。结果表明，病史较长的患者更易发生非计划再手术，且在多因素分析中具有独立意义。特别是在老年人群中，由于机体功能减退、对疼痛敏感性下降，往往延误了消化道穿孔的诊断与治疗^[33]，导致腹腔感染加重、术中操作更复杂、手术时间延长及出血增加，最终增加再手术的可能性。

本研究仍存在一定局限性。首先，本研究为单中心、回顾性研究，所用数据均来源于石家庄市人民医院的就诊患者，存在一定的选择偏倚，研究结果的外推性和代表性有限，难以完全避免其对结论产生的影响。未来应开展多中心、大样本、前瞻性研究，以获取更具广泛适用性和可靠性的证据，从而更加全面深入地探讨消化道穿孔术后非计划再手术的发生机制及危险因素。此外，尽管本研究结果未发现穿孔部位（上消化道或下消化道）与再手术风险之间存在显著关联，但笔者认为，未来仍有必要针对特定穿孔部位的非计划再手术病例进行进一步的归纳与分析，以期为临床实践提供更具针对性的干预策略。

综上所述，性别、低蛋白血症、腹部手术史、ASA评分、手术级别、病史的长短是消化道穿孔术后非计划再手术的危险因素。根据多因素分析结果构建的预测模型能较好地预测消化道穿孔术后非计划再手术的概率。因此，针对不可避免的非计划再手术，应在手术进行前进行全面评估和充分的术前准备，向患者及家属解释非计划再手术的必要性、紧急性、原因以及可能的风险和后果。术中应精细操作避免因人为因素所致的非计划再手术发生。在术后，需要对患者进行密切监测，一旦出现并发症，要迅速采取必要的干预措施。同时，与患者及家属进行充分沟通，准确传达病情信息，争取他们的理解和支持，以改善医患关系，降低医患纠纷的风险。

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基金资助

河北省卫生健康委科研基金资助项目(20231603)