肥胖患者减重手术后胃食管反流病的发生及其影响因素分析

摘要

背景与目的 随着减重手术在肥胖治疗中的广泛应用，术后胃食管反流病（GERD）逐渐成为影响预后和生活质量的常见问题，但其危险因素尚未明确。本研究旨在分析肥胖患者减重手术后GERD的发生情况及其影响因素，为术式选择与围手术期管理提供参考依据。 方法 前瞻性纳入2021年3月—2024年1月于南阳医学高等专科学校第一附属医院接受腹腔镜袖状胃切除术（LSG）或Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）的肥胖患者128例，术后随访3个月。根据是否发生GERD分为GERD组与无GERD组，比较两组一般资料、合并疾病及心理状态等差异，并采用Logistic回归分析GERD的独立影响因素。 结果 共121例完成随访，GERD发生率为38.84%（47/121）。与无GERD组比较，GERD组吸烟比例、糖尿病及阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）合并率、接受LSG比例均更高，且汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分显著升高（均P<0.05）。多因素分析显示，吸烟、合并糖尿病、合并OSAS、HAMD评分升高及LSG术式均为术后GERD的独立危险因素（均P<0.05）。 结论 肥胖患者减重手术后GERD发生率较高，吸烟、糖尿病、OSAS、抑郁程度及术式均与反流风险相关。加强术前筛查、优化术式选择并开展个体化干预，有助于降低GERD发生。

关键词

减肥手术 / 肥胖症 / 胃食管反流 / 危险因素

肥胖症是临床常见的代谢性疾病，指体内脂肪积累过多，导致体质量指数（body mass index，BMI）超过正常范围，资料显示，全球肥胖症患者已突破10亿人，且数量不断增加，现已成为普遍的公共卫生问题^[1-2]。肥胖症患者常伴随2型糖尿病、心血管疾病、高血压、睡眠呼吸暂停、骨关节疾病等多种慢性疾病，严重影响患者的生活质量和预期寿命^[3]。减重手术作为有效治疗手段之一，近年来在肥胖症治疗中扮演着越来越重要的角色，其通过改变胃容量或小肠长度，达到减少食物摄入和吸收的目的，从而降低体质量^[4]。但减重手术后部分患者会出现胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD），表现为胃酸反流入食管，引起胃灼热、胸痛、吞咽困难、咳嗽等症状，长期未得到有效控制的GERD还可能导致食管炎、食管狭窄、巴雷特食管等严重并发症，甚至食管腺癌，对患者健康构成严重威胁^[5]。因此，分析肥胖患者减重手术后GERD的影响因素，采取针对性干预措施具有重要意义。目前关于减重手术后GERD的研究有限，对GERD的发生率、影响因素等尚无统一意见。本研究采用前瞻性研究，分析肥胖患者减重手术后GERD的影响因素，旨在为临床提供更为精确的预防和治疗策略。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2021年3月—2024年1月于南阳医学高等专科学校第一附属医院行减重手术的符合纳入、排除标准的肥胖患者128例。男24例，女104例；年龄18~53岁，平均（30.68±6.94）岁。纳入标准：(1) 年龄≥18岁；(2) 符合减重手术的适应证^[6]，包括BMI≥35 kg/m²，或BMI≥30 kg/m²伴有肥胖相关并发症；(3) 行腹腔镜袖状胃切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）或Roux-en-Y胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass surgery，RYGB）；(4) 精神正常，愿意参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：(1) 术前已合并GERD；(2) 合并消化性溃疡、炎症性肠病等消化系统疾病；(3) 合并心血管疾病、呼吸系统疾病、肾脏疾病、肝脏疾病等重要器官疾病；(4) 合并恶性肿瘤；(5) 孕妇或哺乳期妇女。本研究经南阳医学高等专科学校第一附属医院伦理委员会批准（批号：IRB-Y-L2025018）。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集

术前、术后通过询问患者、查询病历等方式。收集术前包括性别、年龄、术前BMI、术前腰围、吸烟史、饮酒史、幽门螺杆菌（helicobacter pylori，HP）感染、合并症[糖尿病、高血压、高脂血症、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）]、婚姻状况、居住地、文化程度、职业类型、每周运动时间、家庭人均月收入、汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）、饮食喜好，术后包括术式（LSG、RYGB）、手术时间、多余体质量减少率（excess weight loss rate，%EWL）、匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）。PSQI由7个维度构成，共19个条目，总分0~21，分数越高，睡眠质量越差。

1.2.2 GERD发生情况统计

术后3个月统计GERD发生情况。符合以下标准之一判断为GERD：(1) 经胃镜检查证实为反流性食管炎或Barrett食管；(2) 表现为反酸、胃灼热症状，质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）治疗试验为阳性；(3) 表现为反酸、胃灼热症状，经胃镜检查无食管炎，仅诊断为慢性浅表性胃炎，但PPI治疗试验为阳性^[7]。将发生GERD、未发生GERD的患者分别纳入GERD组、无GERD组。

1.3 统计学处理

用SPSS 21.0软件分析数据，计数资料以例数（百分比）[n（%）]表示，组间比较采用χ²检验；用Kolmogorov-Smirnov检验连续变量是否服从正态分布，服从正态分布时以均数±标准差（\overline{x}\pm s）表示，组间比较用独立样本t检验；不服从正态分布时以中位数（四分位间距）[M（IQR）]表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；经Logistic回归模型分析肥胖患者减重手术后GERD的影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结　果

2.1 GERD发生情况

术后3个月128例患者中7例患者失访，其余121例中47例（38.84%）发生GERD，其中21例经胃镜检查证实为反流性食管炎，5例经胃镜检查证实为巴雷特食管，10例表现为反酸、胃灼热症状，PPI治疗试验为阳性，11例表现为反酸、胃灼热症状，经胃镜检查无食管炎，仅诊断为慢性浅表性胃炎，但PPI治疗试验为阳性。

2.2 GERD组与无GERD组一般资料比较

GERD组与无GERD组一般资料比较结果显示，GERD组吸烟史、合并糖尿病、OSAS、LSG构成比，HAMA、HAMD评分高于无GERD组（均P<0.05）（表1）。

2.3 肥胖患者减重手术后GERD影响因素的多因素分析

将术后GERD（否=0，是=1）为因变量，吸烟史（无=0，有=1）、合并糖尿病（无=0，有=1）、合并OSAS（无=0，有=1）、术式（RYGB=0，LSG=1）、HAMA评分（实际值）、HAMD评分（实际值）为自变量行Logistic回归模型分析。方差膨胀因子值>10时排除共线性变量，HAMA评分与HAMD评分具有共线性，排除HAMA，保留HAMD。结果显示，吸烟、合并糖尿病、合并OSAS、HAMD评分、LSG是肥胖患者减重手术后发生GERD的影响因素（均P<0.05）（表2）。

3 讨　论

减重手术作为一种肥胖的有效治疗方法，通过改变胃肠道解剖结构和功能来限制食物的摄入和吸收，但也可能对胃和食管的功能产生影响，从而增加GERD风险^[8-9]。手术可能导致食管下括约肌压力降低或功能减弱，是GERD发病的主要机制之一，而手术后胃容量减小，胃排空速度加快，也可能导致食管括约肌频繁开放，增加胃内容物反流至食管的可能性，同时手术还可能影响食管的清除能力，导致反流的胃内容物不易被清除，从而加重症状^[10-12]。GERD的传统治疗手段，如生活方式调整、药物治疗和手术治疗，虽可以缓解症状，但通常难以从根本上解决问题，药物治疗尤其是PPI，可有效抑制胃酸分泌，但长期使用可能导致营养吸收障碍、骨质疏松等副作用，手术治疗如Nissen腹腔镜手术，可有效改善食管括约肌功能，但手术风险和成本高，且并非所有患者都适用^[13]。本研究中121例减重手术患者中38.84%发生GERD，高于Thaher等^[14]研究的25.45%，可能与患者地域来源不同、遗传易感性存在差异有关。

本研究结果显示，吸烟、合并糖尿病、合并OSAS、HAMD评分、LSG是肥胖患者减重手术后发生GERD的影响因素。分析原因为：(1) 下食管括约肌是食管与胃之间的一个重要肌肉环，防止胃内容物反流入食管，吸烟可降低下食管括约肌压力，胃内容物更易反流入食管，从而增加GERD的发病风险；吸烟会减慢食管蠕动速度，导致食物在食管内停留时间延长，增加胃内容物反流入食管的几率；吸烟可刺激胃酸分泌，过多的胃酸会损伤食管黏膜，导致或加重GERD症状；吸烟会影响胃排空功能，延长胃内容物在胃内停留时间，增加胃食管反流风险；吸烟会破坏食管黏膜屏障功能，胃酸和胃内容物更容易损伤食管黏膜，从而导致GERD。既往研究^[15]发现，生活方式和GERD的发生密切相关，吸烟者发生GERD的概率比不吸烟者高23%。(2) 糖尿病患者可能存在神经病变，影响食管的感知和运动功能，导致食管清除酸性内容物的能力下降，从而增加GERD风险；糖尿病可能导致胃轻瘫，增加胃内容物反流到食管的可能性；糖尿病患者可能发生胃食管交界区的解剖结构改变，导致GERD；糖尿病可能通过干扰炎症反应和愈合过程，影响食管黏膜的防御机制，食管黏膜更易受到损伤。Chen等^[16]进行的一项孟德尔随机化研究发现，2型糖尿病的遗传易感性与GERD的发生风险相关（OR=1.12，95% CI=1.07~1.17）。(3) OSAS患者夜间反复发生的呼吸暂停会产生显著的胸腔内负压，直接促使胃内容物反流至食管，且由OSAS引发的慢性间歇性缺氧及微觉醒状态，可触发全身炎症反应和自主神经功能紊乱，削弱食管下括约肌功能并延迟胃排空，共同增加反流风险。(4) HAMD评分越高提示患者抑郁症状越严重，可能更难以遵循健康的饮食和生活习惯，导致体质量减轻不足或术后体质量反弹，进而导致GERD；抑郁可能导致患者术后恢复期间的遵医行为变差，如不按时服药或不遵循医嘱的饮食和活动建议，影响GERD治疗效果；抑郁症可能与身体的炎症反应有关，而炎症是GERD重要的发病机制之一。多项研究^[17-19]认为，抑郁症与GERD之间存在正因果关系，情绪障碍的遗传易感性与GERD的风险增加有关，且与健康对照组相比，GERD的抑郁症状更常见（OR=2.56，95% CI=1.11~5.87），提示两者可互相影响。(5) LSG手术改变胃解剖结构，可能影响胃和食管之间的压力梯度，从而增加胃内容物反流到食管的风险；减重手术后，胃排空可能会延迟，导致食物在胃中停留时间更长，增加反流的可能性；LSG手术后，胃肠激素水平可能会发生变化，影响胃的排空和食管下段括约肌的功能，从而影响GERD的发生^[20]。

针对上述影响因素，制定对应的干预措施：鼓励患者戒烟，可提供尼古丁替代疗法、药物治疗以及行为支持；严格控制患者血糖水平，根据需要调整糖尿病药物或胰岛素治疗方案；为焦虑、抑郁患者，提供心理支持和可能的抗抑郁治疗；对于接受LSG的患者，术后进行密切监测，必要时考虑药物治疗或进一步的手术干预。既往有研究^[21-22]认为，合并高血压、高脂血症也是肥胖患者减重手术后发生GERD的危险因素，但本研究分析中两者并未被纳入Logistic回归模型。分析原因为本研究在单因素分析中发现，高血压（P=0.226）与高脂血症（P=0.082）在GERD组与无GERD组间的分布无显著差异。根据统计惯例，二者未被纳入多因素模型，可能因为在本队列中，其效应弱于或已被模型中更强的因素（如糖尿病、OSAS、抑郁及手术方式）所覆盖。

综上所述，吸烟、合并糖尿病、合并OSAS、HAMD评分、LSG是肥胖患者减重手术后发生GERD的影响因素。本研究为单中心设计，样本规模相对有限，可能导致选择偏倚，因此研究结果的普遍适用性仍需通过多中心、大样本研究加以验证。同时术后对GERD的观察时间仅为3个月，未能捕捉其长期动态变化，未来研究应考虑延长随访周期，以更好地评估GERD的远期演变规律。此外，虽然研究纳入了情绪与睡眠相关指标，但主要依赖量表进行评估，存在主观性局限，未来工作可引入客观测量工具如多导睡眠图以增强论证力度。

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基金资助

河南省医学科技攻关计划联合共建基金资助项目(LHGJ20230977)