胃袖状切除术后胃食管反流病发生的相关因素的多中心回顾性队列研究

A multicenter retrospective cohort study on factors associated with the occurrence of gastroesophageal reflux disease after sleeve gastrectomy

摘要

背景与目的 胃袖状切除术（SG）已成为全球应用最广的减重术式，但术后胃食管反流病（GERD）仍是主要并发症之一。本研究旨在通过多中心数据分析，探讨SG术后GERD发生的独立危险因素，为术前评估与术中操作提供循证依据。 方法 回顾性收集6家减重代谢外科中心2020年1月—2022年12月接受SG并完成12个月随访的672例患者临床资料。比较GERD组与无GERD组的术前一般情况、内镜下食管胃结合部（EGJ）结构分级、手术参数及术后随访结果，采用多因素Logistic回归分析GERD发生的相关因素。 结果 SG术后GERD总体发生率为24.7%（166/672）。多因素分析显示，术前体质量指数（BMI）>35 kg/m²（OR=1.68，P=0.033）、EGJ结构AFS分级>2级（OR=2.90，P=0.006）、术前反酸胃灼热症状（OR=2.44，P=0.030）为GERD的独立危险因素；而切缘距His角距离>1 cm（OR=0.45，P<0.001）及胃支撑管直径>36 Fr（OR=0.08，P=0.001）与GERD发生呈负相关。 结论 术前高BMI、EGJ结构异常及典型反流症状显著增加SG术后GERD风险，而合理的切缘距离和适当的支撑管直径具有保护作用。术前系统评估EGJ结构及术中规范化操作可有效降低术后反流风险。

Abstract

Background and Aims Sleeve gastrectomy (SG) has become the most widely performed bariatric procedure worldwide, but postoperative gastroesophageal reflux disease (GERD) remains a major concern. This multicenter study aimed to identify independent risk factors associated with GERD after SG to guide preoperative assessment and intraoperative management. Methods Clinical data of 672 patients who underwent SG between January 2020 and December 2022 in six bariatric centers and completed a 12-month follow-up were retrospectively analyzed. Demographic characteristics, esophagogastric junction (EGJ) integrity graded by the AFS system, operative parameters, and postoperative outcomes were compared between patients with and without GERD. Multivariate logistic regression was used to identify predictors of postoperative GERD. Results The overall incidence of GERD after SG was 24.7% (166/672). Multivariate analysis revealed that a preoperative BMI>35 kg/m² (OR=1.68, P=0.033), EGJ integrity AFS grade>2 (OR=2.90, P=0.006), and preoperative reflux symptoms (OR=2.44, P=0.030) were independent risk factors for GERD. A staple line more than 1 cm from the angle of His (OR=0.45, P<0.001) and a bougie size>36 Fr (OR=0.08, P=0.001) were protective factors. Conclusion High BMI, impaired EGJ integrity, and preoperative reflux symptoms significantly increase the risk of GERD after SG, whereas adequate preservation of the His angle and appropriate bougie calibration may reduce it. Comprehensive preoperative EGJ assessment and standardized surgical techniques are essential for minimizing postoperative reflux.

关键词

减肥手术 / 胃切除术 / 胃食管反流 / 危险因素 / 食管胃结合部

Key words

Bariatric Surgery / Gastrectomy / Gastroesophageal Reflux / Risk Factors / Esophagogastric Junction

肥胖是许多慢性疾病重要的危险因素，包括2型糖尿病、高血压、心脑血管疾病、睡眠呼吸暂停综合征等多种疾病，给社会和个人带来沉重的经济负担^[1-2]。目前减重代谢手术已经被证实是治疗肥胖和相关疾病最有效的治疗方式，其中最常用的术式是胃袖状切除术（sleeve gastrectomy，SG）和Roux-en-Y胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）^[3]。因SG操作简单、对正常解剖结构的改变有限、并发症少、减重效果理想等优点，是目前开展最多的术式。根据《中国肥胖代谢外科数据库：2023年度报告》^[4]报道，2023年我国各类减重手术共37 249例，其中开展SG最多（30 352例，81.5%）。随着SG迅速普及，减重术后并发症愈发得到广泛研究和报道，其中SG术后胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）一直是研究关注的重点。

GERD是食管和胃最常见的良性疾病，指胃内容物反流到食管、咽部、口腔、气管甚至肺部导致一系列症状。目前关于SG对术后GERD发生的影响并没有统一的观点。有研究^[5-6]提到SG术后新发GERD、食管炎和巴雷特食管（Barrett esophagus，BE）的发生率较高。Oor等^[7]发现，SG术后新发GERD的发病风险较术前显著升高，HR达到4.3，且术后GERD的总体发生率约为20%。同时，一些研究认为SG可缓解术前已有的GERD典型症状。Pallati等^[8]对585例术前伴有GERD症状的减重手术患者进行随访，SG术后6个月41%的患者GERD症状得到明显缓解。其中大部分研究认为胃容量减少、胃排空加快、胃酸分泌减少和腹内压降低是GERD症状缓解的重要机制。尽管当前关于SG术后GERD的研究众多，但缺乏系统性研究分析胃食管结合部（esophagogastric junction，EGJ）功能的影响。因此本研究旨在进一步系统评估相关因素对于SG术后GERD影响。本研究收集6家减重代谢外科中心连续3年收治的行SG的患者病历资料及随访结果，探讨SG术后GERD发生的影响因素，以期为临床诊疗提供更为精准的指导和参考。

1 资料与方法

1.1 患者资料

回顾性收集2020年1月1日—2022年12月31日期间6家中心672例行SG的患者病例资料。本研究由中南大学湘雅三医院胃肠疝与减重代谢外科中心发起，共6家医疗中心参与。其中，病例数≥100例的机构包括中南大学湘雅三医院、湖南省直中医医院、湖南省湘潭市中心医院、武汉大学中南医院，病例数<100例的机构包括湖南省岳阳市中心医院、南华大学附属第一医院（表1）。研究经中南大学湘雅三医院伦理委员会批准（批件号：R24085）。纳入标准：(1) 符合中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会发布的《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南（2019版）》^[9]制定的SG手术指征；(2) 随访时间为术后12个月；(3) 术前行内镜检查者。排除标准：(1) 精神智力障碍不配合术后随访；(2) 贲门失弛缓症或既往胃食管手术史；(3) 酒精或药物成瘾史；(4) 既往GERD病史[包括在术前胃镜检查发现GERD症状，或因有胃灼热或反流症状需要使用质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）]。

1.2 方法

1.2.1 观察指标

收集患者入院时资料以及术后1、3、12个月的随访信息。数据通过回顾住院信息系统或门诊随访期间或通过电话进行的访谈获得。数据包括一般情况（性别、年龄、吸烟史、饮酒史、既往手术史）、术前身体指数[体质量、身高、体质量指数（body mass index，BMI）、腰围、臀围]、既往用药史（非甾体抗炎药、PPI的使用）、基础疾病（糖尿病病史、糖尿病病程、高血压病史、慢性咳嗽、前列腺增生、慢性便秘、幽门螺杆菌感染、贫血、消化性溃疡病史）、是否存在食管炎、术前反流情况（反流典型症状如：胃灼热、反流等、GerdQ评分，术前是否诊断为食管裂孔疝）、术中相关情况[切缘距离幽门距离、切缘距离His角距离、胃支撑管大小（Fr）、胃膈韧带是否游离（His角是否充分暴露）]、术后相关情况[术后PPI治疗时间、术后3个月总体质量减轻百分比（percentage of total weight loss，%TWL），%TWL=（术前体质量-术后随访体质量）/术前体质量×100%]。根据术前胃镜评估EGJ，即通过裂孔的轴向长度（cm）、裂孔最大孔径（cm）以及是否存在胃食管瓣膜阀进行美国前肠学会（American Foregut Society，AFS）分级^[10]；完整的AFS分级评价标准根据LDF进行判断：“L”代表食管裂孔轴长度；“D”代表裂孔孔径；“F”代表存（+）在或不存在（-）功能性皮瓣阀；AFS分级1级即EGJ结构完整（L0，D1，F+）：裂孔直径约为1 cm，瓣阀功能正常，即无食管裂孔疝，食管裂孔紧贴内窥镜，瓣唇呈“ω”形。AFS分级2级（L0，D1~2，F-）：部分破裂和食管长度的缩短，食管裂孔松弛并且直径为1~2 cm，胃食管瓣阀的缺失，其特征是瓣唇变薄、变平，并失去“ω”形状。AFS分级3级（L0~2，D2~3，F-）：存在≤2 cm的食管裂孔疝纵向长度或裂孔直径>2~3 cm，并伴有瓣阀功能的缺失。AFS分级4级（L>2，D>3，F-）：食管裂孔疝纵向长度>2 cm或裂孔开口径>3 cm，伴有瓣阀功能缺失。

1.2.2 GERD诊断

典型GERD症状：包括胃灼热、反流，使用经验性GERD症状问卷对胃灼热和反酸进行评分，同时使用GerdQ评分表进行评估^[11]。GerdQ评分≥8时，认为存在GERD可能性较大。术前上消化道内镜检查：PPI或组胺H₂受体拮抗剂（histamine 2 receptor antagonist，H₂RA）停用2周后，且距检查禁食8 h后方可进行上消化道内镜检查。术前食管炎的评估在此研究中均是通过胃镜下根据反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）分级[洛杉矶分级法（Los Angeles classification，LA）]进行评估。在术后随访过程中行胃镜检查不需停用PPI或H₂RA 2周。符合以下任何一项即可诊断GERD：(1) 典型的GERD症状，胃镜检查无异常或者RE（LA-A级）经过诊断性抑酸治疗2周有效者，或经组织病理活检证实存在病理性反流者；(2) 典型的GERD症状，胃镜检查RE（LA分级B级及以上）或存在反流性狭窄或BE^[12]。

1.2.3 手术方法

所有中心实施手术均由经验丰富的减重代谢外科医生进行。患者麻醉后取仰卧、头高脚低、大字位。三孔法建立气腹、置入Trocar。充分展平暴露胃壁，使用超声刀依次将胃结肠韧带、胃脾韧带、胃膈韧带、胃短动脉离断，通过离断胃大弯侧大网膜和胃底体后壁两个部分将胃体和大弯侧完全游离，显露His角。支撑管置入胃内作为SG的指引标志，在距幽门近端2~6 cm处进行横断，沿着胃体向上进行切割闭合保证胃底的完全切除；随后浆肌层加固缝合；逐层缝合关闭穿刺切口。

1.3 统计学处理

所有数据采用R（4.1.3）软件进行处理分析，其中连续性变量符合正态性分布的采用均数±标准差（\overline{x}\pm s）表示，分类变量采用频数（百分比）[n（%）]表示。统计推断上连续性变量采用t检验，分类变量采用χ²检验。P<0.05被认为差异有统计学意义，对单因素分析结果P<0.1的变量进行纳入多因素Logistic回归分析。

2 结　果

2.1 患者一般特征

672例患者术后随访1年中共166例发生GERD。与无GERD组比较，GERD组术前BMI>35 kg/m²患者比例（76.51% vs. 66.60%，P=0.02），术前GerdQ评分（3.52±1.23 vs. 1.86±1.66，P<0.01），AFS分级>2级患者比例（12.05% vs. 4.55%，P<0.01），典型症状患者比例（12.65% vs. 5.73%，P=0.01）较高，差异具有统计学意义；其余指标两组间差异均无统计学意义（均P>0.05）（表2）。

2.2 SG术后发生GERD的影响因素

单因素分析结果显示，术前BMI较高（P=0.017）、EGJ结构AFS分级>2级（P=0.001）、术前已有反酸烧心症状（P=0.004）、切缘距His角距离>1 cm（P=0.000）、胃支撑管直径36 Fr（P=0.000 1）与患者术后发生GERD的风险密切相关。年龄、性别、术前消化性溃疡、既往手术史、吸烟史、饮酒史、非甾体类抗炎药用等与患者术后发生GERD的风险无明显关系（均P>0.05）。将所有分析结果P<0.1的单因素纳入多因素Logistic回归分析，结果显示，BMI（OR=1.68，95% CI=1.05~2.76，P=0.033）、AFS分级>2级（OR=2.90，95% CI=1.34~6.24，P=0.06）、术前反酸胃灼热症状（OR=2.44，95% CI=1.09~5.46，P=0.030）、切缘距His角距离（OR=0.45，95% CI=0.24~0.88，P=0.000）以及支撑管直径>36 Fr（OR=0.08，95% CI=0.01~0.35，P=0.001）是GERD发生的独立预测因素（表3）。

3 讨　论

GERD作为SG术后最常见的并发症之一，既往研究报道其发生率存在较大的异质性，发生率在18.5%~33%之间，这可能与各中心手术操作细节不同、GERD诊断较复杂及筛查工具的差异等因素有关^[13-14]。在本研究中发现SG术后1年时约24.7%的患者报告了新发的GERD症状。与一些随机对照研究结果一致，SG患者术后出现GERD或需行修正手术的概率比RYGB的更高^[1,15]。现有关于SG术后GERD是否缓解的研究存在较大异质性，部分研究报道SG术后中远期GERD缓解率上升，此外有Meta分析结果表明SG与新发GERD或恶化无显著相关性^[7,16-17]。关于SG术后影响GERD发生的危险因素分析有部分研究也进行了报道，但是大多数都是基于单中心回顾性研究，缺乏对于食管胃结合部功能的分析数据。研究已经证实EGJ功能的完整性在GERD的发生中具有重要作用。因此，本研究除对672例SG患者的术前一般身体特征、手术中具体操作策略以及术后康复情况进行分析之外，同时通过AFS评分评估食管胃结合部的功能，结果发现术前高BMI、术前GERD典型症状、EGJ结构完整性评级AFS分级>2级、切缘距His角距离>1 cm、胃支撑管直径>36 Fr与术后发生GERD的风险显著相关，但性别、术前消化性溃疡史、既往手术史、吸烟史、饮酒史、术前PPI用药史等因素未发现与术后发生GERD的风险有关。

目前各相关指南都指出对于术前已发现重度食管炎（LA分级C级或D级）、GERD伴有BE是SG的禁忌证^[18-20]。但并未涵盖仅有典型症状情况以及轻度食管炎（LA分级A级）的患者。可能因为对于合并轻度食管炎的肥胖患者，SG的获益可能大于反流风险。肥胖本身是GERD的独立高危因素，经手术减重后，部分患者食管炎可自行缓解；其次由于术前已有典型症状患者，但在问卷调查中并未达到GERD诊断标准，轻度食管炎患者的食管黏膜可能存在亚临床炎症的病理状态或神经敏感性增高，术后即使少量反流亦可能引发症状^[21]。因此术前存在典型症状的患者接受SG术后GERD的发生风险更高。

尽管Hill等^[22]提出根据食管胃瓣阀评估反流程度，该分级系统中提及了食管裂孔疝的存在，但实际上对于食管裂孔疝的测量并未被纳入该系统各等级区分依据中；其次Hill评分系统尚未明确瓣阀特征的定义；第三内镜操作前充气时间的长短和对瓣阀功能状态进行评估的标准操作方法并未被提及。笔者基于AFS分级系统提出EGJ结构完整性在SG术后GERD发生中的精准评估作用。相较于既往研究仅提及EGJ功能与反流相关性，本研究所纳入的AFS分级系统首次在临床应用中实现EGJ功能的可视化与量化评估，重点关注食管裂孔形态、EGJ瓣阀功能状态等解剖学参数^[10]。AFS分级系统在识别易诱发GERD的结构薄弱环节方面具有重要临床价值，其客观性相较于传统Hill分级系统的主观定性描述显著提升。本研究发现胃镜下EGJ结构完整性的异常（AFS分级>2级）会显著增加术后GERD的发生风险。若SG手术中过度切除胃底或损伤EGJ瓣阀，可能导致His角钝角化、食管下括约肌（low esophageal sphincter，LES）压力降低及膈肌脚覆盖不足，从而削弱抗反流屏障的防御能力。这提示食管裂孔与胃食管瓣阀是密切相关的，食管裂孔破坏程度或瓣阀的结构功能受损会相互影响。

术前患者BMI越高，术后GERD发生的风险越大，这可能是由于肥胖患者长期较高水平的腹内压导致EGJ解剖异常，降低了抗反流屏障的功能，术后胃内容物更容易反流至食管，从而引发GERD症状。此外在SG手术中切缘距His角距离越短，术后反流的发生率越高。切缘距His角的距离一般为1~2 cm，这可能也是由于切缘距离越近破坏了EGJ结构的完整性，特别是吊索纤维和环状纤维的破坏。同时本研究发现EGJ结构完整性、切缘距离His角距离、His角度呈锐角的保护以及胃食管交界脂肪垫保护等这些因素都可能会直接或间接影响EGJ结构和功能以及吊索纤维和环状纤维形态结构的完整性。因此术前评估EGJ结构和功能完整性同时，在术中有意识地保护原有结构并规范化操作，对于降低GERD和反流症状具有重要的临床意义。

本研究同样发现His角与EGJ脂肪垫完整性为GERD风险的关键因素。相较于传统研究聚焦于BMI、术前GERD症状等静态指标，本研究揭示了特定术中精细操作（切缘距离His的距离、EGJ脂肪垫保护）对术后GERD的影响，结果为临床工作者提供了参考价值，强调术中EGJ解剖结构保护对降低GERD的核心价值，这使得未来SG在减重疗效与反流防控间实现更优平衡，显著提升治疗安全性。

胃支撑管在SG中用于引导和支撑胃囊的塑形，通过选择合适的管径，临床工作者可以精准地修剪出管状袖状胃，从而减少胃容量并改变胃的形态，手术中选择合适的管径对于减少术后GERD的风险至关重要^[23]。对于SG中胃支撑管大小选用一直存在争议，有研究发现选择32~36 Fr的支撑管是较为理想的^[24]。然而有研究表明，外科医生在术中选用直径<32 Fr的胃支撑管，术后容易发生剩余胃狭窄，发生胃瘘的机会增加，这可能因为使用过小的胃支撑管导致胃内压力过高，且胃支撑管直径越小可能导致胃套索纤维切割越多，进一步破坏EGJ结构的完整性^[25]。Chang等^[24]发现术中使用较小胃支撑管的使用可能对术后GERD的发生有显著影响，SG中使用直径较细的支撑管在减轻体质量方面更有效，并且与直径较大的支撑管相比，不会增加GERD的风险。另外有学者^[26-27]发现直径过大的胃管（如>36 Fr）在通过EGJ时机械性破坏His角和膈肌脚的瓣阀功能，降低LES静息压，较小的支撑管直径可能导致术后胃残余容量较小，胃内压增加，导致反流风险增高。但是经本研究对多种危险因素进行统计分析，结果提示胃支撑管直径>36 Fr与SG术后新发GERD显著负相关，呈保护趋势，这与现有的结论不尽相同。可能的原因为样本量不同、统计方法存在差异、不同术者之间手术习惯差异以及存在混杂因素干扰等原因，未来需要扩大样本量，尝试使用不同的统计分析方法整合筛查更多的相关信息，提高数据的利用率。

综上所述，SG是一种有效的减肥手术，但其术后GERD的潜在风险需要引起重视。特别是对于术前高BMI、术前已存在GERD典型症状和术前EGJ结构异常的患者，充分详细的术前评估及患者知情同意对于手术方案的选择具有重要参考价值，同时，外科医生规范化的术中操作（胃支撑管直径的选择、切缘距离His角距离）均有助于降低术后GERD的风险。

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基金资助

湖南省自然科学基金资助项目(2022JJ30887)