金属裸支架辅助弹簧圈栓塞治疗胰十二指肠切除术后门静脉主干假性静脉瘤出血1例报告

摘要

背景与目的 目前根治性胰十二指肠切除术是肝门部胆管癌的主要治疗手段，但术后并发症发生率较高。术后出血是一种危及生命的严重并发症，通常发生于游离后的动脉血管，而静脉出血较为罕见。本文报告1例十二指肠切除术后，先后发生腹腔动脉与门静脉出血并经介入治疗后痊愈的病例，重点阐述经皮经肝穿刺金属裸支架辅助弹簧圈栓塞的应用，为特殊条件下静脉源性出血的介入治疗提供参考。 方法 回顾性分析兰州大学第一医院2022年6月收治的1例肝门部胆管癌行根治性胰十二指肠切除术后出现腹腔出血的患者临床资料。 结果 患者为48岁男性，肝门部胆管癌行根治性胰十二指肠切除术后发生2次腹腔出血。首次动脉性出血（术后第11天，500 mL）经胃十二指肠动脉残端栓塞成功止血；二次门静脉假性静脉瘤出血（术后第31天，400 mL）创新性采用经皮经肝14 mm金属裸支架辅助弹簧圈栓塞治疗。术后即刻止血成功率100%，随访12个月显示支架通畅率100%，无血栓形成及再出血事件。 结论 根治性胰十二指肠切除术后腹腔出血以动脉源性为主，门静脉源性罕见。覆膜支架是门静脉假性静脉瘤出血的首选治疗方案；若受限于支架尺寸或临床条件，金属裸支架辅助弹簧圈栓塞可作为一种安全有效的替代方案。

Graphical abstract

关键词

胰十二指肠切除术 / 胆管肿瘤 / 出血 / 门静脉 / 支架

胰十二指肠切除术后出血是一种危及生命的严重并发症，通常发生于游离后的动脉血管，而静脉出血较为罕见^[1-3]。本文报告1例48岁男性患者，诊断为胆总管远端癌并累及胰腺，接受胰十二指肠切除术。术后第11天发生动脉性出血，第31天出现肝外门静脉出血，两次出血均采用血管内治疗成功控制。

1 病例资料

患者　男，48岁。主因“腹痛腹胀2个月余，皮肤巩膜黄染1周”入院。入院后完善各项检查诊断为胆管癌，并经多学科诊疗（multi-disciplinary team，MDT）讨论后行“胰十二指肠切除术+腹腔引流术”。术后病理回报中分化腺癌，AJCC pTNM分期T1cN0Mx。术后第11天腹腔引流管短时间引出鲜红色血性液体约500 mL，遂急诊行“腹腔动脉造影+肝动脉造影+肠系膜动脉造影+经导管胃十二指肠动脉栓塞术”，术后腹腔出血停止。术后第31天再次腹腔出血约400 mL，再次行“腹腔干造影+肠系膜上动脉造影+间接门静脉造影+门静脉假性静脉瘤金属裸支架辅助弹簧圈栓塞术”，术后出血停止。术后12个月复查患者病情稳定，门静脉内支架通畅在位。患者影像资料及术中数字减影血管造影见图1。

2 讨论与文献复习

胆管癌患者胰十二指肠切除术后病死率在过去几十年明显下降，但术后相关并发症发生率仍然较高，约为30%~50%，其术后出血发生率约为2.0%~16.8%，一旦发生，病情凶险，治疗难度高，病死率可达11.0%~50.0%^[1-4]。胰瘘、血管壁游离、术区周围脓肿形成、长期引流管刺激是迟发性术后出血常见原因^[2,4-5]。本例患者因胰瘘、胆瘘、引流不彻底致2次腹腔出血。

与动脉性出血特点不同，门静脉出血引流袋中血性液体颜色较深，出血速度较慢，而且表现为间断出血，并可自行停止。此例患者第1次为动脉性出血，短时间内一次引出鲜红色血液约500 mL。患者心率增快，血压下降，四肢厥冷等失血性休克症状短时间内出现，急诊栓塞治疗后出血停止，休克症状很快纠正。而静脉性出血，出血速度较慢，对患者心率、血压等的影响是渐进过程，有时患者临床症状不典型，仅在血常规复查时见血红蛋白明显下降。

胰十二指肠切除术后出血，绝大部分都是动脉血管源性，经血管内栓塞治疗和再次开腹手术都是可行的方法，而且常规处理方式为在积极纠正休克的情况下，急诊再次开腹探查，寻找出血部位；门静脉源性出血罕见，而且由于原手术部位粘连，吻合口位置较深，胆瘘或胰瘘等多种原因，术后显露门静脉比较困难，而且静脉血管壁较薄弱，周围渗出对血管壁的腐蚀破坏，修复难度很大，因此选择外科门静脉修复成功率不高^[6-7]。经皮经肝穿刺弹簧圈栓塞及门静脉覆膜支架植入治疗胰十二指肠切除术后门静脉相关出血近年来已有报道，并认为覆膜支架为最优选择，出血位于肠系膜上静脉或门静脉有明显狭窄，选择使用直径8 mm覆膜支架或文章中未描述支架规格^[2,8]，位于门静脉主干直径超过15 mm的植入腹主动脉分支支架^[9]，目前未见关于血管腔内生物组织胶栓塞治疗胰十二指肠切除术后静脉性出血的报道，而且生物组织胶使用过程中发生异位栓塞风险较高^[2-3]。本例患者胰十二指肠切除术后出现胰瘘、胃十二指肠动脉残端出血等严重并发症，一般状况较差，患者再次出血后行肠系膜上动脉造影发现门静脉主干假性静脉瘤存在，因此选择创伤较小血管腔内治疗，门静脉假性静脉瘤位于门静脉主干，门静脉直径超过12 mm，本中心无直径超过10 mm覆膜支架，因此选择直径14 mm金属裸支架辅助弹簧圈栓塞治疗门静脉假性静脉瘤；患者再未出血，术后随访12个月支架通畅在位。

支架植入外周动脉系统需要抗血小板或抗凝治疗，覆膜支架植入静脉系统长期的通畅率目前还未见报道，门静脉植入支架后是否需要抗血栓形成没有统一标准，在现有的文献中大部分没有关于门静脉支架植入后使用抗凝或抗血小板治疗的描述，部分作者在患者行门静脉支架植入后给予抗凝或抗血小板或两者联合使用，使用时长及剂量不详^[2,4,8-11]。本例患者术后胰瘘、胆瘘、多次出血，当时考虑到有再出血风险，另外该患者无肝硬化门静脉高压病史，门静脉血流速度较快，经MDT讨论后未给予任何抗凝及抗血小板药物，随访12个月后没有血栓形成。

综上，胰十二指肠切除术后动脉性出血相对较多，门静脉系统出血罕见。如果患者有明确腹腔出血，经动脉腔内或开腹彻底止血后效果不理想或未发现动脉源性出血部位，一定要考虑到静脉出血可能，覆膜支架植入可作为此类患者首选治疗方案，金属裸支架辅助弹簧圈栓塞门静脉假性静脉瘤所致出血安全可靠，可作为此类并发症的一种可选治疗方案。

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基金资助

甘肃省自然科学基金资助项目(24JRRA303)