腹腔镜食管裂孔疝修补术中膈肌脚缝合技术的比较与优化研究

摘要

背景与目的 膈肌脚缝合是腹腔镜食管裂孔疝修补术中的关键步骤，不同缝合方法的选择直接影响术后并发症及复发风险。本研究旨在比较不同缝合方式的手术特点与临床效果，为个体化术式选择提供参考。 方法 回顾性分析2021年8月—2022年8月在中山大学附属第六医院接受腹腔镜食管裂孔疝修补联合胃底折叠术的114例患者，按膈肌脚缝合方式分为“8”字缝合法、单纯间断缝合法、倒刺线连续缝合法和垫片缝合法四组，对比各组的手术时间及术后并发症发生情况。 结果 四组患者的基线资料差异无统计学意义（均P>0.05）。倒刺线连续缝合法缝合时间最短（11.3±4.8）min，垫片缝合法最长（24.6±6.2）min。术后吞咽困难的发生率以倒刺线连续缝合法最高（22.7%），复发和出血发生率组间差异无统计学意义（均P>0.05）。各组患者经对症处理后症状均缓解，围手术期无死亡。 结论 “8”字缝合法和单纯间断缝合法安全有效，适用于缺损直径<3 cm的患者；倒刺线连续缝合法可缩短缝合时间，但需警惕术后吞咽困难；垫片缝合法在修补巨大疝时具有优势。合理选择缝合方法及规范化操作可提高手术安全性并减少并发症的发生。

Graphical abstract

关键词

疝，食管裂孔 / 疝修补术 / 腹腔镜

食管裂孔疝是一种特殊的膈疝，主要由于各种原因导致膈肌脚的扩大而引起一系列的临床症状，包括反酸、烧心、胸痛或其他食管外症状。食管裂孔疝通常可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型，其中，以Ⅰ型疝最常见^[1-4]。对于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型疝以及保守治疗无效的Ⅰ型疝需要手术治疗，手术的主要目标是重建结构，恢复功能^[5-7]。腹腔镜食管裂孔疝修补手术是治疗食管裂孔疝的经典手术，手术流程包括体位、布孔、探查缺损、游离食管、膈肌脚缝合、补片决策、胃底折叠和抗反流结构重建，其中膈肌脚缝合是关键技术环节^[8-9]。部分患者因先天性膈肌脚发育不良或长期疝内容物压迫导致组织薄弱，缝合时易出现撕裂或闭合不全^[10-12]。缝合过松容易导致疝复发而缝合过紧可能增加术后吞咽困难风险^[13-15]。缝合操作不当还可能引起出血、感染等副损伤^[16-18]。本文通过回顾性分析114例腹腔镜食管裂孔疝修补手术的情况，分析不同膈肌脚缝合方法的应用场景，观察临床应用效果，探讨其优化方向。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析自2021年8月—2022年8月中山大学附属第六医院疝和腹壁外科收治的114例行腹腔镜食管裂孔疝修补手术患者的临床资料。纳入标准：(1) 经术前检查（包括CT、造影、胃镜、食管动力学以及24 h酸反流监测）确诊为食管裂孔疝；(2) 临床资料完整的患者。排除标准：(1) 腹腔镜手术中转开放手术的患者；(2) 合并有其他手术的患者。本研究经中山大学附属第六医院伦理委员会审批通过（批件号：E2023126），并豁免患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

戒烟、戒酒、心肺功能锻炼，术前6 h禁食，2 h禁饮。术前需进行胸部上腹部CT、胃镜、上消化道钡餐造影、高分辨食管压力测定以及24 h胃pH值监测等检查。

1.2.2 手术步骤

手术均由同一组医师完成，气管插管全身麻醉。手术第一步：手术体位及操作孔的建立。患者取平卧头高脚低位（Trendelenburg体位），常规采用5孔法建立腹腔镜观察孔和操作孔。第二步：探查腹腔。进入腹腔后进行探查，确认有无食管裂孔缺损及疝的类型。第三步：游离暴露膈肌脚，分离疝囊，延长食管下端；游离腹腔食管，还纳疝内容物，显露食管裂孔；切开膈食管膜，游离疝囊，并去除囊壁上皮，往食管近段继续游离，必要时游离至隆突；游离腹段食管下端长度约4~5 cm。第四步：缝合裂孔缺损，使用不可吸收缝线，从膈肌脚的内侧开始，依次缝合膈肌脚的内侧和外侧，缝合时需确保缝线穿过膈肌的肌层，保持缝线的张力适中，避免过紧导致组织缺血或过松导致缝合不牢。通常缝合3~4针，确保膈肌脚的内侧和外侧紧密对合。缝合完成后，需仔细检查食管裂孔的松紧度，确保其既不过紧也不过松。第五步：放置及固定补片。测量缺损大小，将补片裁剪成适合大小，并使用可吸收钉枪或Prolene缝线固定补片。第六步：胃底折叠、折叠圈固定。结合食管测压以及PH阻抗监测结果进行胃底折叠，构建抗反流屏障。第七步：冲洗手术创面并关闭穿刺孔。对于术中渗出较多、创面较大等情况，建议放置引流，最后妥善关闭穿刺孔^[19-20]。

1.2.3 膈肌脚缝合方法

缝合原则：膈肌脚的“向心化”缝合原则，“向心化”缝合要求缝合的方向要向膈肌的中间位置而不是向边缘。这样做的目的是尽可能地延长腹段食管的长度，即恢复食管下括约肌的正常解剖位置，使其成为腹腔内位器官，最终目的使食管下括约肌和膈肌的位置重叠，使异常的抗反流结构得到修复^[6]。材料选择：通常选择不可吸收缝线，例如2-0 Prolene缝线（聚丙烯材料制成的单股非吸收性无菌外科缝线）、2-0爱惜邦缝线（聚酯材料制成的非吸收性无菌外科缝线）、2-0爱惜捷Prolene缝线（聚丙烯材料制成的非吸收性无菌外科倒刺缝线）。具体方法：2-0不可吸收Prolene线或爱惜捷Prolene缝线从远心端向近心端间断或者连续关闭两侧膈肌脚，修补食管裂孔缺损。牵拉食管下端保持张力后使最上方1针距离食管下端约0.5~1 cm以避免术后狭窄。(1) “8”字缝合法：此法具有牢固性高，节约时间，张力均匀，双重结扎减少滑脱风险，抗张力强。同时交叉缝合可压迫血管，减少膈肌脚的渗血（图1A）。(2) 间断缝合法：此法操作简单，每针缝合独立，若部分缝线断裂或需要拆除部分缝线时，不会影响其他缝线，但该方法打结时如果张力过大可能导致线结滑脱或者导致组织切割（图1B）。(3) 连续缝合法：缝合速度快，缝合后的切口张力分布均匀，适用于缺损比较大的食管裂孔疝，但是如果缝线的某一处断裂，整个切口可能会裂开（图1C）。(4) 垫片缝合法：对于巨大的食管裂孔疝缺损，间断或者连续缝合容易撕裂膈肌或膈肌脚，可在缝针点垫入可吸收止血材料以增加阻力，减少缝线的切割（图1D）。

1.2.4 术后处理

术后第1天可进少量清流饮食，术后第2天复查上消化道造影，未见明显梗阻或造影剂渗漏后可逐渐向半流质饮食过渡，术后3~4 d根据患者恢复情况可办理出院^[21]。术后2周内建议患者服用抑酸药以及促胃动力药物^[22]。术后3个月嘱患者门诊复查胃镜以及上消化道造影。后期每半年门诊或者电话随访1次。

1.3 统计学处理

采用SPSS 25.0软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（\overline{x}\pm s）表示，采用t检验或ANOVA检验；计数资料用例数（百分比）[n（%）]表示，采用χ²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结　果

2.1 各组食管裂孔疝患者基线资料

114例食管裂孔疝患者中，入组患者膈肌脚缝合方法分别为“8”字缝合法46例、单纯间断缝合法38例、倒刺线连续缝合法22例、垫片缝合法8例，各组患者的基线资料均衡，差异均无统计学意义（均P>0.05）（表1）。

2.2 各组患者术中与术后情况

各组患者的疝环缺损的最大直径分别为“8”字缝合法组（2.4±0.9）cm、单纯间断缝合法组（2.7±0.7）cm、倒刺线连续缝合法（3.8±1.1）cm、垫片缝合法组（4.5±1.2）cm，各组间差异有统计学意义（P<0.05）。膈肌脚缝合时间方面，“8”字缝合法组（16.6±5.0）min、单纯间断缝合法组（18.7±6.4）min、倒刺线连续缝合法组（11.3±4.8）min、垫片缝合法组（24.6±6.2）min，各组差异有统计学意义（P<0.05）。各组间术后吞咽困难发生率差异有统计学意义（P<0.05），但复发、出血发生率各组间差异无统计学意义（均P>0.05）（表2）。各组患者并发症予以对症处理后症状缓解，围手术期无死亡病例。

3 讨　论

食管裂孔是肌纤维组成的斜形裂孔，可分为左右裂孔脚，在主动脉裂孔的左前上方，位于第10胸椎水平，食管和迷走神经经此裂孔与腹腔相通。此裂孔刚好暴露于腹腔内，直接受腹腔内压力影响，加上食管和胃经常蠕动，以及生活、休息等体位变化，固定食管胃交界处的韧带容易松弛，所以此裂孔容易发生裂孔疝。从解剖学的观点来看，食管裂孔附近的结构包括有食管下括约肌、膈肌脚、膈食管筋膜、胃食管阀瓣、吊带纤维等。这些结构组成了食管下段抗反流的解剖基础。而由两侧膈肌脚组成的膈肌裂孔的扩大是导致抗反流功能异常的关键因素之一^[6,23-26]。

在腹腔镜食管裂孔疝修补术中，膈肌脚的缝合质量直接决定了抗反流功能的重建效果，也是预防复发与并发症的关键环节^[27-31]。术后最常见的并发症为吞咽困难，其发生与缝合方法、缝线张力及解剖结构重建的准确率密切相关^[32-33]。与切口疝不同，食管裂孔修补需在裂孔顶部为食管留出适当空间以利吞咽，因此既不能缝合过紧导致狭窄，也不能过松造成复发。由于膈肌持续运动，推荐使用不可吸收缝线以维持长期张力稳定性。

缝合方式的选择对术后吞咽功能恢复具有决定性作用。间断缝合（如“8”字缝合和单纯间断缝合）能够更好地控制张力分布，但操作时间略长；连续缝合（尤其倒刺线连续缝合）虽然提高手术效率，却更容易造成缝合过紧，从而诱发吞咽困难^[34-37]。本研究中倒刺线连续缝合法组吞咽困难的发生率最高，提示该方法需严格控制缝合松紧度。经验显示，保持食管下端与缝合线间距约0.5~1 cm可有效避免狭窄^[20]。此外，垫片缝合法通过在缝线与肌肉接触处添加可吸收止血材料，可分散局部压力、减少切割效应，符合减张力学原理，适合膈肌脚薄弱或缺损较大的病例。

除吞咽困难外，复发亦与缝合方式密切相关。若张力控制不当或膈肌脚组织撕裂，均可能导致修补失败。合理的缝线选择、加固缝合及补片强化均可降低复发率^[38-39]。尤其在巨大疝修补中，单纯缝合易致复发，文献报道采用补片加固的复发率明显下降^[40-42]。

另一个需注意的问题是术中出血。膈肌脚邻近下腔静脉和腹主动脉，若进针深度或角度不当，可造成血管损伤。因此，术者应充分显露解剖结构，谨慎操作以防误伤。

综上所述，膈肌脚缝合的精确操作是腹腔镜食管裂孔疝修补成功的关键。外科医生应依据疝缺损大小及组织特征个体化选择缝合方式。“8”字缝合法和单纯间断缝合法操作安全可靠，适合多数病例；倒刺线连续缝合法虽能缩短缝合时间，但需防吞咽困难；垫片缝合法则在修补巨大疝时显示出明显优势。通过规范化的操作流程与合理术式选择，可显著提高手术效果并减少并发症的发生。

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基金资助

国家临床重点专科基金资助项目(2012649)