腹腔镜胆囊切除术后胆总管结石复发影响因素分析及风险预测模型构建

摘要

背景与目的 腹腔镜胆囊切除术（LC）是胆石症的常用治疗方式，但术后胆总管结石复发仍较为常见，严重影响患者预后。目前针对其复发风险的综合预测研究相对不足。本研究旨在分析LC术后胆总管结石复发的影响因素，并构建风险预测模型，为临床个体化管理提供依据。 方法 回顾性分析2020年12月—2023年11月甘肃省庆阳市人民医院行LC治疗并完成1年随访的107例胆石症患者，根据是否发生胆总管结石复发分为复发组（n=19）和未复发组（n=88）。采用多因素Logistic回归分析筛选LC术后胆总管结石复发的独立危险因素，并基于回归结果构建列线图模型，通过一致性指数、校准曲线、决策曲线分析及受试者工作特征（ROC）曲线评估模型的预测性能。 结果 单因素分析显示，复发组结石数量≥2个、胆总管直径≥15 mm、胆总管扩张、胆道感染、乳头旁憩室、术中胆道口括约肌切开比例以及总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平均高于未复发组（均P<0.05）。多因素Logistic回归分析表明，结石数量≥2个（OR=2.158，95% CI=1.510~3.082）、胆总管扩张（OR=2.726，95% CI=1.778~4.180）、乳头旁憩室（OR=2.250，95% CI=1.569~3.227）及总胆固醇水平升高（OR=2.524，95% CI=1.692~3.765）是LC术后胆总管结石复发的独立危险因素（均P<0.05）。基于上述因素构建的列线图模型一致性指数为0.866（95% CI=0.814~0.918），校准曲线显示预测值与实际值一致性良好；ROC曲线下面积为0.872（95% CI=0.820~0.924），敏感度为91.59%，特异度为67.96%。决策曲线分析显示模型具有较好的临床净获益。 结论 结石数量、胆总管扩张、乳头旁憩室及总胆固醇水平是LC术后胆总管结石复发的重要影响因素。基于上述因素构建的列线图模型具有较高的预测效能，可为LC患者术后复发风险评估及随访管理提供参考。

Graphical abstract

关键词

胆囊切除术，腹腔镜 / 胆总管结石 / 复发 / 危险因素 / 列线图

近几十年来，伴随居民生活水平提高及饮食结构变化，我国胆石症发病率不断上升，并且年轻化趋势愈发明显^[1-2]。目前临床上针对胆石症的治疗以外科手术为主，其中腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）是常用的术式之一，治疗疗效显著，但患者术后仍面临着较高的结石复发风险^[3-5]。相关数据^[6]显示，大约有4%~24%的LC患者术后会出现胆总管结石复发。LC患者术后胆总管结石复发后除增加医疗经济负担之外，还可能诱发急性化脓性梗阻性胆管炎、胆源性胰腺炎等并发症，对患者生命安全构成重大威胁^[7-11]。因此，早期识别LC术后胆总管结石复发的高风险群体对于指导临床决策有重要意义。本研究以LC患者为研究对象，分析患者术后胆总管结石复发影响因素，通过影响因素构建列线图模型并进行验证，旨在为临床防治策略提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年12月—2023年11月甘肃省庆阳市人民医院行LC治疗并完成1年随访的107例胆石症患者的病历资料，根据是否发生胆总管结石复发分为复发组（n=19）和未复发组（n=88）。纳入标准：(1) 年龄18~76岁；(2) 积极配合治疗和随访者；(3) 能够提供完整的病历资料。排除标准：(1) 合并良性或恶性肿瘤者；(2) 随访过程中失去联系或中途退出者。本研究经甘肃省庆阳市人民医院医学伦理委员会批准，并豁免患者知情同意。

1.2 数据收集

根据病历报告收集患者的临床资料，包括性别、年龄、既往病史、结石数量和直径、胆总管直径、胆总管扩张、胆道感染、有无乳头旁憩室、术中有无胆道口括约肌切开、手术时间、术中出血量、血常规指标、肝功能指标、血脂等。

1.3 统计学处理

采用SPSS 26.0软件分析。计量资料用均数±标准差（\overline{x}\pm s）描述，行t检验；计数资料用例数（百分比）[n（%）]描述，行χ²检验；采用多因素Logistic回归分析探讨LC患者术后胆总管结石复发的危险因素；采用R3.6.1软件绘制列线图，采用拟合优度检验评估模型拟合程度，并绘制校准曲线和决策曲线；采用受试者工作特征（ROC）曲线评估列线图模型对LC患者术后胆总管结石复发的预测价值。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结　果

2.1 LC患者术后胆总管结石复发的单因素分析

两组性别、年龄、体质量指数（BMI）、吸烟、饮酒、高血压史、糖尿病史、结石直径、手术时间、术中出血量、白细胞计数、血红蛋白、血小板计数、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。复发组结石数量≥2个、胆总管直径≥15 mm、胆总管扩张、胆道感染、乳头旁憩室、术中胆道口括约肌切开所占比例、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平均高于未复发组（均P<0.05）（表1）。

2.2 LC患者术后胆总管结石复发的多因素Logistic回归分析

以LC患者术后是否发生胆总管结石复发为因变量（否=0；是=1），以表1中比较有差异的指标为自变量，计算后方差膨胀因子（VIF）的取值范围为1.145~2.326，并且所有自变量之间的VIF<5，提示各自变量间不存在显著的多重共线性问题。结果显示，结石数量≥2个、胆总管扩张、乳头旁憩室、总胆固醇水平升高是LC患者术后胆总管结石复发的独立危险因素（均P<0.05）（表2）。

2.3 列线图模型的构建

基于以上结果构建回归模型：logit（P）=-23.045+1.236×结石数量+1.415×胆总管扩张+0.976×乳头旁憩室+1.104×总胆固醇，并据此绘制列线图模型，一致性指数为0.866（95% CI=0.814~0.918）（图1）。

2.4 列线图模型的验证

拟合优度检验显示，列线图模型的拟合效果较好（χ²=8.142，P=0.513），列线图校准曲线的线斜率接近1（图2）。决策曲线分析结果显示，当阈值概率>0.05时，患者术后胆总管结石复发的净获益率>0（图3）。

2.5 列线图模型的预测效能

绘制ROC曲线，列线图模型预测LC患者术后胆总管结石复发的曲线下面积（area under the curve，AUC）为0.872（0.820~0.924），特异度为67.96%，敏感度为91.59%（图4）。

3 讨　论

胆石症的致病机制复杂，学者普遍认为糖尿病、胆道感染、肥胖等多种因素都可能参与其中^[12-13]。LC是一种治疗胆石症的微创手术，具有清晰视野、创伤小、恢复快等优点，在临床上已广泛普及应用^[14-15]。胆总管结石复发是LC患者术后的常见并发症之一，其发生与残留胆管组织、胆汁排出不畅、代谢紊乱等有关，给患者带来的危害是多方面的，主要体现在生活质量下降、二次手术风险增加、心理健康影响等方面^[16-17]。因此，早期预警术后胆总管结石复发的风险因素对于促进LC患者更好地康复至关重要。

本研究结果显示，结石数量≥2个的LC患者术后胆总管结石复发的风险高于结石数量<2个的患者（OR=2.158），与既往报道^[18]相符。这是因为结石数量越多，手术操作流程越烦琐，容易造成胆道损伤，并且术后有较小的结石残留在胆管内的可能性，这会提高患者术后胆总管结石复发的概率^[19-20]。结果显示，胆总管扩张的LC患者术后胆总管结石复发的风险更高（OR=2.726），这与Ji等^[21]报道结果相符。胆总管扩张是一种胆管结构异常疾病，可导致胆汁的动力学出现改变，促使胆汁流速减慢及胆汁成分在胆总管内沉积，这为结石的形成创造了有利条件^[22-23]。同时长期胆总管扩张还会增加胆道感染的风险，可能会引发胆道壁的炎症反应，导致胆道壁出现水肿并伴有增厚，进一步影响胆汁的流动，从而增加患者术后胆总管结石复发风险^[24]。结果显示，乳头旁憩室的LC患者术后胆总管结石复发的风险更高（OR=2.250），这与董维峰等^[25]报道结果相符。这是因为乳头旁憩室的存在可能会引起Oddi括约肌功能障碍，导致胆汁排泄受阻并在胆总管内沉积，从而导致结石的形成^[26]。同时憩室所形成的盲袋环境有利于病原菌的繁殖，容易导致胆道发生逆行性感染，从而增加患者术后胆总管结石复发的风险^[27]。

结果显示，总胆固醇水平越高的LC患者术后胆总管结石复发的风险越高（OR=2.524）。总胆固醇是血脂检查中的一项重要参数，其水平升高意味着患者存在血脂异常。李春林等^[28]报道显示，高血脂是腹腔镜下胆总管切开取石术患者术后结石复发的影响因素。邱艳等^[29]报道显示，复发组总胆固醇水平高于未复发组，且是胆总管取石术及胆囊切除术后复发性胆总管结石的危险因素。胆固醇是胆汁中的重要组分。当患者体内总胆固醇水平升高时，胆汁中胆固醇的含量也可能会随之增加，可导致胆汁的流动性下降，引发胆汁淤积；同时高胆固醇水平会抑制胆汁酸分泌，加速胆固醇在胆汁中结晶，从而增加患者术后胆总管结石复发的风险^[30]。临床可针对上述因素制定相关预防措施，如：在手术过程中，可利用内镜超声对胆道系统进行实时探测，以发现可能残留的结石；可服用熊去氧胆酸片降低胆汁中胆固醇的含量，预防胆汁淤积；动态监测血脂水平变化，通过合理饮食、服用降脂药物等方式来改善脂质代谢紊乱，从而降低患者术后胆总管结石复发的发生率。

进一步构建了列线图模型，结果显示，一致性指数为0.866（95% CI=0.814~0.918）；拟合优度检验中拟合效果较好；校准曲线的线斜率接近1；当阈值概率>0.05时，患者术后胆总管结石复发的净获益率>0，这提示该列线图模型具有良好的一致性、拟合效果及临床净获益。列线图模型预测LC患者术后胆总管结石复发的AUC为0.872（0.820~0.924），特异度为67.96%，敏感度为91.59%。这提示该列线图模型预测LC患者术后胆总管结石复发的价值较高。在临床实践中，可依托该模型在出院前或术后随访时进行实时风险评估，并结合经验证的预设阈值将患者分为高危与低危群体，以指导个体化管理策略，对高风险患者强化监测与预防干预，对低风险患者避免过度诊疗，从而优化随访资源配置，提升医疗效率。

综上所述，结石数量、胆总管扩张、乳头旁憩室、总胆固醇是LC患者术后胆总管结石复发的影响因素，基于这些因素构建的列线图模型具有较高的预测效能。本研究的局限性：样本量较小且为单中心数据，代表性受限；随访时间较短，可能遗漏远期复发病例；模型未进行外部验证，外推性尚待证实。后续需通过多中心、大样本、长周期研究，并建立独立验证队列，进一步完善该列线图模型的预测性能和临床适用性。

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