肝硬化引起的门静脉高压可导致许多并发症，包括门静脉高压性结肠病（portal hypertensive colopathy，PHC）。虽然常见，但PHC的发病机制尚不明确
[1]。因为PHC有可能引起慢性或急性胃肠道出血，所以早期诊断非常重要。PHC的诊断主要是在内窥镜下进行的，由于内镜医生的主观性，临床中PHC的评估有很大的可变性
[1]。目前对PHC的相关研究很少，其典型特征是结肠黏膜红斑，血管病变（包括樱桃红点，毛细血管扩张或血管发育不良样病变）
[1]。目前的研究认为，相比于门静脉高压性胃病，PHC更具有异质性，其与血管扩张、肛肠或结肠静脉曲张、痔疮甚至非特异性炎症变化有不同的关系
[2-6]。下消化道出血是临床常见症状，尤其在肝硬化患者，文献报道，下消化道出血的病因中大约23%来自PHC
[7]。另外，有学者建议全结肠镜检查是提高肝硬化患者近端肿瘤病变的检查方式。目前对于中国患者的PHC研究
[8]甚少，且样本量较小；此外，目前国内发表的关于PHC的文章以综述为主
[9-11]。因此，临床医师对该病的诊治及预后应该引起足够的重视
[9-11]。为此，本研究通过观察河北省邢台市人民医院内镜中心近5年的肝硬化患者的肠镜检查结果，并初步探讨其与肝硬度（LSM）、肝功能分级、食管静脉曲张出血风险等因素的关系，以探讨PHC与临床相关指标的关系及其临床意义，另外，本研究还对比了肝硬化人群与国家结直肠癌筛查人群之间结直肠息肉检出率、腺瘤检出率的差异。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性分析河北省邢台市人民医院内镜中心2020年7月—2024年12月收治的99例肝硬化患者结肠镜检查资料、胃镜检查资料、临床资料，同时分析肠镜表现与肝功能、食管静脉曲张程度[是否存在高风险食管静脉曲张（HRV）]以及LSM、脂肪衰减指数（CAP）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）与血小板（PLT）比值指数（APRI）的关系。患者肝硬化的病因依据患者住院及出院病历以及化验结果确定。选取在本院内镜中心行国家结直肠癌免费筛查的人群（n=444）进行对比。本研究通过邢台市人民医院伦理委员会批准并豁免知情同意（批件号：2024〔055〕）。
1.2 研究方法
食管静脉曲张程度按照2021年的Baveno Ⅶ标准分为HRV（静脉曲张最大直径≥5 mm，或者直径<5 mm但是红色征阳性），低风险食管静脉曲张
[12]。肝硬化肝功能分级按Child-Pugh分级分为A、B、C三级
[12]。腹水的诊断依据来自患者出院病历记录，一般根据住院期间的腹部超声明确诊断，如果患者发生腹水，临床医生会把腹水诊断放在出院诊断中。便血的诊断依据同样来自患者的住院病历。结肠镜采用Olympus CF-H260AI或PCF290I高清电子结肠镜，结肠镜检查医师均为三甲医院内镜中心内镜专职医师。观察有无内痔、黏膜及血管改变、肛管直肠静脉曲张和结肠静脉曲张。肠黏膜有无明显弥漫性充血水肿、蜘蛛痣和血管扩张、斑片状充血、黏膜下自发性出血等，当患者同时具备肝硬化门静脉高压、结肠黏膜血管病变以及肛管直肠静脉曲张时诊断为PHC
[1] 。肠镜图片由2名消化内镜专业的主任医师共同阅片核对后确诊，如果二人意见不一致，再由1名消化内镜专业的主任医师核对图片后做出判断。肝纤维化评价指标中，APRI有临床研究证实其准确性
[12]，APRI=（AST水平/AST正常值上限）×100/PLT计数（×10
9/L）。LSM和CAP从住院病历或门诊病历中收集并记录。查阅住院病历或者门诊病历，记录患者有无肠镜相关并发症的发生。收集患者的肝脏弹性成像结果，记录LSM和CAP的数值。从99例患者中进一步分析同时具备胃肠镜检查结果的77例患者的病历资料，进一步分析肠镜表现与胃镜表现的相关性。对单因素分析有统计学差异的指标进行多因素回归分析，识别预测PHC的独立危险因素。与笔者中心同期进行国家结直肠癌筛查队列人群进行对比，分析肝硬化人群与上述人群在结直肠息肉检出率、腺瘤检出率的差异。
1.3 统计学处理
统计软件为IBM SPSS Statistics 25.0，计量资料如果符合正态分布则用均数±标准差（）表示，用Student t检验；计量资料如果不符合正态分布，则表示为中位数（四分位数间距）[M（IQR）]，用Mann-Whitney U非参数检验。计数资料用例数（百分比）[n（%）]表示，用χ2检验或Fisher确切概率法。对单因素分析有统计学差异的指标进行多因素Logistic回归分析，识别预测PHC的独立危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 99例肝硬化患者结肠病变情况及基本临床特征
99例肝硬化患者均行结肠镜检查，其中同时具备胃镜检查的患者有77例，明确诊断PHC的患者32例（32.32%），另有3例患者表现大肠黑变病（3.03%），33例患者表现为结直肠息肉（33.33%），其中28例患者为腺瘤性息肉（28.28%），结直肠癌3例，结肠憩室2例（
图1）（
表1）；37例患者结直肠未发现异常（37.37%）。通过对99例肝硬化患者查阅肠镜报告、病历，未发现肠镜检查相关并发症的发生。
本研究人群中，男59例，女40例；平均年龄（58.22±11.15）岁。病因分别为：乙型肝炎肝硬化50例、自身免疫性肝炎肝硬化5例、酒精性肝硬化1例，原发性胆汁性胆管炎（PBC）或者原发性硬化性胆管炎（PSC）9例，未知病因肝硬化28例。患者平均体质量指数（BMI）为（24.62±3.71）kg/m
2；肝功能Child-Pugh分级A级39例、B级45例、C级15例。48例患者存在腹水，肝性脑病6例，食管胃静脉曲张出血7例，HRV 46例。弹性成像结果：中位LSM为20.70（11.20~33.30）kPa，中位CAP为220.0（194.0~241.0）dB/m（
表2）。
2.2 PHC发生的相关因素
根据有无PHC，将99例肝硬化患者分为PHC组（
n=32）、非PHC组（
n=67），比较PHC组与非PHC组两组患者的各变量之间的差异。PHC组的性别占比以男性为主（78.13%），非PHC组男性占比仅为50.75%，两组之间的性别占比差异有统计学意义（
χ2=6.742，
P=0.009）；PHC组患者的肝功能Child-Pugh分级B/C级占比明显高于非PHC组（78.12%
vs. 52.24%，
χ2=6.078，
P=0.014）；两组患者腹水（62.50%
vs. 41.79%，
P=0.054）、肝性脑病（9.38%
vs. 1.50%，
P=0.188）发生率差异均无统计学意义；血液化验方面，PHC组的PLT计数低于非PHC组（94×10
9/L
vs. 124.5×10
9/L）；两组患者的年龄、BMI、LSM、CAP、白蛋白（albumin，ALB）、AST、丙氨酸氨基转移酶（alanine transaminase，ALT）、胆固醇、空腹血糖的差异无统计学意义（均
P>0.05）。另外，PHC的发生与结直肠癌的发生无明显关系（
P>0.05）。选取同时具备胃镜检查及肠镜检查结果的患者共77例，其中PHC组29例，非PHC组48例，对比两组患者的HRV情况，结果显示，PHC的发生与患者HRV的发生无明显关系（
χ2=1.646，
P=0.199）（
表3）。
2.3 多因素Logistic回归分析
把单因素分析有统计学差异的三个变量（性别、肝功能Child-Pugh分级、PLT计数）纳入多因素Logistic回归分析，结果显示，男性（
OR=3.307，95%
CI=1.219~8.971，
P=0.019）和肝功能Child-Pugh B/C级（
OR=2.867，95%
CI=1.046~7.861，
P=0.041）是预测肝硬化患者发生PHC的独立危险因素；而PLT计数非PHC的独立危险因素（
P>0.05）（
表4）。
2.4 肝硬化人群与本中心国家结直肠癌筛查人群的对比
本研究的肝硬化人群与同期在笔者中心进行国家结直肠癌免费筛查的444例患者进行对比，结果显示，结直肠癌筛查人群息肉检出率高于本组肝硬化人群（54.73%
vs. 33.3%，
P<0.001）；两组之间的腺瘤检出率差异无统计学意义（28.28%
vs. 25.0%，
χ2=0.458，
P=0.499）；结直肠癌检出率在本组肝硬化人群高于结直肠癌筛查人群，但差异无统计学意义（3.03%
vs. 0.68%，
χ2=2.235，
P=0.135）（
表5）。
3 讨 论
本研究发现，肝硬化患者人群进行结肠镜检查的比例很低，笔者单位作为本市最大规模三甲医院及市级内镜质控中心，内镜中心平均每年胃肠镜检查总量3万余例，然而5年内仅有99例肝硬化患者行结肠镜检查，这与陈林艳等
[8]报道的结果接近。本研究还发现，多达62.63%的肝硬化患者的结肠镜表现异常，其中PHC最常见，约占32.32%，其次为腺瘤性息肉。PHC患者中男性占比较大，约78.12%，另外，PHC患者的肝功能较差，约80%为肝功能Child-Pugh B或C级，除此之外，腹水及肝性脑病的发生率显著高于非PHC组。血液指标方面，PHC组患者的PLT计数显著降低，这提示PLT可能在PHC的发生发展中起到一定作用。PHC的发生与年龄、BMI、LSM、CAP、食管静脉曲张出血风险无明显关系。与结直肠癌筛查高危人群相比，本研究队列的肝硬化人群的结直肠腺瘤检出率、结直肠癌检出率均与前者无明显差异，说明肝硬化人群也应该作为结直肠癌筛查的高危人群。
本研究的创新之处在于，这是国内截至目前最大样本量的关于肝硬化患者的结肠镜表现的研究。本研究通过多因素Logistic回归分析发现，男性、肝功能Child-Pugh分级B级及以上患者更容易发生PHC。文献报道其患病率为3%~71%
[2,13-16]，本研究中肝硬化患者PHC患病率为32.32%，结果与既往文献报道的一致，但是低于Guimarães等
[5]报道的PHC患病率71%，可能因为Guimarães等
[5]研究的肝硬化患者入组者均为仅包括有食管静脉曲张病史的患者，这可能增加门静脉高压及其相关异常的可能性。
相比于陈林艳等
[8]的研究（其肠镜检查样本量23例），本研究（肠镜检查样本量99例）同样发现，PHC的发生与患者的食管静脉曲张严重程度、APRI、LSM、CAP无关
[8]。另外，最近一项大样本研究
[17]显示，相比于非肝硬化患者，肝硬化患者进行结肠镜检查同样安全或者更安全。本研究同样证实了结肠镜检查在肝硬化患者中的安全性。
众所周知，食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化的严重致死性并发症之一
[18]，因而目前针对肝硬化患者消化道出血的研究主要集中在上消化道，目前为止，关于肝硬化患者结直肠病变的研究甚少。最近，有研究
[19]证实门静脉高压也会引起整个结肠的血管改变，类似于上消化道内镜下的病变。肝硬化门静脉高压导致直肠多发毛细血管扩张，多发内痔并见痔核，考虑门静脉高压性肠病直肠静脉曲张破裂，发生便血
[20]，肠镜是诊断PHC的金标准，而且可以内镜下止血，因此，对于怀疑下消化道出血的肝硬化患者，如无内镜禁忌，可以考虑结肠镜检查，使患者获益。
现有的证据表明大约80%的结直肠癌是由结直肠腺瘤演变而来
[21]，因此早期进行结肠镜诊断并切除结直肠腺瘤可以避免腺瘤转换为腺癌，从而降低结直肠癌的发病率及病死率。据我国湖南省大样本文献
[22-23]报道，无症状体检人群中的结直肠息肉检出率为17.16%，送检的息肉中，腺瘤性息肉占比55.6%。结直肠腺瘤的发生有很多危险因素，包括男性、饮酒、肥胖、非酒精性脂肪性肝病、慢性肝炎等
[21]。本研究进一步证实了，在肝硬化人群中，腺瘤性息肉的检出率较高，本研究人群中，息肉检出率为33.33%，腺瘤性息肉检出率为28.28%，结直肠癌检出率为3.03%。相比于笔者中心最近发表的2篇息肉检出率的研究
[24-25]，本研究的肝硬化人群腺瘤检出率高于笔者之前发表的一般人群的19.68%
[24]，而且高于溃疡性结肠炎患者人群的9.26%
[25]。因此提倡对50~70岁的肝硬化人群进行全结肠镜的检查，以早期发现结直肠腺瘤并进行内镜下切除，从而降低结直肠癌风险。虽然国外最近一项研究
[26]发现，在接受结肠镜检查的肝硬化和非肝硬化患者中，结直肠肿瘤的患病率没有发现差异，但是其不足之处为其小样本（肠镜检查例数仅为69例），而其分析的结论是肝硬变伴溶胆杆菌菌血症患者发生结直肠肿瘤的风险较高
[26]。另一项研究
[27]也支持一种观点，即慢性肝病、肝硬化可以增加结直肠癌风险，这一交互过程可能是肝病炎症促进结直肠腺瘤。然而，肝硬化与结直肠癌症之间的机制需要进一步的前瞻性研究证实。2023年一项研究
[28]发现，肝硬化可以增加进展期结直肠息肉的风险，其认为，无论肝硬化病因，都应该进行结肠镜筛查。而更早之前，2011年来自
Gut杂志的一篇报道
[29]认为，非酒精性脂肪性肝病会增加结直肠腺瘤发病率。最近也有研究认为，结直肠息肉常见于慢性肝病患者，由于其潜在的恶性肿瘤，必须引起临床医生的关注
[30]。对于肝硬化患者的结直肠息肉或者腺瘤，可以使用冷圈套切除息肉的方法进行治疗，出血率和穿孔率均很低
[31]。
本研究的优势：分析了三级甲等医院内镜中心近5年99例肝硬化患者的结肠镜检查结果，样本量远大于以往报道
[7]的23例肝硬化肠镜结果，为我国肝硬化患者的肠镜表现提供了较大样本的证据。其次，本研究中77.77%（77/99）患者具有胃镜检查结果，有助于分析PHC与食管静脉曲张出血风险的关系。再次，本研究纳入了肝脏硬度并进行了分析。
本研究的不足之处：一、单中心回顾性研究，可能无法代表全国水平。二、因为当前缺乏PHC诊断的统一标准，各内镜中心的医生对该病的认识程度有差异，未来有待消化内镜和肝病专家制定PHC的共识意见，为PHC的诊断、治疗提供高质量的循证证据和规范、指南。三、缺少长期随访结果。但是根据住院病历查阅，及肠镜报告描述，均未发现肝硬化患者出现肠镜检查相关的严重并发症，如出血、穿孔等。
总之，本研究初步认为，肝硬化患者结肠病变的发病率较高，尤其是PHC和腺瘤性息肉，因此建议无禁忌证的肝硬化患者，尤其是男性、肝功能Child-Pugh分级B/C级患者应常规接受结肠镜检查，以筛查出可能导致下消化道出血的病变或者肿瘤性、癌前病变。相比于非肝硬化患者，肝硬化患者进行结肠镜检查同样安全或者更安全。未来，有待全国多中心大样本研究来进一步明确PHC的发病率以及临床意义。
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