既往研究显示，肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）夹层的发生率为0.09%
[1]，但随着CT血管造影的广泛应用，其发病率在亚洲人群中可能不像以前报道的那样罕见。自发性孤立性肠系膜上动脉夹层（spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection，SISMAD）定义为不伴有急性主动脉夹层的SMA夹层
[2]，该病好发于有吸烟、高血压病史的中年男性患者，大多数SISMAD患者以腹痛为最常见的症状，较严重的SISMAD可导致肠缺血性坏死等后果
[3]。有研究称，大多数SISMAD的病例较常见于发达地区，尤其在我国江苏、浙江、广东、上海地区发病率较高
[4-6]。
目前治疗SISMAD的策略包括使用抗栓药物的保守观察、血管腔内介入治疗和手术修复。部分研究者认为SISMAD患者保守治疗在临床和形态学上都有良好的预后，故应首先考虑使用保守治疗。然而在一些研究中接受保守治疗的患者中仍有12.1%的概率需要进行后续手术干预
[7-8]。此外，在随访中，保守治疗后的完全解剖重构率个体差异较大
[9-10]，引起了对肠缺血症状复发和夹层不良重塑的担忧。所以也有些学者认为保守治疗的疗效并不可靠。除保守治疗外，包括血管内支架置入的介入治疗可通过加快假腔重塑保证真腔血供，同时具备比开放手术损伤小，恢复快等特点。所以被认为是另一种可选的治疗方案。
对于SISMAD最佳一线治疗方法目前尚未建立共识或指南，从保守转向腔内介入治疗的危险因素尚不完全清楚。同时对不同分型的SISMAD患者，保守治疗及介入治疗的预后差异也鲜有研究涉及。本研究对笔者中心SISMAD患者进行了回顾和分析，探讨不同分型的SISMAD保守治疗及介入治疗的短中期效果差异，同时记录和分析介入手术成功率、术后患者的夹层重构率和并发症发生情况等。以期分析结果对SISMAD诊治提供更好的决策依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性收集浙江省宁波市第二医院2018年1月—2023年12月电子数据池中连续确诊的174例SISMAD患者资料。174例患者中，男158例，女16例，其平均年龄为55（34~84）岁；150例患者腹痛为首要症状；61例有吸烟史，合并高血压、糖尿病、高脂血症者分别为76例、5例和30例。本研究经宁波市第二医院伦理委员会批准，豁免了患者的知情同意。
1.2 术前分型
术前CT血管成像（CT angiography，CTA）及术中造影完善后由2名10年临床经验的血管外科专科医生对患者进行分型。使用Yun等
[11]的方法分型：Ⅰ型，假腔内血流，同时有入口及出口；Ⅱa型，可见假腔内血流，可见入口但无出口；Ⅱb型，不可见假腔内血流（血栓形成），可伴随真腔狭窄，但真腔仍通畅；Ⅲ型，SMA夹层伴SMA闭塞（
图1）。本组174例患者中，Ⅰ型9例，Ⅱa型35例，Ⅱb型97例，Ⅲ型33例。
1.3 治疗方法
对收治的SISMAD患者腹部症状及影像学表现进行评估，考虑肠血供受限者多建议介入治疗，否则可采取保守治疗。在充分告知两者收益及风险后患者选择治疗方案。(1) 保守治疗方案：根据患者肠缺血严重程度采取禁食、补液、肠外营养、镇痛、低分子肝素抗栓、扩张血管等改善微循环的药物治疗。(2) 腔内介入治疗方案：在局部麻醉下常规由股动脉或肱动脉穿刺并置鞘，肝素化后将“猪尾”造影导管沿着泥鳅导丝移至腹腔干上方，对腹主动脉及其内脏主要分支进行数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），诊断为SISMAD后换超硬导丝并交换Furstar可调弯鞘，而后导管配合导丝超选SMA远端真腔并将导管置入远端真腔，Furstar可调弯鞘跟入并置于SMA开口后再次造影评估病变性质、远端血供及侧支血流灌注情况。通过术前测量的正常SMA的直径和病变的长度来确定支架的尺寸和长度。沿导丝植入4~7 mm裸支架并覆盖破口及病变血管。部分患者在支架植入前以双导丝技术另留置于假腔内，支架植入后插入微导管于假腔并栓塞以弹簧圈。而后再次造影评估SMA支架的通畅程度以及远端血液供应（
图2）。
1.4 术后随访
术后1个月及术后1年门诊随访并记录患者临床表现，如疼痛症状是否缓解或复发，胃肠道出血或任何其他并发症。所有患者在出院后1年接受CTA复查评估影像学特征，包括支架通畅、支架狭窄或闭塞、血栓形成情况等。
1.5 统计学处理
采用SPSS 22.0统计软件进行统计分析。计数资料采用例数比值的百分数（%）表示，计算保守治疗和介入治疗两组间率的比较采用χ2检验方法。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 治疗结果
174例患者中起初有30例为保守治疗，144例为介入治疗。保守治疗组中有1例Ⅱa型患者1个月内仍有疼痛，1例Ⅱb型患者因剧烈疼痛放弃保守治疗转而介入治疗，1例Ⅲ型患者保守治疗中死亡，1例Ⅲ型患者虽1个月内症状缓解但1年后症状再发。介入治疗包括SMA内支架植入126例、支架植入+弹簧圈栓塞假腔18例，介入成功率为99.3%。有1例介入无法开通真腔而转为保守治疗。
2.2 保守治疗与介入治疗总体症状缓解率对比
保守治疗组1个月内症状缓解率为90.0%（27/30），而介入治疗组为99.3%（143/144），差异有统计学意义（
P=0.016）。1年症状缓解率保守治疗组为92.8%（26/28），介入治疗组为98.6%（142/144），介入治疗组1年症状缓解率较高，但差异无统计学意义（
P>0.05）。分别比较Ⅰ型、Ⅱa型、Ⅱb型、Ⅲ型患者保守及介入治疗1个月内及1年症状缓解率，结果显示，介入治疗组1个月及1年症状缓解率均高于保守治疗组，但差异均无统计学意义（均
P>0.05）（
表1）
2.3 随访情况
介入治疗1年后复查患者CTA，评估介入治疗组患者支架位置、夹层重塑情况及支架内血栓情况等。支架移位变形为0例。介入治疗1年后支架的完全重塑（真腔通畅假腔内未见任何血流信号）率为86.8%。真腔内血栓形成阻塞真腔为0例，发现支架内少量附壁血栓为18%。保守治疗患者1个月内症状缓解率为90.0%，1年内症状缓解率为92.8%，多数保守治疗患者无明显症状，未常规复查CTA。
3 讨 论
SISMAD在临床并不鲜见，既往治疗这种疾病有三种方法包括内科保守治疗、开放手术治疗和腔内介入治疗。大多数SISMAD患者采用内科治疗并取得良好治疗效果。疼痛缓解率可达96%
[12]。内科治疗的原则是通过禁食和提供肠外营养来减少肠道对血液供应的需求；核心是禁食。如有必要，也可使用降压药、镇痛药、抗栓治疗
[13-14]。在SISMAD患者中，由于SMA真腔狭窄，肠供血减少；禁食会减少肠道所需的血流量。如果血液的需要和供应得到满足，症状应该会减轻，为身体发展侧支循环提供时间。控制高血压可降低进一步撕裂血管壁的风险。抗血栓治疗可以降低SMA栓塞的风险，研究表明长期抗栓治疗甚至可促进真腔重塑
[15]。但是药物保守治疗多不能立即见效，治疗效果显现可能需要几天或数周的时间。保守治疗期间病情恶化仍然是有可能的，据报道，在接受保守治疗的患者中，有超过10%的会发生恶化，并需要腔内介入治疗或开放手术治疗
[16-18]。夹层的完全重塑定义为没有残留的动脉夹层。据报道，保守治疗后的完全重塑率从25%~64%，其中2%~8%的患者在SMA处出现动脉瘤
[19]有破裂风险，所以部分学者仍担心保守治疗的安全性。在2000年出现首例血管腔内治疗的报道
[20]以后，随着介入器材和技术的日益发展，在过去数十年中以腔内方式治疗的病例越来越多。血管腔内治疗的目的是通过恢复SMA的通畅来实现正常的血液灌注。此外，使用自膨裸支架既可以最大可能保证SMA侧支供血，也可以稳定血管完整性，促进重塑，防止晚期变性和动脉瘤形成。据报道，支架植入的介入治疗可使SMA完全重塑率超过80%
[21]，越来越多的临床研究证明经皮支架植入术治疗SIDSMA是一种安全有效的治疗方法，其短中期疗效可靠，但远期疗效及支架相关并发症情况仍需随访观察
[22-25]。
开放手术治疗通常发生在怀疑肠坏死或腹腔出血时。术中需评估肠道活性，切除坏死肠管并重建病变的SMA，但目前并不是一线治疗方案。目前，血管腔内治疗和药物保守治疗均用于SIDSMA患者，药物保守治疗并不总是成功，在随访期间重塑率不令人满意。SIDSMA患者遵从保守治疗方案可能导致SMA缺血加重，肠坏死等严重后果，而一线使用腔内介入治疗的疗效及安全性对比保守治疗仍未可知。虽然我国对于最佳一线治疗策略至今尚无基于大样本随机对照研究的临床指南，但欧洲血管外科学会和中国专家共识
[26-27]均建议：对有急性肠缺血症状的患者及时行腔内治疗或开放手术治疗，对未发生急性肠坏死的患者采取保守药物治疗。此外依据夹层真腔血流受限情况，不同SIDSMA分型患者保守或介入治疗的选择策略理应有所区分。部分研究认为假腔内血栓情况、真腔狭窄程度均影响保守治疗成功率，夹层累及过长，真腔受压严重，末梢血管继发血栓形成，肠系膜侧支血运无法建立时可能导致肠缺血性坏死，当保守治疗失败或预计保守失败率较高时可选择安全有效的介入治疗
[28]。
此次回顾性分析观察到保守治疗有着较高成功率，其和既往研究结果相近。但本组研究中也有部分患者保守治疗效果不佳甚至有1例Ⅲ型保守治疗后死亡的病例，Ⅲ型患者的保守治疗症状缓解率也低于其他分型。虽然各分型亚组间介入治疗对比保守治疗的症状缓解率差异并无统计学意义，这可能因为不同分组保守治疗病例过少影响统计分析结果。但总体1月内症状缓解率介入治疗高于保守治疗，且差异有统计学意义。与I/Ⅱ型患者相比，发现Ⅲ型患者SMA真腔血栓形成真腔完全闭塞，肠道血运受影响较大，单纯保守治疗似乎有更严重的并发症发生，既往研究也认为针对Ⅲ型患者，考虑到肠道缺血，肠坏死和死亡的风险，腔内介入治疗疗效更安全可靠
[29-30]。笔者认为对SISMAD的术前CTA及血流分布应该进行充分评估，对真腔受压的Ⅱa及Ⅱb型及真腔闭塞的Ⅲ型SISMAD患者应该采取更积极的腔内治疗方式。
本研究随访的介入治疗组中1年后支架形态均无折叠、移位等变化，完全重塑率达86.8%，即使部分假腔中仍有血流也只是存在于原夹层破口周围，长期重塑率仍需进一步随访观察。另外针对假腔巨大且假腔内仍有大量血流的Ⅱa患者本中心也推荐对其采取弹簧圈栓塞方式加速血管重塑。另外介入治疗组中虽然有部分支架内附壁血栓形成但并不影响血流，本中心认为介入术后需6个月以上的抗栓治疗，同时需长期随访，必要时延长抗栓药物疗程。
本研究的不足：本研究为单中心，回顾性研究，本中心诊治的SISMAD患者中由于大多数选择介入治疗所以导致保守治疗患者数量相对不足，保守治疗组中各亚型人数更少，可能限制亚组分析效力，另外介入治疗组术后仍需长期随访，支架植入术后长期通畅率及血管重塑率需进一步研究。
综上，介入治疗对SISMAD患者具有较高的技术成功率和良好的早中期疗效，尤其对真腔血流受限的SISMAD患者介入治疗相较保守治疗疗效更确切。
浙江省医药卫生科技计划基金资助项目(2021KY293)
浙江省医药卫生科技计划基金资助项目(2024KY1559)
浙江省医药卫生科技计划基金资助项目(2024KY1549)
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