门静脉血栓形成（portal venous thrombosis，PVT）是一种相对少见的、发生于门静脉及肠系膜上静脉、脾静脉内的深静脉血栓性病变
[1]；其病因多样，常见于肝硬化与门静脉高压、恶性肿瘤、腹腔感染、腹部大手术以及易栓症患者；临床上可引起急性腹痛、腹胀等肠道血运障碍症状，以及门静脉高压的一系列表现，严重者可引起肠坏死、食管胃底静脉曲张破裂出血等致命并发症。急性PVT治疗是临床极为棘手的问题，抗凝治疗是目前美国肝病研究学会
[2]和欧洲肝病学会
[3]推荐的基础治疗，但Meta分析显示单纯抗凝治疗肝硬化相关PVT门脉完全再通率为53%
[4]，治疗非肝硬化非恶性肿瘤相关PVT的门脉再通率仅为38.3%
[5]。介入技术的快速发展，介入溶栓治疗成为治疗急性PVT的新手段，使用经皮经肝入路和经颈静脉经肝入路进行门静脉导管接触溶栓，报道的门脉再通率为71%~88.2%
[6-8]。但一项Meta分析
[9]表明导管接触溶栓相关大出血比例达17.6%，鉴于溶栓治疗的高出血风险，机械血栓清除装置可能是更安全的治疗方法。而入路困难则是急性PVT介入治疗的技术难点，经皮经肝入路受呼吸运动影响，植入较大血管鞘明显增加出血风险；而经颈静脉经肝入路在门脉血栓形成时因无法通过间接门静脉造影引导，穿刺难度大、成功率低，一项研究
[10]报道经静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）在PVT患者中成功率仅53.33%。因此，笔者中心尝试通过小切口经腹入路经肠系膜上静脉使用AngioJet溶栓吸栓导管联合球囊扩张技术治疗急性PVT，本文将介绍该术式的技术细节，并报告患者的临床资料和中短期手术效果。
1 材料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2023年7月—2024年12月北京大学人民医院血管外科连续收治的急性PVT患者10例，均行小切口经腹入路经肠系膜上静脉AngioJet血栓抽吸联合球囊扩张成形术。10例患者中男性6例，女性4例；年龄范围37~67岁，中位年龄46.5岁；合并肝硬化3例，抗磷脂综合征3例，骨髓增生异常综合征1例。术前合并腹膜炎表现1例。所有患者术前均经腹部增强CT检查明确为门静脉主干及左、右支完全血栓形成，且血栓延至肠系膜上静脉，伴或不伴脾静脉血栓形成。排除慢性门脉海绵样变、术前肝功能Child-Pugh分级C级、无腹痛腹胀症状仅接受抗凝治疗的患者。
1.2 手术方法
手术在杂交手术室进行。全麻，腹正中自脐向下取纵切口约8~10 cm，进腹后首先探查腹水性质、肠管血运以及肝脏情况，如发现肠管坏死，可以视坏死范围扩大切口并行肠切除吻合术。探查后于回盲部前约80 cm处拉出回肠肠管及其系膜约20 cm，打开系膜，游离暴露增粗的肠系膜静脉（
图1A）。直视下穿刺肠系膜静脉并置入血管鞘（
图1B）。经鞘造影明确肠系膜上静脉-门静脉血栓范围。泥鳅导丝配合多功能导管通过血栓病变段最终至门脉左/右支远端，造影证实后，置入AngioJet（波士顿科学）机械血栓抽吸系统，在血栓段内全程喷涂尿激酶25万个单位；调整导丝位置分别至另一侧门脉以及脾静脉内，喷涂尿激酶。尿激酶作用25 min后，由远及近分别于门静脉左/右支和脾静脉向门脉主干和肠系膜上静脉进行反复机械血栓抽吸。抽吸后造影评价血栓清除效果，对残余狭窄>50%部位使用普通球囊进行扩张成形，并造影评价扩张后血管通畅程度。撤出血管鞘并结扎穿刺点静脉属支。术后患者接受标准抗凝治疗（低分子肝素100个单位/kg，桥接华法林，国际标准化比值目标值2~3；或利伐沙班每天20 mg）。肝硬化患者同期接受TIPS。超声引导穿刺右侧颈内静脉，选择肝右静脉后送入Rups-100穿刺系统（Cook），同时经肠系膜入路送入直径8 mm球囊至门静脉右支作为穿刺引导，透视下穿刺球囊成功并建立轨道，植入直径8 mm覆膜（Fluency，Bard）及金属裸支架（SmartControl，Cordis）于肝内建立肝内门体分流通道。
1.3 评价指标
记录患者的术中即刻血栓清除率，血栓清除率>90%为Ⅲ级、50%~90%为Ⅱ级、<50%为Ⅰ级。手术技术成功定义为术中即刻血栓清除率>50%。术后抗凝3个月后复查腹部增强CT，评价肠系膜上静脉-门静脉通畅情况及血栓评分。按血栓严重程度分为附壁、部分性、阻塞性和条索化。附壁PVT指血栓占据门静脉管腔的50%以下；阻塞性PVT指血栓完全或接近完全占据门静脉管腔（>90%）；部分性PVT指血栓程度介于附壁和阻塞性之间；条索化PVT指血栓长期阻塞门静脉而发生机化，影像学检查无法探明门静脉管腔。血栓预后结局分为新发、部分再通、完全再通、稳定、进展和复发。血栓新发指既往影像学检查提示无血栓，本次首次诊断为血栓；部分再通指血栓严重程度较前降低至少1个等级，但仍存在血栓；完全再通指原有血栓基本完全消失（附壁血栓<50%）；进展指血栓的严重程度较前加重至少1个等级；稳定指血栓的严重程度较前无明显变化；复发指原有血栓完全消失后再次出现血栓。
2 结 果
2.1 手术情况
10例患者中位手术时间140（110~245）min，不含AngioJet机械血栓抽吸系统的中位术中出血量80（50~200）mL；AngioJet机械血栓抽吸系统血栓抽吸时间173（138~296）s，中位相关出血量86.5（69~148）mL。其中，3例患者开通门静脉左、右支及脾静脉，5例患者开通门静脉左、右支，2例患者仅开通门静脉右支。所有患者均合并使用球囊扩张成形术处理残余狭窄，使用球囊2（2~4）个，使用球囊最大直径8（8~10）mm。1例患者术中探查发现空肠段肠管坏死，切除肠管约80 cm并一期端端吻合。3例肝硬化患者同期行TIPS。10例患者中，造影术后即刻肠系膜上静脉-门静脉血栓清除率Ⅲ级7例（70%），Ⅱ级3例（30%）（
图2）。溶栓吸栓手术成功率100%。
2.2 术后并发症发生情况
术后并发症包括腹腔出血1例，伤口血肿1例。腹腔出血患者为肝硬化合并急性PVT患者，在进行AngioJet溶栓吸栓联合球囊扩张成形后，在门静脉内球囊引导下行经颈静脉肝内门静脉穿刺，术后4 h出现腹部疼痛进行性加重，二次行腹腔镜探查发现肝门部曲张静脉活动性出血1处，予以结扎止血。伤口血肿患者术后3 d出现切口疼痛，CT检查考虑腹壁切口局限血肿，停用低分子肝素48 h并辅以冷敷、预防感染等处理后血肿逐渐吸收。所有患者术后均出现血红蛋白尿（酱油色尿液+尿潜血阳性），均在24 h内消失，无急性肾功能不全发生。术后所有患者腹痛症状改善，无肠坏死、肠梗阻发生。
2.3 随访情况
中位随访时间5（1~10）个月，门静脉系统完全再通5例（包含肝内门体分流通道通畅3例），部分再通4例，血栓稳定1例，无新发或复发血栓，无血栓进展。随访期内无抗凝相关出血事件，无死亡发生。
3 讨 论
急性PVT的最佳治疗当前仍极具争议，治疗策略的制定取决于病因、临床表现、肠缺血程度、门静脉高压并发症、出血风险以及血栓的动态变化趋势等。抗凝治疗可有效提高非肿瘤、非肝硬化急性PVT的再通率，并改善其预后
[11]，同时也被推荐用于无高出血风险的肝硬化性PVT患者
[12]。但很多患者经单纯抗凝治疗无法实现血栓再通，如Hanafy等
[13]报道一项前瞻性随机对照试验，纳入80例急性非肿瘤性丙肝肝硬化PVT患者，分别接受利伐沙班和华法林治疗，PVT的再通率分别为85%和45%；Naymagon等
[14]报道了一组腹部手术相关PVT病例共107例，单纯抗凝治疗后PVT再通率为64.2%；Dong等
[15]总结了12项肝硬化性PVT研究，共包含6 005例患者，单纯抗凝治疗后PVT再通率为55.6%，其中完全再通率为33.1%。
侵入性外科手段治疗急性PVT包括开腹手术如肠系膜静脉/门静脉切开取栓，以及血管介入技术如导管接触性溶栓、TIPS等
[16]，可以帮助快速恢复门静脉血流，降低肠管坏死风险
[17]；但这些方法目前的临床证据大多来自小型病例系列研究，长期效果有待验证
[18]。其中，开腹门静脉切开取栓手术创伤大、复发率高，一般仅限于怀疑肠坏死具备剖腹探查指征、恶性肿瘤引起的继发性血栓或肝移植手术同期处理等情况
[19]。如Hedayati等
[20]回顾了68例肠系膜静脉血栓形成患者的临床资料，其中3例进行了开腹门脉取栓；结果发现尽管手术中可以取出大量门静脉系统内血栓，并在术后进行持续抗凝，但所有3例患者术后均出现复发性PVT。导管接触性溶栓较单纯抗凝治疗可以更快速地溶解血栓、恢复血流，在一组接受阶梯式溶栓治疗的22例急性PVT患者中，症状缓解率达91%，门静脉再通率达86%，严重并发症发生率为9%
[21]。TIPS通过建立分流通道改善门静脉流出道、缓解门静脉高压、降低血栓复发风险。国内西京医院
[22]报道的一项前瞻性观察研究结果显示，成功的TIPS显著降低了合并6周内食管胃底静脉曲张出血或难治性腹水的肝硬化性PVT患者的病死率（26.3%
vs. 41%）。
但当前血管介入技术治疗PVT仍存在诸多限制。其一，导管接触式溶栓需要持续用药24~72 h，大大增加了严重出血的发生风险；在一项回顾性研究
[23]中，20例急性/亚急性PVT患者接受导管接触式溶栓，门静脉再通率为75%（包括完全再通3例和部分再通12例），但出血相关严重并发症发生率高达60%，手术相关死亡率达5%。其二，门静脉系统解剖特殊，一端为肠系膜毛细血管网，一端为肝窦，需要采取经颈静脉肝内门静脉穿刺、经皮经肝门静脉穿刺等特殊入路，穿刺难度大、失败率高、并发症发生风险高。当门静脉主干及左、右支广泛血栓，间接门静脉造影难以清楚显示门静脉位置，难以术中引导TIPS穿刺，也无法通过回抽出血确认套管位置，传统上被认为是TIPS的技术禁忌证之一
[24]；上述国内西京医院
[22]的研究包含门静脉主干及左右支均完全闭塞的病例94例，TIPS穿刺成功率仅63.8%。
本文报道了笔者中心对广泛门静脉-肠系膜上静脉急性PVT患者，采取的一种经腹小切口、直视下穿刺肠系膜上静脉、配合使用AnjioJet溶栓吸栓装置以及球囊扩张成形，重建肠系膜上静脉-门静脉血流的手术术式，中短期手术效果满意，术后所有患者均无血栓复发致肠坏死、肠梗阻。这一术式的优势在于：(1) 降低了肠系膜静脉系统穿刺难度。经颈静脉肝穿刺和经皮肝穿刺是常用的门静脉入路，穿刺成功多依赖于间接门静脉造影的指示，以及通畅的门静脉肝内段提供回抽见血以确认位置，而广泛的肝内PVT将使得间接造影时门静脉主干不显影、同时也无法通过回抽见血确认穿刺鞘管位置，使得穿刺几乎难以实施；经腹直视下穿刺肠系膜静脉则解决了入路困难的问题，尤其适合推广至TIPS相关介入操作经验相对欠缺、不具备先进融合影像CT或超声导航设备的基层医院，减少穿刺相关并发症发生。(2) AngioJet溶栓吸栓装置以及扩张球囊的使用，术中无须大范围分离肠系膜及肝十二指肠韧带，大大缩小了腹部切口的范围，也减少了围术期出血。根据肠系膜上静脉的解剖特点，建议取以脐为起点向下长约8~10 cm腹正中切口，入腹后牵出回肠中段肠系膜，避开肠系膜缘血管弓，在系膜中部暴露1支较粗的肠系膜上静脉，控制后直视下穿刺并置入血管鞘。(3) 血管腔内治疗可以兼顾处理门静脉左、右支甚至脾静脉血栓。经颈静脉入路受限于穿刺角度，很难对门静脉远端分支进行血栓去除、球囊扩张等处理；经皮经肝穿刺入路不稳定，置入器械外径不宜过粗，且容易受呼吸影响，也很难长时间进行精细的血管选择和操作。而全麻进行的经腹肠系膜静脉穿刺可以稳定植入8 Fr血管鞘，且为静脉顺行操作，有利于处理门静脉分支远端及脾静脉。(4) 使用AngioJet溶栓吸栓装置较传统导管接触性溶栓，溶栓药物用量减少、术后无须留置溶栓导管，减少出血并发症发生
[25]。需要注意的是，AngioJet相关的一过性血红蛋白尿在本组病例中均为短暂且自限性，未导致急性肾功能损害，提示在严格围术期管理下该装置具有良好的肾脏安全性。一项Meta分析
[26]显示，在髂股静脉血栓中，辅助使用经皮机械血栓装置静脉通畅率及肿胀症状评分均优于单纯导管接触性溶栓，同时2年内大出血并发症和血栓形成后综合征发生率更低。(5) 辅助使用球囊扩张成形改善门静脉系统血流。在急性PVT中，充满血栓的门静脉主干及其主要属支多管腔增粗，机械血栓抽吸后门静脉主干往往还存在残余血栓，球囊扩张成形可以改善压迫、粘连。国外Ascher等
[27]在使用AnjioJet血栓清除装置处理髂静脉血栓时，常规使用球囊扩张成形；国内协和医院团队
[28]报告髂静脉血栓使用血栓机械清除后球囊扩张使用率达到78%。(6) 在门静脉肝内段溶栓效果不佳、流出道不满意时，可以考虑进行肝内门-体分流术，改善门静脉高压。本研究中，有3例肝硬化的PVT患者，在溶栓吸栓和球囊扩张成形后，同期行TIPS，术后所有3例患者腹痛症状缓解，门脉及分流道保持通畅。国内宋德洋等
[29]报道了15例急性PVT患者接受AngioJet血栓抽吸联合TIPS，所有患者术后腹胀、腹痛等症状均明显缓解或消失，术后6个月完全再通9例，部分再通5例。一项Meta分析
[30]显示，TIPS治疗慢性PVT的1年门脉再通率为77.7%，分流道通畅率为84.2%。
综上所述，经腹小切口直视下穿刺肠系膜上静脉、配合使用AngioJet溶栓吸栓导管以及球囊扩张成形治疗广泛门静脉-肠系膜上静脉急性血栓形成安全、有效、成功率高，可以有效缓解患者症状、避免肠坏死；同时手术可以减少PVT负荷量、恢复入肝正向血流、缓解门静脉高压。这一术式中长期能否提高患者门静脉系统完全再通率、减少海绵样变的效果仍然需要更大样本、更长时间的研究进一步验证。
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