心脏死亡捐献（donation after circulatory death，DCD）来源的全肝移植（liver transplantation，LT）（以下统称DCD-LT）是终末期肝病的有效治疗手段，随着国内公民逝世后器官捐献的普及和全肝移植成功率的提升，我国的DCD-LT数量稳居世界第二。DCD-LT的增加也带来了更多的供肝解剖变异的病例，其中变异肝动脉尤为常见，给临床医生带来诸多挑战。显微外科技术的引入显著提高了肝动脉重建的准确率和成功率，减少了早期技术限制下的血管并发症发生风险，然而在重建方式的选择上仍未形成统一标准，DCD-LT术后仍可能发生肝动脉血管栓塞
[1]（hepatic artery thrombosis，HAT）、肝动脉狭窄和脾动脉（splenic artery，SA）盗血综合征等一系列并发症发生
[2-3]，其中HAT的发生率约为1.6%~10.0%
[4]。变异肝动脉的存在
[5]增加了这些并发症发生的风险
[6]。另一项研究
[7]表明，并发症发生与术中动脉重建方式密切相关。因此，本文对DCD-LT中变异肝动脉的评估及处理现状作一综述。
1 肝动脉的变异分型
异常肝动脉指的是起源或走行不符合常规结构的肝动脉。研究显示，肝动脉变异的概率是31%~49%
[8]，后续证据也证实了变异肝动脉的常见性
[9-11]，这类动脉通常起源于肝总动脉（common hepatic artery，CHA）以外的动脉，如腹主动脉（abdominal aorta，AA）、腹腔干（celiac artery，CA）、肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）或胃左动脉（left gastric artery，LGA）
[12]。学者根据对数百例肝动脉的分析，将其变异分为替代肝动脉和副肝动脉两类
[13]。关于肝动脉的解剖分类，目前广泛使用的分类法包括Michels等
[14]和Hiatt等
[15]提出的方法，此外还有Soin等
[16]、Gruttadauria等
[17]提出的分型。
1966年，美国学者Michels等
[14]对500具尸体肝解剖进行了系统研究，根据肝动脉的血液供应的复杂性、多样性和来源进行了分型，为后续的分类研究奠定了基础（
图1）。1994年，美国学者Hiatt等
[15]对1 000例全肝移植患者的肝动脉进行分析，提出了起源于LGA的替代肝左动脉（replaced left hepatic artery，rLHA）或副肝左动脉（accessory left hepatic artery，aLHA）归为一型，而起源于SMA的替代肝右动脉（replaced right hepatic artery，rRHA）或副肝右动脉（accessory right hepatic artery，aRHA）归为另一型（
图2），相比于Michels分型注重于解剖细节，Hiatt根据动脉起源将Michels分型简化为6型，更适用于术中决断（
表1）。
根据1996年Soin等
[16]对527例同种异体移植物的分析，发现了161例变异肝动脉，且有别于Michels的变异类型，而在2001年Gruttadauria等
[17]依据数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）等再次对701例移植患者肝动脉进行研究，重新定义了Hiatt分型的正常亚型，即CHA从CA出发，在肝门处分为左右分支，同时根据起源动脉的不同，对变异肝动脉进行了分型（
表2）。
Michels与Hiatt等经典分型体系虽可覆盖临床中多数肝动脉常规变异，但随着后续学者对部分起源于罕见部位（如肾动脉、膈动脉等）的变异动脉及多支替代/副动脉共存情况
[18]的发现，便难以覆盖复杂变异情况。基于此，随着三维（3D）可视化技术的发展
[19-20]，2020年Yan等
[21]以CHA、RHA、LHA的起源为核心提出了CRL分型，结合动脉是否为替代动脉或副动脉，将变异系统分为9型。而针对CRL分型无法涵盖的罕见变异，2022年Wu等
[22]进一步提出ex-CRL扩展分类：将罕见起源的动脉进一步细分为肾动脉、膈动脉等，并将多支替代或副动脉的情况也进行了标注。目前肝动脉变异分型随着新型变异的病例发现而不断更新，但国际肝动脉变异分型仍以Michels分型为基础。
2 变异肝动脉评估方法
在DCD-LT中，术前肝动脉的评估旨在确定患者及供肝者肝动脉的解剖结构及其变异，以选定适宜的重建策略确保手术成功。早在1969年，Vandamme等
[23]通过156张尸体DSA分享了他们的经验，而后Suzuki等
[24]基于200例患者的肝动脉造影检查结果，强调了肝动脉解剖变异在外科手术中的重要性。目前，出于对肝脏血管走行和灌注结构的评估，成像技术在肝移植及其预后中逐渐应用广泛
[25]。如超声、CT、MRI、DSA等。
2.1 超声
彩色多普勒超声（color Doppler ultrasonography，CDU）是一种无创、便捷的肝动脉评估方法，可实时显示肝动脉的解剖结构和血流特征
[26-27]。2016年Go等
[28]用超声检测肝循环各血管的血流速度（如100 cm/s则视为异常）来分析肝血管的阻塞、狭窄及肿块压迫情况，阐明了肝动脉缓冲反应，根据血运速度的变化，辨别正常生理和疾病状态（炎症、弥漫性肿瘤等）；2021年邹慧等
[29]通过回顾性分析42例经CT血管成像（CT angiography，CTA）证实变异的肝动脉的CDU资料，提示CDU诊断动脉变异的准确率为92%；2024年朱玲玲等
[30]则通过CTA联合彩色多普勒血流显像的方式对230例患者进行CHA起源情况的观察，并最终发现15例CHA变异，证明超声作为首选筛查手段的合理性。但同时需要指出的是，超声对小血管（2 mm）及深部解剖结构的显示存在局限性，必要时仍需其他检查的联合使用。
2.2 CT
CT是探查肝动脉解剖及变异情况最常用的检查，能清晰显示肝脏血管的走行、分支情况及其与周围组织器官的解剖关系。螺旋CT多排（multidetector computed tomography，MDCT）在显示肝脏肝内、肝外血管分布方面具有重要作用，且成像时间短、处理速度快，为临床所常用，Whitley等
[31]通过检索相关文章，对17 391例受试者的MDCT检查结果进行了系统综述及Meta分析，总结了不同的变异CA的走行，也证实了MDCT在肝胆胰学科及介入放疗科的重要评估价值，Thangarajah等
[32-33]也相继通过MDCT发现肝移植患者的变异动脉类型，并进一步明确其起源及走行；CTA相较于MDCT，对变异动脉的显示更为直观，2011年Saba等
[34]也通过研究1 629例患者的CTA，发现有631例（38.73%）呈现解剖变异；近年计算机3D重建技术发展迅速，CRL分型
[21]便是3D CT与探查变异的高度结合，2022年Zhang等
[35]在CT基础上通过3D重建汇报了1例CA及CHA皆不存在的罕见变异病例；2023年Malviya等
[36]也通过CTA进行的3D血管重建描述了Michels和Hiatt分类中没有的罕见变异类型（如HA发自AA、SA等）；同年Türkyılmaz等
[37]在941例患者的研究中发现CTA对于肝动脉变异分型的检出率已达94.8%。但MDCT和CTA作为目前肝脏的常用检查，也存在一定局限性，在提高准确率的同时也存在因X线辐射及增强CT注射造影剂引起的过敏反应，这也是其主要缺点。
2.3 MRI
MRI是一种高级成像技术，可精准检测肝脏脂肪与水分比例变化，T1WI和T2WI是其基本序列，可表现为病变部位与周围组织的明显差异。与MDCT相比，MRI对肝脏局灶性和弥漫性病变的敏感度和特异度更高，可检测肝脏的功能和形态特征。磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）利用血液流动与静态组织间的信号差异，通过特定成像序列生成血管三维图像，能清晰显示肝动脉解剖结构及变异类型，且MRA作为一种无创技术，避免了电离辐射和碘对比剂，安全性高，是DCD-LT术前评估的重要方法。1999年Kopka等
[38]使用优化的MR方案对60例患者进行MRA，发现57例（95%）按Michels分型的血管分布（Ⅰ型65%，Ⅱ型8%，Ⅲ型17%，Ⅴ型5%，Ⅵ型3%，Ⅸ型2%）；2001年Choyke等
[39]在对21例孤立肝灌注患者的MRA研究中，术中确认17例具有典型的肝动脉解剖结构，另有5例显示aLHA或aRHA变异；2014年李保灿等
[40]在对41例肝癌患者行MRA技术构建血管中，成功发现7例变异动脉并判断其分型。Prince等
[41]1995年引入的快速对比增强3D MRA技术，可以在单次屏气中通过3D重建精准描绘主动脉，尤其适用于描绘早期MRA方法难以观测的胸腹部血管。然而，MRA在空间分辨率和小血管显示方面仍存在局限，对复杂变异的评估不够精确，需其他影像补充。
2.4 DSA
DSA是通过注入造影剂前后拍摄的X线图像经数字化输入图像计算机，通过减影、增强和再成像过程将骨与软组织影像等消除来获得纯血管影像，是显示肝脏血管分布的首选方法。虽然DSA因其侵入性与成本高，目前在肝胆血管探查方面的应用相对较少，但在部分肝动脉变异的肝脏疾病模型中仍被证明十分有效。2010年Song等
[42]回顾性研究了共5 002例患者的DSA及CT检查，其中482例（9.64%）出现12种特殊类型的CA变异，并通过DSA对LGA、SMA等所有供应肝实质的肝动脉进行完整的血管造影，后根据肝主动脉的起源进一步细分变异类型；在这之后，2014年Zagyapan等
[43]通过DSA对152例肝移植患者进行检查，进一步证实了DSA在肝变异动脉探查的有效性。DSA是对肝血管走行评估的有效手段，因其高侵入性，临床上较少应用，但仍可在必要时作为CT、MRI等检查的补充手段。
3 变异肝动脉的处理方式
在DCD-LT手术中，术者需要对患者的动脉解剖变异进行仔细评估，以决定是否进行血管重建。
3.1 无需重建
在DCD-LT手术中，部分变异的肝动脉由于共享一个共同的主干
[44]，能够确保肝脏获得充足的动脉血液供应，因此可以不需要进行血管重建手术。以Michels Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅴ型变异为例（包括正常型及部分替代、aLHA的情况），肝动脉直接发源于CA，动脉本身没有狭窄，其血管分支保存完整，且供体与受体之间血管直径相差较小的情况下，术中的评估通常显示肝脏的血流供应是充足的，因此一般无需重建来完成血管连接，可直接进行端端吻合。有研究者
[45]对肝动脉变异的重建预后进行了调查，结果表明，与那些不需要动脉重建的DCD-LT患者相比，需要进行动脉重建的患者在移植后早期发生肝动脉血栓（HAT）的几率更高。
3.2 需要重建
动脉狭窄及血运分散是导致移植预后不佳的危险因素，肝动脉重建是DCD-LT手术关键步骤之一，直接关系到术后肝功能的恢复以及并发症的发生。复杂变异的动脉在对肝实质供血方面存在显著差异
[46-47]，例如，Michels Ⅲ型、Ⅳ型，甚至Ⅶ型、Ⅷ型等肝动脉变异，并非仅仅是单纯的替代肝动脉，它们可能包括额外的副动脉，有时甚至不止一根。据学者对肝移植术后恢复影响的研究，发现仅部分变异肝动脉不会增加动脉并发症的发生率
[48-49]，更多情况下仍要进行重建且其预后取决于重建技术与方法
[50-51]。在DCD-LT术中肝动脉的重建方式多样
[52-53]，而在重建技术的选择上，2021年Kantar等
[54]纳入34项研究，统计得出经显微外科重建后的肝动脉的HAT发生率更低；同年Yoon等
[55]对470例DCD-LT患者进行统计，显微外科重建技术在预后方面表现更好（
P=0.782），但两者的研究均因缺乏匹配的比较而没有统计学差异。在处理变异肝动脉的重建时，通常采用复杂肝动脉吻合方式。这种技术被定义为除了供肝动脉端端吻合之外，还需要进行额外的动脉吻合。处理变异的肝动脉一直是DCD-LT手术中的一个难题，下文将总结部分学者对变异肝动脉重建方式的研究和探讨。
3.2.1 LHA变异
DCD-LT中，变异LHA一般起源于LGA、CA等，其解剖与肝动脉相近，对血运的影响也较小，故存在LHA血运的情况下（如Michels Ⅱ、Ⅴ型），aLHA通常不进行动脉重建（即采取离断结扎的方式）
[56]，仅对供体CHA与受体GDA及CHA分叉处进行端端吻合，当aLHA供血范围较大时，可临时阻断aLHA观察肝脏表面是否变暗或在术中利用超声检测实时评估肝内LHA分支血流速度变化幅度，若幅度较大（50%）
[28]则代表其为主要供血动脉，若有以上状况之一则与受体CHA或GDA进行额外重建；而在LHA缺失并存在rLHA的情况下，一般会对供体rLHA与受体腹腔动脉或其分支如CA等进行动脉重建，以保证术后LHA的正常血运。
3.2.2 RHA变异
相对于变异LHA，变异RHA的走行距离较远且血供范围较LHA大（如Michels Ⅲ、Ⅵ型），一般需要对其进行重建。变异RHA较多起源于SMA，同时也存在起源于CA、GDA、AA及部分罕见变异起源如肾动脉、LGA等。在处理aRHA时，医生通常会选择将其与供体本身的CHA分支先进行吻合，如GDA、SA，而在受体CHA的血管条件无法满足重建时，也可直接将其吻合在CA或AA上，其一般重建原则是将移植供体血供重建为一个共同开口进行吻合，该方法对后期血管并发症发生的减少已被证实为有效，当受体也出现变异分支如aRHA时也可考虑将两者直接进行端端吻合，若两条血管管径相差较大时则通过架桥的方式进行相互吻合保证血流的通畅性，在架桥选择中部分学者会选择选取供体一段髂动脉进行连接两端并吻合；当RHA缺失存在rRHA时，通常选取一段其起源动脉如SMA的一段作为重建载体介质，在临床中多将其远近两端分别与供体端CA、受体端GDA及CHA分叉进行吻合。下文为Soin等
[16]收集的527例DCD-LT中的术中动脉重建方式，并整理归纳得出的针对变异RHA的重建方法（
图3）（
表3）。据Soin等
[16]术后回报，
表3中的前两种重建方法显示出最低的动脉并发症发生率，两者之间无显著差异[在320例中发现9例（2.8%），在178例中发现6例（3.4%）]。相比之下，将供体肝动脉与受体主动脉进行吻合的其他方法显示出较高的并发症发生率（在498例中15例相比11例中的2例；
P=0.04）。具有显著差异的是在供体肝动脉与受体主动脉吻合后插入移植物的方法（在498例中有15例对比18例中的5例；
P=0.000 3）。胆道并发症的发生在正常与变异肝动脉之间没有显著差异。
3.2.3 肝主动脉变异
在Michels分型中Ⅸ、Ⅹ型属于肝主动脉变异，即CHA并非起源于腹腔干，而是分别起源于SMA，LGA。在临床中以该两种变异为主，也不乏起源于AA、肠系膜动脉甚至肾动脉等。在处理肝主动脉变异的情况时，临床上通常选择在离断动脉时保留起源动脉的部分血管，作为在供体移植时的吻合部分，与受体GDA及CHA分叉处进行端端吻合，以防止吻合长度短缺等问题，保证吻合的顺利进行。
3.2.4 复杂联合变异
在同时出现LHA、RHA变异的情况下如Michels Ⅳ、Ⅶ、Ⅷ型，临床上对于变异LHA通常进行选择性重建，在血供范围较大时将其与CHA、GDA或CA进行重建；而对变异RHA大多进行重建，重建原则同仅RHA变异的情况。
以下为何博等
[57]收集的415例DCD-LT患者的肝动脉术中重建数据，并对患者肝动脉的变异情况与重建方式进行了整理与归纳（
图4）（
表4）。据何博等
[57]术后随访，共有11例（2.7%）患者发生了动脉相关并发症（后经超声检查后确诊4例HAT，5例发生肝动脉狭窄，2例吻合口出血），其中变异组5例，非变异组6例，经分析动脉相关并发症发生在变异组与正常组之间差异有统计学意义（
P0.05）。
术后则每天检测肝功能指标[丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素、直接胆红素、白蛋白]及凝血功能[凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）]，重点监测ALT/AST波动（提示急性排斥反应或移植物功能障碍）及白蛋白水平（反映肝脏合成功能）；同时也需配合影像学检查，在开展肝移植的医疗中心，肝移植患者通常在术后第1天接受胸腹部超声检查评估血流和胸腹水情况，术后第3天进行CT检查以评估移植肝状况，随后每周进行1次CT检查，从第3周开始，改为每2周1次，直至患者出院。对移植预后的研究
[58-59]也证明了早期发现并诊治HAT的重要性。
综上所述，这些方法旨在将变异的供肝动脉与受体CHA、GDA等进行端端吻合，以简化为单一吻合口的基本原则，从而简化吻合过程并降低手术难度。此外，这种方法避免了因多点吻合引发的动脉栓塞
[60]。虽然这种方法在一定程度上降低动脉并发症的发生率，但其前提是肝动脉吻合必须成功，避免动脉的扭转、折叠和成角，这同时提高了供肝动脉切取和中间修补的技术难度。类似研究和临床观察
[61-63]也强调了动脉重建吻合的类型的重要性，而非仅追求吻合动脉的直径大小。根据血供条件和吻合技术的不同，可以显著降低术后HAT等并发症的发生率。
4 总结与展望
变异肝动脉的处理依赖于术前精准评估与解剖导向的重建方式。Michels与Hiatt分型体系的术前影像联合评估是手术个体化的核心依据：CDU与CTA联合实现高敏感度（≥92%）与血管走行可视化，可多角度反应变异情况
[30]，MRA的3D重建技术（检出率95%）和无创优势则能弥补超声对小血管（2 mm）显影的局限，DSA则作为疑难血管显影（检出率94.7%）的补充检查，共同作为变异动脉个体化处理的依据。术中变异肝动脉重建则需遵循解剖匹配原则：LGA起源的aLHA在无狭窄时优先离断结扎，rLHA则与受体CA吻合；SMA起源的aRHA通过供体GDA/SA重建后吻合受体动脉，而rRHA需截取SMA管壁作为吻合载体；双侧变异时以RHA处理逻辑为主导，确保流出道功能最优。在未来的研究中，应继续着力于提升术前影像评估的效率和准确率，并据此制定更优的个体化动脉重建方案，以改善患者预后，为DCD-LT提供变异动脉重建规范。
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