黄色肉芽肿性胆囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）又称胆汁肉芽肿性胆囊炎，是一种罕见的、具有侵袭性的慢性胆囊炎，以具有泡沫细胞的黄色肉芽肿形成及纤维组织增生为特征。黄色肉芽肿刺激胆囊壁不断增厚，并可向邻近器官浸润，影像学上易与胆囊癌（gallbladder cancer，GBC）混淆，加之实验室检查及临床表现不具有特异性，术前极易误诊为GBC，甚至直视手术下也难以区分
[1-2]。但XGC与GBC的临床治疗方式及预后差异很大，因此正确鉴别诊断这两种疾病具有重要的意义。本文报告江西省肿瘤医院收治的1例XGC患者，术前及术中均误诊为GBC，术后病理回报为XGC，为XGC临床诊断、治疗提供参考。
1 临床资料
1.1 病例资料
患者 男，50岁。因“右上腹隐痛不适10 d”于2024年11月4日住院，无其他不适。既往有“胆囊结石”病史8年，未行治疗。查体：无特殊阳性体征。血常规、肝肾功能实验室检查、血CA19-9及CEA均正常。磁共振检查：胆囊壁弥漫性增厚，局部增厚呈软组织结节影，大小为2.0 cm×1.5 cm，呈不均匀明显强化，胆囊腔多发高低不等信号影（
图1）。初步诊断“GBC、胆囊多发结石”，常规术前准备后于2024年11月8日在全麻下行手术治疗。术中见大网膜与胆囊底部紧密粘连，电凝切断，肝脏色泽正常，未触及肿块；肝总动脉旁、肝十二指肠韧带可触及数枚0.8~1.2 cm的肿大淋巴结，质地稍硬；胆囊8 cm×4 cm大小，其底部、体部质地坚硬，可触及直径3.5 cm的质硬肿块，胆囊颈部质地尚软，其内可触及结石，胆囊三角触及一直径约1.0 cm质硬淋巴结；其他未探及异常。术中诊断“GBC、胆囊结石”，决定行GBC根治术。解剖出胆囊管，距胆总管0.5 cm结扎两道，于两道结扎线之间超声刀离断胆囊管，距胆囊床2.0 cm超声刀离断肝实质，直至将胆囊连同周围部分肝脏一并切除。剖开胆囊见胆囊底部充满大量黑色结石，底部与体部胆囊壁明显增厚，最厚处达1.5 cm，考虑GBC（
图2），决定行肝十二指肠韧带骨骼化清扫。沿胰腺上缘向右清扫肝总动脉旁淋巴脂肪组织至胃十二指肠动脉，再向上分别沿肝固有动脉、胆总管、门静脉清扫其周围淋巴脂肪组织直至肝门，清扫过程中发现胃右动脉与肝左动脉共干（
图3），共干由肝固有动脉向前发出，长约1 cm，在共干上方1.5 cm处肝固有动脉向右下方发出1支较粗的胆管支动脉，与胰十二指肠上后动脉相连，此动脉发出2支进入胆总管。手术顺利，术中出血量约50 mL。
1.2 治疗结果
患者术后对症治疗，观察2周顺利出院，无出血、胆汁漏、感染等并发症。术后病理回报：(1) 胆囊：黄色肉芽肿性胆囊炎，伴胆囊结石；(2) 肝脏：慢性炎症；(3) 淋巴结呈反应性增生：胆囊淋巴结0/4，肝十二指肠韧带淋巴结0/12，胰头后方带淋巴结0/2。随访6个月，无明显不适。
2 讨论与文献复习
2.1 XGC与GBC的发病机制
XGC是20世纪70年代由Christensen等
[3]发现并报道，后由McCoy等
[4]正式命名为XGC。在相关报道中，XGC仅占胆囊炎性病变总数的1.3%~8.8%
[5]，发病人群以中老年人为主
[6]。其发病机制尚不统一，Takahashi等
[7]首先发现XGC的发生与Rokitansky-Aschoff窦（罗-阿氏窦）关系密切，目前认为，该病与急、慢性胆囊炎症以及胆汁淤积等综合因素诱发的迟发性变态反应有关，胆汁淤积或炎症持续刺激胆囊黏膜，致使胆囊黏膜上皮向肌层内陷形成假性憩室，即罗-阿氏窦，窦内可滞留胆汁、结晶或小结石，长期炎症刺激、胆囊内高压等因素引起该窦破裂，窦内滞留的胆汁浸入胆囊壁，胆汁中的胆固醇、胆色素等脂类物质诱发巨噬细胞增生并吞噬胆固醇、胆色素等类脂质物质而产生变态反应，形成泡沫细胞组织，于胆囊壁内形成黄色肉芽肿结节，最终与增生的纤维组织共同构成黄色肉芽肿
[8-9]，表现为胆囊壁局限或弥漫性增厚，随着病情进展，肉芽肿结节刺激胆囊壁增生纤维化，并向邻近器官（肝脏、胃窦、肠管、腹腔）浸润，类似于肿瘤侵犯
[10]，易误诊为GBC。
在相关研究中，GBC形成主要有三条途径：上皮-化生-癌变、上皮-腺瘤-癌变、胰胆管合流异常
[11]，其中上皮-化生-癌变为主要途径：胆囊结石、慢性炎症反复刺激胆囊黏膜，引起胆囊黏膜创伤-修复循环，造成胆囊黏膜上皮异型增生，包括化生及不典型增生，最终导致恶性肿瘤
[12]；上皮-腺瘤-癌变：胆囊腺瘤是GBC的高危因素，GBC的癌前病变包括幽门腺腺瘤、胆管上皮内瘤变、胆囊内乳头状瘤等
[13]，为基因突变导致的GBC；胰胆管合流异常：胰液异常反流进入胆管，被胆汁激活的胰液刺激胆管上皮发生炎症改变，最终导致胆管或胆囊黏膜上皮癌变。从发病原因上来讲，可以把GBC的发生归为两类，一是各种原因引起的慢性炎症反复刺激导致的胆囊黏膜上皮癌变，即上皮-化生-癌变途径及胰胆管合流异常途径；另一类是胆囊黏膜上皮细胞自身基因突变导致的癌变，即上皮-腺瘤-癌变途径。
2.2 XGC与GBC的临床表现及鉴别诊断
在4 800例胆囊切除病例的回顾性研究
[14]中，有453例术后病理证实为XGC，其中26例合并有GBC，将427例单纯XGC病例与26例合并GBC的XGC病例进行对照研究，发现两者无特征性临床症状，均可有右上腹疼痛，也可伴有发热、恶心、呕吐等症状及体征，肿瘤标志物CA-199可升高或正常。研究
[14-15]显示，两者在年龄、恶病体质、囊壁厚度、囊壁是否均匀增厚、胆囊颈部是否嵌顿、是否合并胆管结石、是否合并胆囊结石等方面有显著性差异，但无特异性。两者鉴别主要在以下几方面：(1) XGC患者一般情况较好，GBC患者的恶病质体征更为明显。(2) GBC以侵犯胆囊黏膜为主，胆囊壁增厚表现为不规则局限性增厚，胆囊窝内肝脏低密度灶增强扫描时能被强化；而XGC以黏膜下层病变为主，胆囊黏膜层一般完整，增强扫描显示黏膜线连续，胆囊壁增厚多数表现为弥漫性增厚，囊壁内可见低密度灶，对应病理上的黄色肉芽肿结节，由增生的纤维细胞、组织细胞、泡沫细胞、多核巨细胞、胆固醇结晶组成，因富含脂质或胆固醇，其CT值偏低
[16]。(3) XGC胆囊壁增厚在CT、MRI增强扫描时大多数表现为内外环规则、光整、同时强化，中间层密度较低，呈“夹心饼干”征
[16]。(4) GBC常伴有转移灶或淋巴结转移，而XGC常无腹部肿大淋巴结。(5) B超引导下细针穿刺检查或CT引导下病变穿刺检查对XGC的诊断有很好的帮助，其准确率可达到88.5%~100%
[17]。笔者认为对于可行手术完整切除者该项检查亦有不可取之处，如细针穿刺部位不准确，未能获取肿瘤细胞，阳性率可能降低，耽误治疗；若病灶是恶性肿瘤，穿刺出血和针道均可引起肿瘤细胞的转移，可能扩散病灶范围；穿刺导致的胆汁漏、腹膜炎等并发症，影响病程进展。(6) CA19-9升高伴随炎症指标增高时，给予解除胆管梗阻或抗感染后，CA19-9下降者，提示XGC的可能性较大
[18]。本例患者影像学表现及术中所见即符合上述XGC与GBC影像重叠的典型特征，增加了术中判断难度。
2.3 XGC误诊原因及治疗思考
局限于胆囊壁内的XGC和侵袭性XGC术前确诊的困难在于它与GBC有相当多的影像学上的重叠。分析本病例误诊为GBC的原因是：(1) XGC临床发现率较低，影像医师、临床医师对该病认识不深，容易忽视该病。(2) XGC慢性发展后，胆囊壁逐渐增厚，增强MRI下观察胆囊壁密度不均匀，容易与GBC原发病灶的影像学表现混淆，导致误判。(3) 肿瘤标志物（CA19-9等）对鉴别GBC和胆囊良性病变有一定的指导作用
[19]，XGC患者常伴有CA19-9等升高，部分GBC患者CA19-9等亦可正常，尤其是肿瘤指标正常的ⅢA期以内的GBC无肝脏侵犯，直视下与本病例难以鉴别。(4) XGC无特异性无创诊断手段，虽然正电子发射断层影像技术（PET）对XGC与GBC的鉴别有一定帮助，敏感度为75%，特异度为87.5%
[20]，但是依然存在假阳性的可能。目前我国PET检查费用较高，对部分患者来说，此项检查不能施行。(5) 术中触及胆囊底部局部质硬并在肝门部触及肿大淋巴结，术中经验性地认为是GBC，行胆囊联合周围部分肝脏切除+肝十二指肠韧带骨骼化清扫，忽略了冷冻病理检查。
XGC与GBC所要采取的手术方式大相径庭，前者的手术以胆囊切除术为主，后者则需要扩大切除、淋巴结清扫等。本例患者术后病理报告为黄色肉芽肿性胆囊炎，手术无疑是做大了，也增加了患者的损伤，这是一个无法回避的问题，但是在病理结果出来之前并不能明确诊断为良性疾病，如要明确诊断则要切除胆囊行快速病理检查，此法缺点是：如果胆囊病变为恶性肿瘤且侵及胆囊全层，在剥除胆囊的过程中有可能剥破肿瘤，这就将一个本来可以整块切除、获得长期生存的GBC患者人为地造成医源性播散转移。“扩大手术、增加损伤”与“医源性播散转移、失去生命”相比，两害相权取其轻，因此，对于不能排除GBC的患者，笔者建议常规联合切除胆囊周围部分肝脏。
胆囊联合周围部分肝脏切除后，在有冷冻病理检查的条件情况下，忽略了冷冻病理检查，直接行肝十二指肠韧带骨骼化清扫，必须反思。术中冷冻病理检查对排除恶性起到关键的作用，可以避免术中盲目扩大手术范围。当然，因为与取材的部位、组织大小及恶变分化程度的不同，术中冷冻切片检查对GBC也存在一定的漏诊率和误诊率
[21]。有学者
[22-25]报道，若术中观察XGC病变范围太大，侵及结肠导致结肠瘘等现象，虽然冷冻病理回报为XGC，出于谨慎，依旧行扩大清除手术，这是术中对疾病负责任的处理方式，因为 XGC也有合并腺癌或腺鳞癌的可能。对于局限于胆囊的XGC，冷冻病理回报为XGC者，笔者建议根据患者预期生存年龄、有无恶病体质、囊壁厚度、囊壁是否均匀增厚、胆囊颈部是否嵌顿、是否合并胆管结石等显著差异因素，综合评估进一步扩大手术导致的手术风险与GBC漏诊导致复发转移风险，决定是否行淋巴结清扫。本病例在未行术中冷冻病理检查的情况下直接扩大清扫，提示术中决策仍需在肿瘤根治与过度治疗之间谨慎权衡。
2.4 肝十二指肠韧带骨骼化清扫时动脉解剖策略
在行肝十二指肠韧带骨骼化清扫时，如发生肝动脉损伤，则术后容易发生肝坏死、肝脓肿等并发症，严重可致死亡
[26-28]，因此，在行肝十二指肠韧带骨骼化清扫时需注意保护肝动脉系统，为此笔者认为需重视以下几点：(1) 要加强肝动脉解剖知识的学习，不但要了解肝动脉的常见解剖，也要注意肝动脉变异的相关报道
[29-31]，尽可能多的了解这方面的信息。(2) 思想上要充分认识到肝动脉损伤的危害性、可怕性，即这是一个可能导致患者死亡的损伤，从而对肝动脉产生敬畏。(3) 有了上述认识，第一，术前仔细阅读影像资料，了解动脉走行及变异情况；第二，术中轻柔操作、精细解剖，包括牵拉肝动脉；第三，采取“动脉优先”策略，从动脉较粗的部位向较细的部位逐步清扫，发现动脉分支，均应进行跟踪解剖，看清其走向，在未确认其走行、功能前不轻易离断；第四，不能过度相信既往解剖经验、常见位置、常见分支，要警惕各种变异的可能性。鉴于动脉有搏动的特点，可综合应用视、触、解剖技巧等辨别异位起源的动脉。本例患者左肝动脉与胃右动脉共干，由于术中精细解剖，追踪动脉走行，不轻易切断管道结构，从而避免了左肝动脉损伤。
2.5 肝外胆管的供血动脉认识
一般认为供应胆管的动脉在胆管3点及9点位置形成边缘动脉，再由边缘动脉发出分支进入胆管
[32]。本例患者直接由肝固有动脉向右发出胆管支动脉，于3点方向进入胆管，并未形成边缘动脉，因此无论沿肝固有动脉右缘清扫动脉周围淋巴脂肪组织，还是沿胆管左缘清扫胆管周围淋巴脂肪组织，均应注意保护此处可能存在的胆管支动脉。另外在沿肝外胆管表面清扫时需注意清扫的深度，不要损伤胆管表面的血管网。胆管壁血供受损有可能导致胆管壁坏死、胆汁漏、胆汁性腹膜炎、胆管狭窄等并发症
[32-34]，本例患者胆管支动脉及胆管表面血管网均得到了很好的保护。
分析本病例，虽然黄色肉芽肿性胆囊炎误诊为GBC，扩大了手术，但通过精细的解剖操作，增加的损伤是有限的，也避免了GBC的漏诊风险。因此，在具备条件的医疗机构，术中冷冻病理检查应作为疑似GBC病例的重要决策节点之一。
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