病理性穿通支静脉（pathologic perforating veins，PPV）是下肢慢性静脉疾病中的一种，通常表现为静脉瓣膜功能不全，导致静脉血液反流和局部静脉压增高，从而引发一系列临床症状，如下肢水肿、皮肤色素沉着、静脉曲张以及静脉溃疡等
[1]。PPV的发生机制涉及多种因素，包括遗传、炎症反应、静脉壁结构异常和血流动力学改变等
[2]。近年来，影像学技术和微创治疗技术的发展显著改进了PPV的诊断和治疗手段。诊断主要依靠影像学检查，特别是多普勒超声检查，可精确评估静脉血流动力学和瓣膜功能。计算机断层静脉造影（computed tomography venography，CTV）和MRI用于复杂病例进一步明确病变范围和评估效果。治疗方面，除传统开放手术（如大隐静脉高位结扎剥脱术）外，微创技术如射频消融（radiofrequency ablation，RFA）、激光消融（endovenous laser ablation，EVLA）、高强度聚焦超声波（high-intensity focused ultrasound，HIFU）等热消融技术，以及泡沫硬化剂注射、机械化学消融、氰基丙烯酸酯黏合剂闭合术等非热消融技术提供了更多选择
[1]。
1 正常穿通支静脉的生理机制与解剖
穿通支静脉连接下肢浅静脉系统和深静脉系统。浅静脉系统包括大隐静脉和小隐静脉等，深静脉系统由胫后静脉、腘静脉和股静脉等组成
[3]。穿通支静脉穿越筋膜，将浅静脉血液引流至深静脉系统。交通支静脉是同一筋膜层内的连接静脉
[4]。正常穿通支静脉内的双叶瓣膜结构确保血液单向流动（浅静脉→深静脉）
[5]。重要临床解剖位置包括小腿内侧的Cockett穿通支（踝上7~9 cm及10~12 cm）和Boyd穿通支（膝下）
[3]。
2 异常的穿通支静脉
功能不全穿通支静脉（incompetent perforating vein，IPV）通常由静脉瓣膜受损或功能异常引起，导致深静脉→浅静脉反流，静脉压升高
[4]。PPV与IPV在病理机制和临床表现上有区别：IPV指瓣膜功能异常导致反流，不一定有实质性破坏；PPV则不仅功能异常，还涉及静脉壁结构的显著异常和不可逆改变（如静脉扩张、曲张，胶原/弹性纤维退化）
[6]，瓣膜功能完全丧失，常表现为严重静脉曲张、慢性溃疡和色素沉着
[4,6]。有相关研究表明病情越重，穿通支静脉功能不全的比例越高，功能不全的穿通支静脉表现为管径增大、反流时间延长、流速和流量升高，且与皮肤色素沉着、溃疡等并发症发生密切相关
[7-8]，但往往需要治疗的是PPV，单纯的IPV有功能恢复的可能性。该项研究处理穿通支静脉治疗静脉性溃疡的疗效评估，证明了其治疗穿通支静脉的重要性
[9]。
3 PPV相关辅助检查及诊断标准
3.1 双功超声（duplex ultrasound，DUS）
指南
[10-11]推荐的首选检查，优势包括无创、高效、经济、可重复性强。可清晰显示位置、数量、直径、反流时间，动态观察血流方向。采用小腿挤压松弛试验或Parana试验判断反流（深静脉→浅静脉，时间>0.5 s为IPV）
[10]。DUS在术前静脉图绘制、术中引导（如RFA、EVLA）及术后随访[评估疗效、监测深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）等并发症]中至关重要。
3.2 超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）
CEUS可进一步提高IPV检出率
[12]。Pitoulias等
[13]证据支持超声检查在盆腔静脉功能不全诊断中的有效性，其敏感度和特异度均优异，简单便捷。
3.3 CTV
CTV可提供高分辨率三维图像，全面评估静脉系统，辐射暴露和造影剂相关风险（过敏、肾损）
[14]。
3.4 磁共振静脉造影（magnetic resonance venography，MRV）
MRV无辐射，高对比度，多平面成像。但检查时间长且费用高
[15]。MRV可有效检测下肢静脉穿支功能不全，对于直径超过2.8 mm的穿支，阳性预测值超过95%，对于直径超过3.4 mm的穿支，阳性预测值超过100%
[16]。
3.5 静脉造影
静脉造影实时成像，准确率高。但需侵入性操作，存在辐射及造影剂风险
[17]，通常不作为首选。
3.6 双红外-可见光热成像技术（infrared and visible light thermal imaging，IRTV）
IRTV无创，通过皮肤温度变化识别静脉功能不全，检测IPV的敏感度和特异度与CDU相当，提供直观温度图像。但环境温度/皮肤状态均可能影响IPV准确率，且设备成本高，需要专业技术人员操作
[18]。
采用上述检查对进行PPV诊断时，需同时满足
[19]：(1) 穿通支静脉筋膜裂孔处直径≥3.5 mm；(2) 反流时间>500 ms；(3) 位于活动期或愈合期溃疡下方。
表1汇总了PPV主要诊断方法的优势、局限性及适用场景等。
4 治疗方法
4.1 保守治疗
(1) 一般治疗：腿部卫生、适当运动（抬高腿部、走动）、局部对症处理。(2) 药物治疗：静脉活性药物如黄酮类、香豆素类、皂苷类，可改善静脉血流动力学、降低炎症反应，缓解疼痛、肿胀和沉重感，提高生活质量
[20]。(3) 压力治疗：弹性压力袜（分级压力，踝部最大）改善静脉回流，减少淤血。研究
[21]显示，定制压力袜在改善生活质量、舒适度和依从性方面优于标准袜，能更好减少腿部肿胀和静脉压。
4.2 手术治疗
(1) C2（静脉曲张）：初次治疗不推荐处理穿通支，主要处理隐静脉反流，术后进一步评估处理穿通支静脉。(2) C3（水肿）：相对指征（处理浅静脉反流时，若有明显症状可同时处理IPV）。(3) C4（皮肤改变）：相对指征（处理浅静脉反流时处理IPV，改善皮肤症状并减少复发风险）。(4) C5（愈合性溃疡）：绝对指征（推荐处理浅静脉反流时处理IPV，减少溃疡复发）。(5) C6（活动性溃疡）：绝对指征（强烈推荐处理浅静脉反流时处理IPV，促进溃疡愈合和预防复发）。
4.2.2 手术及微创治疗方法
(1) 传统开放手术（high ligation and stripping，HLS）：目前推崇小切口结合静脉钩剥脱结扎PPV，创伤小，门诊手术即可完成；但成功率非100%（5%遗漏），3年内复发率也高达32%
[23-24]。(2) 内镜下穿通支静脉手术（subfascial endoscopic perforator surgery，SEPS）
[25]：微创手术，避免在受损皮肤切口，减少伤口并发症；内镜直视下精确结扎PPV降低静脉高压；1年溃疡愈合率96.2%、3年累积复发率8.6%，术后静脉临床严重程度评分显著降低。但该技术难度高，存在并发症发生风险（DVT约1%，隐神经损伤约7%）。(3) RFA：微创手术，恒定温度（100~120 ℃）较安全，周围组织损伤风险低
[26-27]，初次技术成功率64.9%，再消融后技术成功率67.3%，24个月闭合率65.38%
[27]；虽然可以减少感染、瘢痕的发生风险，但也存在皮肤灼伤、神经损伤、DVT等并发症发生风险
[28]。在一项研究
[28]中针对EVLA和EVLA+UGFS联合治疗对于临床严重程度较低的患者疗效相当，可考虑仅针对GSV功能不全进行治疗，无需同期处理PVI。(4) EVLA：操作温度较高，易损伤周围组织，初次成功率>85%
[29]。并发症类似RFA，皮肤灼伤/感染风险相对较高。(5) 微波消融（microwave ablation，MWA）：有效，但高温风险更大，对周围组织损伤风险高
[30]，并且设备成本高，操作技术要求高
[31]。(6) 超声引导下泡沫硬化疗法
[32]（ultrasound-guided foam sclerotherapy，UGFS）：非热、非手术，操作简便、成本低、无需全麻、门诊操作即可完成，患者恢复快、不适感小。静脉闭合率70%~90%，并发症（局部炎症、色素沉着、偶发血栓）发生率低于侵入性方法。但化学性质可能导致局部炎症、色素沉着、皮肤坏死；对大直径/深部静脉效果较差，复发率较高。(7) 超声引导下穿通支静脉氰基丙烯酸酯栓塞术（cyanoacrylate adhesive perforator embolization，CAPE）
[33]：微创、局麻手术，门诊即可完成。氰基丙烯酸酯固化迅速，可减少药物扩散和全身副作用风险。无热损伤，并发症发生率低。初次注射后96.3%成功闭合，随访72 d闭合率86.5%，复发后追加注射可再闭合。但CAPE技术较新，临床应用时间短，长期效果仍需进一步验证；氰基丙烯酸酯为永久植入物，可能导致局部炎症、感染；操作要求高，偶有浅表性血栓性静脉炎发生，不慎注入深静脉可致DVT/肺栓塞，限制了技术的普及。(8) HIFU
[34]：侵入性操作，无切口/导管，门诊手术即可完成。精确聚焦能量使血管闭合，周围组织损伤小，适用于皮肤严重受损/溃疡患者。但设备昂贵，技术要求高；局部过热致皮肤灼伤风险；长期效果和安全性需要更多研究验证，样本量有限。
表2总结比较了PPV主要治疗技术的特点、优势、局限等。
5 小结与展望
尽管穿通支静脉功能不全可导致静脉高压、术后复发及下肢溃疡，但并非所有IPV均需干预。关键是准确评估其病理状态，制定个体化治疗方案。需综合考虑患者具体情况、医生经验、住院时间、费用、病情等因素，避免过度治疗。
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