脂代谢基因多态性在高脂血症型急性胰腺炎发病机制与个体化治疗中的研究进展

Advances in the role of lipid metabolism gene variants in the pathogenesis and personalized management of hyperlipidemic acute pancreatitis

摘要

高脂血症型急性胰腺炎（HLAP）由严重脂质代谢紊乱触发，病情进展迅速并伴高并发症发生风险。其发病机制涉及乳糜微粒蓄积与游离脂肪酸毒性、炎症通路激活及细胞内钙稳态紊乱等多重机制。近年研究显示，脂代谢相关基因的多态性可通过调控脂蛋白代谢、脂肪酸氧化及炎症反应等途径影响HLAP的易感性、病情严重度及降脂药物疗效。本文系统综述了主要脂代谢基因多态性与HLAP/高甘油三酯血症的关联、基因-基因及基因-环境交互作用，以及基因多态性对贝特类、他汀类和PCSK9抑制剂等降脂治疗反应的潜在影响，讨论了基于基因分型的个体化预防与治疗策略的现状与挑战。旨在为HLAP的精准筛查与个体化治疗提供理论依据和未来研究方向。

Abstract

Hyperlipidemic acute pancreatitis (HLAP) is triggered by severe disturbances in lipid metabolism, progresses rapidly, and is associated with a high risk of complications. Its pathogenesis involves multiple mechanisms, including chylomicron accumulation and free fatty acid toxicity, activation of inflammatory pathways, and disruption of intracellular calcium homeostasis. Recent studies have shown that polymorphisms in lipid metabolism-related genes can influence HLAP susceptibility, disease severity, and lipid-lowering drug efficacy by regulating lipoprotein metabolism, fatty acid oxidation, and inflammatory responses. This article systematically reviews the associations between major lipid metabolism gene polymorphisms and HLAP/hypertriglyceridemia, gene-gene and gene-environment interactions, and the potential impact of these polymorphisms on the therapeutic responses to fibrates, statins, and PCSK9 inhibitors. It also discusses the current status and challenges of genotype-based individualized prevention and treatment strategies, aiming to provide a theoretical basis and future directions for precision screening and personalized management of HLAP.

Graphical abstract

关键词

胰腺炎 / 高脂血症 / 脂类代谢 / 多态现象,遗传 / 精准医学 / 综述

高脂血症型急性胰腺炎（hyperlipidemic acute pancreatitis，HLAP）是一种特殊类型的急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP），其诊断需排除酒精、胆道疾病、创伤及肿瘤等常见诱因，并以血清甘油三酯（triglyceride，TG）水平显著升高为核心特征（TG≥11.3 mmol/L，或5.65~11.30 mmol/L伴血清乳糜微粒阳性）^[1]。随着我国居民生活方式的变化，我国HLAP的发病率呈现持续上升趋势。最新流行病学数据显示，HLAP已取代酒精相关性胰腺炎，成为AP发病率排名第二的类型，其易进展为重症胰腺炎和多器官功能障碍，病死率高且发病人群呈现年轻化趋势^[2-4]。目前对HLAP致病机制的研究涉及脂质过载、氧化应激、炎症反应及钙超载等多因素作用，虽然HLAP的发病机制尚未完全阐明，但众多研究显示脂代谢基因多态性在HLAP发生中起关键作用^[5-6]。本文将综述脂代谢相关基因多态性与HLAP易感性及降脂治疗反应的关系及基因-基因/环境作用在HLAP中的作用，旨在为HLAP的精准预防及个体化治疗提供参考。

1 脂代谢基因多态性与HLAP发生发展

1.1 载脂蛋白A5（apolipoprotein A5，APOA5）基因多态性

APOA5基因作为APOA1/C3/A4/A5基因簇的重要成员，定位于人类11号染色体长臂23区（11q23.3）。该基因编码的蛋白产物载脂蛋白A-V（apolipoprotein A-V，ApoA-V）在脂质代谢调控中发挥关键作用，其通过激活脂蛋白脂肪酶（lipoprotein lipase，LPL）促进TG水解为甘油和游离脂肪酸，进而有效降低血浆TG浓度^[7]。大量研究证实，APOA5基因多态性与高甘油三酯血症（hypertriglyceridemia，HTG）^[8]、肥胖^[9]及代谢综合征^[10-11]等疾病存在显著相关性，其中多个单核苷酸多态位点（single nucleotide polymorphisms，SNP）已被证实可显著提高HTG患病风险^{[8, 11-13]}。

Vrablik等^[14]通过病例对照研究（209例HTG患者vs. 379例正常TG对照）分析了APOA5基因3个SNP位点（rs964184、rs662799、rs3135506）的分布特征，结果显示这3个位点的次要等位基因均与HTG风险显著相关（P<0.000 1），其中rs964184位点的关联性最为显著（P<1×10^-7）。He等^[15]则发现APOA5 c.553G>T多态性存在地域差异性，亚洲人群中c.553T等位基因携带者的HTG发病风险显著增高（OR=3.55，95% CI=2.46~5.13），且该位点在不同人群中的血清TG水平存在显著差异。关于APOA5 rs2075291多态性，Qian等^[16]通过荟萃分析证实其T等位基因与TG水平升高相关。另有研究在中国东南部人群中发现，APOA5 rs651821位点的C等位基因频率在HLAP患者中显著增高，隐性遗传模型下CC基因型携带者的HLAP发病风险达8.217倍，且与TG/载脂蛋白B比值及空腹血糖水平呈正相关^[17]。当前研究主要局限于特定地域人群，未来需扩大样本量和研究范围，深入探究APOA5基因多态性在不同人群中的分布特征及其与HLAP的关联机制，同时，应重视基因-基因及基因-环境交互作用的研究，为HLAP的精准防治提供理论依据。

1.2 载脂蛋白C2（apolipoprotein C2，APOC2）基因多态性

APOC2基因定位于人类19号染色体长臂13区（19q13.32），其编码的蛋白质载脂蛋白C-Ⅱ（apolipoprotein C-Ⅱ，ApoC-Ⅱ）是LPL的关键辅因子。在脂代谢中，ApoC-Ⅱ通过结合LPL及富含TG的脂蛋白（如乳糜微粒和极低密度脂蛋白），促进LPL锚定至脂蛋白表面并激活其催化活性，从而驱动TG水解，这一过程对维持血浆脂质稳态至关重要^[18]。

多项研究表明，APOC2基因变异与TG水平异常升高及HLAP的发生密切相关。APOC2功能缺陷者通常表现为严重的HTG（TG>11.3 mmol/L）和反复发作的胰腺炎^[19]。家族性乳糜微粒血症综合征是一种罕见的遗传代谢性疾病，其特征性表现为血浆乳糜微粒和TG水平的异常升高，其病因约90%与LPL基因突变相关，少部分可由APOC2等基因突变引起，证实APOC2功能缺陷是导致严重HTG的重要原因之一^[20]。一项临床研究^[21]报道了患者表现为顽固性高血压、多次流产史及反复胰腺炎发作，实验室检查显示其TG水平持续高于33.9 mmol/L，脂肪酶超过700 U/L，基因测序发现该患者APOC2基因第三外显子存在纯合移码突变（c.133_134delTC），其直系亲属均为该突变的杂合携带者，这一突变导致ApoC-Ⅱ蛋白功能完全丧失，被认为是导致该患者反复发作HLAP的主要遗传因素。基于现有研究，我们可以看出APOC2基因多态性在HLAP的发生发展中起着重要作用，未来需要扩大病例对上述基因位点变异在一般人群中的作用进行研究，并进一步研究APOC2基因多态性与HLAP的直接关联及发病机制。

1.3 载脂蛋白C3（apolipoprotein C3，APOC3）基因多态性

载脂蛋白C-Ⅲ（apolipoprotein C-Ⅲ，ApoC-Ⅲ）由APOC3基因编码，是调节TG代谢的关键调控因子，其通过抑制LPL的催化活性减少乳糜微粒和极低密度脂蛋白（very low density lipoproteins，VLDL）的分解，同时阻碍肝脏受体（如LDL受体等）介导的脂蛋白摄取，延缓乳糜微粒残粒及VLDL的代谢清除；此外，ApoC-Ⅲ还可促进肝脏VLDL的合成与分泌，进一步增加血浆TG负荷。APOC3基因的功能获得性突变可导致ApoC-Ⅲ过度表达，引发严重HTG，成为诱发HLAP的重要遗传易感因素^[22]。

在分子水平层面，APOC3基因的多态性可通过多种途径干扰TG代谢平衡，包括改变基因转录效率、影响mRNA结构稳定性或翻译调控以及导致蛋白质功能异常等^[23]。一项整合了多项研究的Meta分析^[24]证实位于3'非翻译区的Sst I多态性与HTG风险显著相关（P<0.000 01），该位点的G等位基因可能通过稳定mRNA结构来增加ApoC-Ⅲ的表达量，强化对LPL活性的抑制作用，引起血浆TG水平异常升高。在土耳其人群中开展的一项病例对照研究（135例HTG患者vs. 178例正常对照）^[25]显示，APOC3-482C>T和Sst I多态性与HTG发生风险显著相关，其比值比分别为1.831（95% CI=1.095~3.060，P=0.02）和1.812（95% CI=1.031~3.183，P=0.04）。在机制层面，APOC3基因的功能性突变等可导致APOC-Ⅲ过度表达，该载脂蛋白可通过抑制LPL活性引起乳糜微粒和VLDL在血浆中大量堆积，滞留的脂蛋白经血管内皮脂酶水解或自发氧化后，释放的大量游离脂肪酸（free fatty acid，FFA）可通过激活Toll样受体4（toll-like receptor 4，TLR4）/髓样分化因子88（myeloid differentiation primary response 88，MyD88）/核因子κB（nuclear factor κB，NF-κB）信号通路，上调肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）、白细胞介素6（interleukin 6，IL-6）等促炎因子表达^[26-27]，同时诱导线粒体功能障碍和内质网应激，并通过激活核苷酸结合寡聚化结构域样受体蛋白3（nucleotide-binding oligomerization domain-like receptor protein 3，NLRP3）炎症小体，促进半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶1（cysteine aspartic acid protease 1，caspase-1）介导的白细胞介素1β（interleukin 1β，IL-1β）成熟释放，共同加剧胰腺炎症损伤^[28]。动物实验进一步证实，过表达APOC3的转基因小鼠在雨蛙素诱导的AP模型中表现出更严重的胰腺组织损伤和炎症反应^[29-30]，其特征是促炎因子（如IL-6、TNF-α）的表达水平显著上调。这一发现提示APOC3基因突变可能通过维持高TG状态和加剧局部炎症反应双重机制促进HLAP的进展。然而，目前关于APOC3基因多态性与HLAP直接关联的研究证据仍较为缺乏，现有研究主要集中在其对TG水平的影响，未来需要开展更大规模的研究，以明确APOC3基因多态性与HLAP发病之间的确切关系。

1.4 载脂蛋白E（apolipoprotein E，APOE）基因多态性

APOE基因定位于人类19号染色体长臂13区2带（19q13.2），其基因座上存在ε2、ε3和ε4三种共显性等位基因，其中，ε3等位基因及其纯合子ε3/3基因型在人群中分布频率最高。该基因编码的载脂蛋白E（apolipoprotein E，ApoE）是低密度脂蛋白受体（low-density lipoprotein receptor，LDL-R）和低密度脂蛋白受体相关蛋白1（LDL receptor-related protein 1，LRP1）的配体，介导乳糜微粒和VLDL及其残粒的肝脏摄取，促进血浆TG和胆固醇的清除^[31]。

大量研究表明相较于APOE ε3/ε3纯合子个体，ε4等位基因携带者往往表现出更高的总胆固醇（total cholesterol，TC）、TG以及低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平；而ε2携带者则呈现相反的脂质谱特征，其TC和LDL-C浓度相对较低^[32-34]。在中国内源性HTG患者群体中，刘瑞等^[35]发现APOE ε2等位基因与血清TG水平升高及LDL-C水平降低显著相关，同时ApoE/ApoCⅢ比值的下降可能是导致HTG患者TG异常升高的潜在机制之一。一项纳入784例住院AP患者的回顾性队列研究^[36]显示HLAP患者群体中APOE ε4等位基因频率高达28%，显著超过英国普通人群的基准水平（10%~15%），且仅50%HLAP患者表现为ε3/ε3野生型，整体基因型分布明显偏离Hardy-Weinberg平衡预期值，提示APOE ε4等位基因可能通过干扰脂蛋白代谢通路而增加HLAP的易感性。未来的研究需要进一步明确APOE基因多态性与HLAP的关系，深入探讨其影响脂代谢的具体机制，并开展大规模、多中心的研究，以提高研究结果的普遍性和可靠性。

1.5 LPL基因多态性

LPL基因定位于人类第8号染色体短臂的22区（8p22），其编码的LPL主要锚定于脂肪组织、骨骼肌和心肌的毛细血管内皮细胞表面，其通过结合脂蛋白颗粒（如乳糜微粒和VLDL）催化TG的水解，从而在脂质代谢中发挥核心作用。LPL不仅直接调控TG代谢，还可通过脂蛋白残粒转化，载脂蛋白协同调控等途径，维持机体胆固醇平衡和脂质稳态^[37]。

LPL功能缺陷导致乳糜微粒和VLDL水解障碍，其累积后释放的FFA可通过直接细胞毒性、钙稳态失衡及免疫炎症活化等多重途径触发胰腺炎。FFA可破坏胰腺腺泡细胞膜完整性，诱导淀粉酶异常释放；同时通过激活G蛋白偶联受体40/120（G protein-coupled receptor 40/120，GPR40/GPR120）及瞬时受体电位通道（transient receptor potential channel，TRPC），引发病理性钙超载，进而激活钙依赖性蛋白酶促使胰酶原提前活化，启动胰腺自身消化过程^{[26, 38-39]}。此外，动物模型研究发现在肥胖重症AP中，脂肪组织分解产生的大量FFA可通过激活NLRP3/caspase-1通路，促进IL-1β释放，放大炎症级联反应，加重胰腺损伤^[40]。大量遗传学研究证实，LPL基因多态性与血浆TG水平异常及HLAP发病风险存在显著关联。中国东南地区人群研究数据显示^[41]，HLAP患者中LPL罕见变异检出率达14.81%，显著高于对照组，其中，rs371282890位点GC基因型携带者发生HLAP的风险显著高于CC基因型个体（OR=2.843，95% CI=1.932~4.184），且该基因型与TC、TG及非高密度脂蛋白胆固醇（non-high-density lipoprotein cholesterol，non-HDL-C）水平升高显著相关。俄罗斯人群研究则发现，LPL HindIII多态性的H+等位基因及H+/H+基因型仅与男性非胆源性胰腺炎（包含HLAP）风险相关^[42]。此外，S447X突变与胰腺钙化、脂肪泻等临床表现相关，而c.644G>A（p.Gly215Glu）等位基因在人群中的分布频率与HLAP易感性存在显著关联^[43]。Li等^[44]报道的c.42G>A和c.835C>G复合杂合变异可导致严重HTG和复发性胰腺炎。徐铭益团队^[45]进一步揭示，携带HindⅢ H2H2基因型的HLAP患者血清TG和ApoE水平显著升高，且该等位基因频率在HTG人群中明显增高。未来的研究需要进一步扩大样本量，深入探讨LPL基因多态性与其他因素的相互作用，以及在不同种族和人群中的分布情况，为 HLAP的预防和治疗提供更有力的依据。

1.6 糖基磷脂酰肌醇锚定高密度脂蛋白结合蛋白1（glycosylphosphatidylinositol anchored high-density lipoprotein binding protein 1，GPIHBP1）基因多态性

GPIHBP1基因定位于人类第8号染色体长臂24区，该基因在毛细血管内皮细胞中特异性高表达，其编码产物GPIHBP1作为LPL的分子伴侣，在血浆TG水解过程中扮演关键角色。该蛋白功能缺陷可导致严重的脂代谢紊乱，显著增加HTG及相关胰腺疾病的发病风险^[46]。

多项研究揭示了GPIHBP1基因多态性与TG水平及HLAP的潜在关联。GPIHBP1 rs142861814位点分析^[47]显示，AA基因型在人群中最为常见，而不同基因型个体的TG浓度存在显著差异：GG型[（2.057±0.964 7）mmol/L]、AG型[（3.408±1.673）mmol/L]和AA型[（1.928±1.274）mmol/L]，其中AG基因型携带者的TG水平最高。性别分层分析显示，女性AG基因型个体的TG浓度显著高于其他基因型，提示该基因型可能是女性HTG的独立危险因素。关于启动子区GPIHBP1 g.-469G>A多态性的研究^[48]发现，该变异显著增加HTG（TG≥2.0 mmol/L）的发病风险，杂合子和纯合子的比值比分别为1.67（P=0.025）和5.70（P=0.004），且当该变异与LPL功能缺失突变共存时，高TG风险呈现协同增强效应（OR=7.30，P<0.001）。相关动物实验研究发现，GPIHBP1缺陷可导致富含甘油三酯的脂蛋白（triglyceride-rich lipoproteins，TRL）代谢障碍，其经脂肪酶水解后释放的大量FFA可通过诱导胰腺腺泡细胞钙超载和线粒体功能障碍直接导致细胞损伤；也可通过促进中性粒细胞活性氧（reactive oxygen species，ROS）生成和炎症浸润等多种途径加剧胰腺局部及全身炎症反应^[49]。GPIHBP1基因敲除小鼠血浆TG极度升高，诱导形成HLAP后，其淀粉酶活性改变，胰腺病理损伤加重，同时伴有肺损伤等并发症^[50]。然而GPIHBP1基因多态性在不同种族和地区人群中的分布可能存在差异，且与HLAP直接相关研究较为匮乏，未来的研究应该在多种族群体中扩大样本量研究GPIHBP1基因多态性与HLAP的直接关联并深入探究其影响HLAP发病的具体分子机制。

综上，APOA5、APOC2、APOC3、APOE、LPL、GPIHBP1等通过影响乳糜微粒代谢、LPL活性、游离脂肪酸释放及炎症信号通路等共同参与HLAP的发生与进展（图1）

2 基因-基因/环境交互作用与HLAP发生发展

近年来多项研究揭示了脂代谢相关基因多态性与HLAP之间的关联，其中基因-基因交互作用（gene-gene interaction，GGI）和基因-环境交互作用（gene-environment interaction，GEI）被证实是调控疾病易感性的重要因素。

2.1 GGI

Sun等^[51]对中国老年女性群体（80~109岁，n=372）与中青年对照组（20~58岁，n=340）进行了CETP V rs5882及APOE rs429358、rs7412位点的基因多态性分析，结果表明在长寿女性人群中，CETP V变异与HTG存在显著独立相关性，虽然APOE4多态性单独作用未达统计学显著性，但其可能与CETP V产生交互效应，共同增加HTG的发病风险。一项病例对照研究^[52]纳入了96例重度HTG患者，同时纳入225例非重度HTG的缺血性疾病患者作为对照，采用分子遗传学方法检测目标基因位点，并运用多变量Logistic回归模型评估基因型-表型关联，研究首次证实，当APOA5-1131C等位基因与APOE变异同时存在时，可产生显著的协同效应，使HTG风险呈指数级上升。这一发现揭示了APOA5和APOE基因多态性对重度HTG（血浆TG≥10 mmol/L）的影响，为HTG高危人群的遗传风险评估和精准干预策略的制定提供了重要理论基础。

2.2 GEI

一项针对多基因协同致病的机制探讨研究^[53]发现当个体同时携带APOA5 c.553G>T（rs2075291）和LPL c.756T>G双杂合突变时，长期过量饮酒（持续20年以上）会加剧脂质代谢紊乱，而单次大量饮酒可能直接诱发严重的HLAP发作。Park等^[54]开展的大样本流行病学研究发现APOA5 rs662799和rs2266788次要等位基因携带者发生HTG的风险显著增加，相对危险度分别达到1.86和1.51，且这种遗传效应存在性别差异，男性携带者的TG升高幅度更为明显（P<0.01），特定的膳食模式（脂肪供能比<15%且碳水化合物≥72%）或钙摄入不足（<500 mg/d）会增强这些基因变异对血脂的不良影响，使TG水平额外升高18.4%~23.6%（P<0.01）；同时，吸烟和饮酒等不良生活习惯可使携带者的TG浓度进一步上升0.38~0.42 mmol/L（P<0.01），证实环境因素对遗传易感人群的血脂异常具有明显的剂量效应。Oliva 等^[55]发现APOA5第3外显子中的CpG岛甲基化与-1131T>C、S19W和724C>G多态性协同作用，显著增加个体HTG的易感性，揭示了基因多态性与表观遗传修饰在HTG发病中的联合调控机制。未来研究需重点关注基因多态性在不同环境暴露条件下的表型调控规律，以及关键代谢通路中多个遗传变异的协同作用机制，进一步为HLAP风险预测模型的构建、个体化防治策略的制定提供方向。

3 基因多态性对药物降脂疗效的影响

3.1 贝特类药物

贝特类药物（如非诺贝特）通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体α（peroxisome proliferator-activated receptor α，PPARα）上调LPL表达并促进VLDL的分解代谢，是HLAP患者降低TG的核心药物之一。多项研究已证实LPL、APOC3等脂代谢基因的多态性与HLAP的易感性及TG水平显著相关，其代谢产物LPL、ApoC-Ⅲ是贝特类药物通过激活PPARα调控TRL水解通路的核心靶点，其基因多态性可能影响贝特类药物在急性炎症和脂毒性应激状态下的降TG疗效^[56]。有研究发现APOE-491A/T多态性影响阿托伐他汀和贝扎贝特的降脂效果^[57]，与未携带-491T等位基因的受试者相比，携带-491T等位基因的受试者服用阿托伐他汀后降低LDL的效果增强（-35% vs. -27%，P=0.037）；携带-491T等位基因的受试者在接受贝扎贝特治疗时，与-491T等位基因非携带者相比，TG的降幅较低（-23% vs. -39%，P=0.05），这验证了基因多态性对个体间药物反应差异的影响。孙玉坤等^[58]发现ApoA5 -1131bp T>C多态性不仅与TG水平相关，而且影响非诺贝特疗效，药物疗效按T/T、T/C、C/C顺序递减。但这些既往研究主要在普通高脂血症人群中探索基因多态性与贝特疗效的关系，针对HLAP个体贝特类药物的基因组学研究较为缺乏，未来研究需联合应用HLAP急性炎症模型、动态药效学监测及多组学技术（如转录组学、代谢组学），系统解析基因多态性、急性炎症微环境与贝特类药物降TG疗效的复杂互作机制，为HLAP患者的精准个体化治疗提供更为有力的循证依据。

3.2 他汀类药物

他汀类药物通过抑制3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶活性减少胆固醇合成，上调肝细胞表面LDL-R表达，加速LDL-C清除，从而发挥降脂作用^[59]。APOE基因多态性与他汀类药物降脂疗效关系密切，研究显示携带APOE ε4基因型患者基线血清TC和LDL-C水平显著高于APOE ε3基因型者^[60]，且经1个月阿托伐他汀治疗后，APOE ε4基因型患者TC和LDL-C水平降低效果更显著，提示APOE基因多态性可影响他汀类药物降脂疗效，此外APOE的epsilon2、epsilon3和epsilon4同工酶的两个多态性（rs7412、rs429358）与阿托伐他汀治疗后 LDL-C 的降低百分比显著相关^[61]。王高举等^[62]发现瑞舒伐他汀在APOE ε2等位基因携带者中表现出最优的降脂疗效，其效果显著优于ε3和ε4基因型携带者（P<0.01），ε2组较ε3组TC、TG、LDL-C用药后下降更为显著（P<0.01），但ε4组与ε3组比较，TC、TG、LDL-C用药后下降幅度较低（P<0.01），这一差异可能源于APOE2特异性诱导LDL-R基因表达上调，并通过增强ApoE2蛋白与LDL-R的亲和力，协同增强瑞舒伐他汀对3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A（3-hydroxy-3-methylglutaryl-CoA，HMG-CoA）还原酶的抑制作用。然而目前他汀类药物基因多态性研究主要聚焦于LDL-C，TC代谢调控，缺乏他汀类药物在HLAP患者中降TG疗效的遗传学研究，且未能充分考虑HLAP特有的HTG和急性炎症微环境对药物代谢的影响。未来需深入探索脂代谢关键基因多态性与他汀降低HLAP患者TG水平疗效的关联，为HLAP的精准防治提供理论支撑。

3.3 PCSK9抑制剂

PCSK9作为前蛋白转化酶家族成员，在脂代谢调控中发挥着关键作用。该蛋白通过结合肝细胞表面的LDL-R，促进受体-配体复合物经溶酶体途径降解，从而减少肝细胞对LDL-C的摄取，导致循环LDL-C水平升高。PCSK9抑制剂（如阿利西尤单抗、依洛尤单抗）能够特异性阻断PCSK9与LDL-R的结合，维持LDL-R在肝细胞膜上的稳定表达，显著降低高胆固醇血症患者的LDL-C水平^[63]。家族性高胆固醇血症（familial hypercholesterolemia，FH）作为最常见的单基因遗传性代谢疾病，其发病机制主要与LDL-R、APOB、PCSK9等基因突变相关。根据基因突变特征，FH患者可分为单等位基因功能缺失型（如LDL-R无义突变）、单等位基因功能缺陷型（如LDL-R错义突变导致受体部分功能丧失）、多等位基因功能缺失型（如复合杂合LDL-R突变）、多等位基因功能缺陷型（如LDL-R+APOB双突变）以及未检出明确致病突变型（临床诊断为FH但基因检测阴性）^[64]。临床研究表明，不同基因型患者对PCSK9抑制剂的治疗反应存在显著差异^[64]，其中单等位基因突变患者因残留LDL-R功能仍可被PCSK9抑制剂增强，其LDL-C降幅最大（达标率可达86.7%），而多等位基因突变患者由于LDL-R功能严重受损，PCSK9抑制剂的疗效有限（达标率仅3.8%）。一项病例研究报道^[65]显示1例39岁的女性HLAP患者，经他汀类药物常规治疗后仍未能有效控制血脂水平（TG降幅不足且LDL-C仅降低25%~50%），在启用PCSK9抑制剂辅助治疗后，该患者TG及LDL-C水平显著改善，临床症状明显缓解且未观察到肝毒性等不良反应，该研究提示对于常规降脂治疗应答不佳的HLAP患者，PCSK9抑制剂可能通过双重调控LDL-C与TG代谢，成为安全有效的治疗选择。然而目前关于该类药物在HLAP患者中的药物基因组学研究仍较为缺乏，未来需进一步探讨基因多态性对PCSK9抑制剂在HLAP人群中疗效的影响，包括关键功能位点的筛选、基因型-表型关联分析以及疗效预测模型的建立等。此外，基于药物基因组学的精准治疗策略开发也亟待推进，以期实现HLAP患者的个体化治疗。

各主要脂代谢基因的功能、关键多态位点（SNP）及其与HLAP/HTG和药物反应的关系汇总见表1。

4 迈向个体化治疗：策略与挑战

对已知携带HTG高风险等位基因（如APOA5 rs651821 C；APOC3-482C>T1）的个体，需强化生活方式干预，这包括更严格的低脂饮食、绝对戒酒戒烟、规律运动以及更频繁的TG监测（如每3~6个月）；对于携带多个高风险等位基因并存在协同效应的个体，可能需要在TG未达到传统切点（如>5.65 mmol/L）时即考虑启动贝特等降TG药物预防；对于存在LPL或APOC2严重功能缺失突变易出现顽固性重度HTG的HLAP患者，需早期评估血浆置换的必要性；考虑到APOC3高表达可能加剧炎症，针对携带APOC3高风险等位基因（如Sst I G）的患者，急性期强化抗感染治疗的探索可能具有价值。在长期降脂药物治疗中，APOA5 1131T/T基因型患者对贝特类药物（如非诺贝特）反应较佳，APOE ε4携带者可能优先从他汀类治疗中获益，而合并LDL-R单等位基因缺陷的患者可考虑PCSK9抑制剂以优化LDL-C控制。

然而，基因导向的个体化治疗仍面临重要挑战，现有关联研究多为回顾性或观察性研究，缺乏大规模前瞻性随机对照试验直接验证基因分型指导下的预防或治疗方案对HLAP发病率、复发率、重症化率或病死率等硬终点上的改善作用。HLAP的复杂遗传背景及基因-环境交互作用要求开发多基因风险评分模型，而非依赖单一基因位点，目前该领域研究尚处于起步阶段。此外，基因检测的高成本及不同人群的等位基因频率差异限制了普适性临床应用，而现行指南尚未整合基因检测推荐，需进一步评估其成本效益。未来需通过多中心协作完善遗传风险评估体系，推动HLAP精准防治的临床转化。

5 结语与展望

本综述系统阐述了脂代谢相关基因多态性及基因-基因/环境交互在HLAP发生发展中的作用，并对基因多态性对降脂药物疗效的影响进行阐述。随着脂代谢关键蛋白相关遗传变异的致病机制逐步阐明，这些分子及其编码基因有望成为HLAP早期诊断的生物标志物及精准治疗的潜在靶点。然而，目前该领域仍存在诸多挑战，脂代谢相关基因多态性与HLAP的直接关联研究及HLAP特异性药物基因组学研究仍较匮乏，且现有结论多基于区域性数据，其临床普适性有待进一步确认。未来研究需整合基因组学、代谢组学等高通量技术，系统解析脂代谢通路中多基因协同调控网络及其与HLAP的直接关联，并通过多中心大样本队列验证其临床意义。同时，基于药物基因组学的个体化治疗策略开发亟待推进，以期实现HLAP患者的个体化治疗。这些研究进展将为HLAP高危人群的早期筛查提供遗传学依据，有助于实现从机制探索到临床转化的跨越，从而预防疾病的发生与恶化，指导临床并优化治疗效果。

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基金资助

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