胆道外引流管拔除后胆汁漏的原因及处理策略：附5例报告及文献复习

摘要

背景与目的 胆汁漏是肝胆外科常见而棘手的并发症，即便在规范时间内拔除胆道外引流管（T管或经皮经肝胆管穿刺引流管），仍可能发生。本研究旨在分析拔管后胆汁漏的发生原因、危险因素及处理策略。 方法 回顾性收集厦门大学附属第一医院2015年1月—2025年5月间5例肝胆手术拔管后出现胆汁漏的病例资料，总结一般资料、拔管时间、胆汁漏原因及处理方式，并结合文献进行总结及讨论。 结果 5例患者中，胆汁漏的高危因素包括术前使用激素、营养不良、老年消瘦、胆道感染及肝功能受损。治疗方式涵盖超声引导经皮穿刺或原窦道重新置管、经内镜逆行胰胆管造影内支架引流及急诊开腹置T管等。所有患者经个体化干预后2周内康复出院，随访1~3年未见严重并发症。 结论 胆道外引流管拔除后胆汁漏与窦道未充分形成密切相关。应根据患者个体风险因素制定拔管时机：开腹手术中青年患者≥6周，高危患者宜延至≥10~12周；腹腔镜手术患者≥8周，高危患者宜延至≥12周。早期识别胆汁漏并及时采用超声或内镜等微创手段干预，可显著改善预后。

Graphical abstract

关键词

胆道外科手术 / 引流术 / 术后并发症 / 胆汁漏

肝胆手术患者常需留置胆道外引流管[T管或经皮经肝胆管穿刺引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage, PTCD）管]用于术后胆道减压及胆汁引流。第10版《外科学》^[1]规定肝胆开腹术后4周左右拔除T管，腹腔镜手术宜适当延长，但在规范时间段内规范拔除胆道外引流管，仍有出现胆汁漏腹膜炎并发症的可能^[2-3]。国外文献报道拔除T管后胆汁漏发生率为2.47%^[4]，国内文献报道T管拔除后胆汁漏的发生率约为1%~7.9%^[2,5]，但深入分析胆汁漏原因、预防及处理措施的研究鲜有报道。厦门大学附属第一医院2015年1月—2025年5月512例的肝胆手术患者中，有5例拔除T管或PTCD管后出现胆汁漏，本文对该5例患者的资料总结分析报告如下，供同仁借鉴参考。

1 病例报告

1.1 患者一般资料

5例胆汁漏患者中，男4例，女1例；年龄42~72岁，中位年龄56岁。所有病例手术规范，放置T管或引流管规范，计划内拔管前常规引流管造影通畅，随后夹管观察24 h无不适后拔除，拔管时间手术后17~55 d，平均41 d。

1.2 胆汁漏诊断标准

综合相关文献^[6-7]，本文确诊胆汁漏的标准如下：(1) 有肝胆手术留置T管或PTCD管病史；(2) 计划内拔管之前T管造影引流通畅，无残留结石无梗阻；(3) 有引流管意外拔除的病史；(4) 引流管拔出后即出现腹痛、腹胀，或急性腹膜炎症状；(5) 彩超或CT提示腹腔有积液；(6) 血常规、C反应蛋白、降钙素原等炎性指标明显异常。

1.3 患者的处理与结局

5例胆汁漏患者诊断明确后，采取经原窦道重新置外引流管，或经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）技术置内引流管，或急诊开腹手术置T管等方法处理，5例胆汁漏患者具体情况及处理方法见表1。5例胆汁漏患者经个体化处理后，腹痛腹胀消失，无发热，饮食恢复正常，血常规、C反应蛋白、降钙素原等炎性指标正常，腹部彩超或CT复查未见腹腔积液，2周内全部痊愈出院，随访1~3年未见粘连性肠梗阻、腹腔感染等并发症的发生。

2 讨论与文献复习

2.1 胆汁漏原因分析

病例1术前使用激素药物，抑制肉芽组织形成是窦道未能良好形成的关键因素。拔管后出现短暂剧烈腹痛，随后疼痛消失，未引起医生及患者的高度重视，错过早期经窦道重新置管引流干预的窗口。因患者腹痛不明显，拒绝住院观察，2周后因腹胀、低热彩超检查提示腹腔脓肿，超声下穿刺引流治愈。本例提示，对依从性较差的患者及家属，术后保持持续追踪、随访，有非常重要的意义。病例2是局麻下经T管瘘管取石假道形成，当天因患者护理不当意外拔除留置的引流管。病例4也是带管回家期间意外拔除引流管。2例病例提示，术后引流管良好的固定，对患者宣教，避免引流管的意外脱出至关重要。病例3拔管后即腹痛，第一时间行相关检查确诊胆汁漏，当天采用ERCP技术造影明确是靠近腹壁的T管瘘管未完整形成（图1），该患者高龄（72岁），长期素食为主，消瘦，是窦道延迟形成的关键因素。本病例成功处理方法，文献报道极少，为胆汁漏的治疗提供了一种非常有价值的微创腔镜方法，值得临床推广应用。病例4严重的胆道感染，炎症对血管与成纤维细胞增殖期，肉芽组织成熟与胶原的形成起明显抑制的作用，加上贫血因素，导致窦道壁结构脆弱、不完整；其次PTCD管是硅胶管，刺激性小，影响PTCD管途经的肝面与腹膜之间形成良好的粘连，此外患者的呼吸也影响了PTCD管在肝与腹膜形成牢固致密的粘连。病例5在拔T管后即出现剧烈腹痛时，拔管医师即考虑是胆汁漏，第一时间窗口期在超声引导下经原窦道成功置管。超声引导沿原窦道重新置管，是治疗胆汁漏最经济最微创有效的方法。本例胆汁漏发生原因主要为肝功能差、营养差、大网膜未良好包裹^[8-11]从而影响致密瘘道的形成。

2.2 文献复习

结合相关文献^[12-14]并结合本研究资料，笔者总结影响外引流管窦道完整形成的高危因素如下：(1) 有较长时间的使用激素类药物病史；(2) 肝功能差、蛋白低的患者；(3) 感染炎症重、贫血的患者；(4) 有肿瘤病史，尤其化疗放疗史的患者；(5) 营养不良、高龄，尤其长期素食、消瘦的患者。进一步分析发现：(1) 在教科书规定的时间段内拔除肝胆手术后的外引流管（T管或PTCD管），仍无法完全避免胆汁漏的发生；(2) 即使所有患者延期拔管，也不能杜绝胆汁漏的出现^[14]，且延期拔管可能增加胆道感染和结石复发风险，过长时间留置引流管亦严重影响患者生活质量，不符合快速康复外科理念；(3) 拔管前如何准确判断窦道是否已完整形成，目前国内缺乏有效方法，相关研究报道有限，且操作复杂、临床难以推广。因此，在个体化时限内规范拔除外引流管、降低胆汁漏发生风险，仍是肝胆外科的重要课题。

总之，外引流管窦道是胶原纤维增生、肉芽组织形成、大网膜及周围组织器官共同包裹形成的，但高危因素的患者需要更长的时间才能形成牢固的窦道，故需延迟拔管。为尽可能减少肝胆外科术后外引流管拔除出现胆汁漏，参考国内相关文献及结合本组资料，建议外引流管拔除时间应实施风险分层管理，具体如下：(1) 开腹手术患者，中青年患者术后≥6周拔管^[15-16]，有营养不良、术前使用激素或高龄等高危因素患者宜延至≥10~12周^[16-17]；(2) 腹腔镜手术患者，中青年患者≥8周^[17-18]，营养不良或术前曾使用糖皮质激素、高龄等高危因素患者，宜延长至≥12周^[18-19]。该推荐方案综合考量了术式、患者身体状态及病史等因素，临床实际实施时需综合考虑患者的具体病情制定科学、个体化的拔管方案。本文是回顾性资料总结，胆汁漏是临床少见并发症，拔引流管前不能完全预知，查阅文献也未见临床对照组研究报道，关于良好的瘘管形成的机理、高危因素对瘘管影响的探讨，有待今后大样本、前瞻性地进一步研究。

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基金资助

福建省卫生厅中医药专项基金资助项目(wztn201305)

厦门市科技计划指导性基金资助项目(3502Z20179011)