原发性肝癌是全球第六大常见恶性肿瘤，亦为癌症相关死亡的第三大原因。其中，肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）为最主要亚型，占所有原发性肝癌病例的75%~85%
[1]。尽管近年来在早期筛查、影像学诊断及系统治疗方面取得显著进展，但HCC整体预后仍不理想，主要归因于其显著的血管侵犯特性。血管侵犯在HCC中可表现为微血管侵犯（microvascular invasion，MVI）与大血管侵犯（macrovascular invasion，MaVI），均对治疗决策及预后产生深远影响。MVI为肝切除术后复发的独立危险因素
[2-3]，而门静脉癌栓（portal vein tumor thrombus，PVTT）、肝静脉癌栓（hepatic vein tumor thrombus，HVTT）、下腔静脉癌栓（inferior vena cava tumor thrombus，IVCTT）等大血管癌栓则代表HCC晚期阶段。研究
[4]显示，PVTT患者未经治疗的中位生存期仅为2.7~4.0个月。
血管侵犯的类型与程度不仅反映HCC的疾病阶段，也直接影响预后与治疗策略。因此，精准评估血管侵犯并制订个体化方案已成为研究重点。本文将系统评述血管癌栓的诊断标准、术前预测方法及治疗进展，旨在明确研究方向，提升综合诊治水平。
1 HCC血管癌栓的诊断与分级
1.1 MVI的组织病理诊断与分级
MVI的诊断目前主要依赖术后组织病理学，且尚无统一的国际标准。不同医疗机构在标本取材、切片厚度及观察标准方面存在差异，导致MVI的检出率与判断标准呈高度异质性
[5-6]。2012年之前，MVI缺乏明确定义，不同研究中报道的发生率差异显著。Rodríguez-Perálvarez等
[7]通过系统性综述首次明确MVI定义为：在内皮细胞衬里的脉管（包括肝动脉、门静脉、肝静脉）内发现癌细胞巢。
2015年发布的《原发性肝癌病理诊断实践指南》
[8]提出“七点基线取材法”（简称“七点法”），并建立了三级分级系统：M0（无MVI）、M1（≤5个灶，且分布于距肿瘤边缘≤1 cm）、M2（>5个灶或任一灶距肿瘤边缘>1 cm）。一项大型多中心研究
[9]表明，“七点法”检出率高于传统“三点法”，MVI分级与术后3年复发率和总生存（overall survival，OS）率呈显著相关，有更高的预后预测价值。后续研究
[10]将M2分级细化为M2a组（>5个灶，均距肿瘤≤1 cm）与M2b组（≥1个灶，距肿瘤>1 cm），其中M2b组的预后最差，其5年OS率低至18.9%，显著低于M0组（82.5%），该分级系统已被《原发性肝癌诊疗指南（2024年版）》
[11]强烈推荐。
此外，本团队
[12]新兴的全景数字化大体病理技术（image-matching digital macro-slide，IDS）通过整块组织切面结合数字扫描，实现MVI的三维精准定位，MVI检出率提升至63.7%。该技术显著减少传统方法中的假阴性风险，有望在未来通过人工智能（artificial intelligence，AI）整合后成为标准化病理评估工具。
1.2 MaVI的影像学诊断与分型
MaVI主要包括PVTT、HVTT与IVCTT，其中PVTT最常见，发病率高达44%~62%
[13]，相比之下，HVTT和IVCTT的发生率较低，仅为1.4%~4.9%
[14]。MaVI的诊断通常在明确HCC的基础上，通过影像学进一步确认。增强CT与MRI是当前评估MaVI的主要影像学工具，其典型表现包括受累血管异常扩张，腔内可见软组织密度或信号影，动脉期呈现与原发肿瘤同步的强化特征，在门静脉期及延迟期持续表现为充盈缺损，提示癌栓的存在。在肝脏影像报告与数据系统（liver imaging reporting and data system，LI-RADS）
[15]中，“LR-TIV”分类专门用于标识影像上可见的血管内肿瘤，在识别宏观血管侵犯方面具有极高的特异度（约99%），但敏感度相对较低（62%~64%）。
在分型上，国际学术界普遍采用日本肝癌研究小组提出的Vp分型
[16]以及由中国学者提出的程氏分型
[17]对PVTT进行分型。相较之下，程氏分型更适用于中国HCC患者，其已被纳入多部国内指南。在此基础上，刘程分期
[18]进一步整合了肿瘤可切除性、患者体能状态、肝外转移情况等因素，提升了临床适用性与预后预测能力。在HVTT/IVCTT方面，目前多采用本团队提出三型分法
[14]：Ⅰ型（肝静脉型）、Ⅱ型（膈下型）及Ⅲ型（膈上型），其中Ⅲ型进一步细化为Ⅲa型（癌栓越过膈肌）与Ⅲb型（癌栓进入右心房）。
尽管现有分型系统已较为成熟，但主要仍基于解剖参数，缺乏对分子标志物和肿瘤免疫微环境等生物特征的整合，限制了其在精准治疗决策中的应用潜力，未来可探索液体活检（如循环肿瘤DNA、外泌体）对术后复发风险的动态监测价值，实现个体化辅助治疗调整。
2 HCC血管癌栓的预测
MVI和MaVI在诊断手段上存在显著差异。MaVI多通过影像学确诊，而MVI仍依赖术后病理学检查。然而，术后诊断的滞后性使MVI难以在术前或术中指导治疗，因此，开发可靠的术前预测手段成为临床研究重点。与此同时，MaVI虽可在影像学上直接识别，但其发生往往提示肿瘤已进入进展期，对预后影响极大，因此对于MaVI的风险预测与早期识别同样具有重要意义。
2.1 影像组学（radiomics）预测
传统MVI预测方法以影像学特征为主，如肿瘤直径>5 cm、包膜不完整、边缘强化等，可通过CT/MRI评估，但主观依赖性强、中心间一致性差，限制了其广泛应用。大多数模型只能粗略区分M0与M1/M2，难以有效识别高风险M2患者
[19-20]。
影像组学技术利用高通量算法提取影像数据中的定量特征，结合AI与统计模型建立预测工具
[21]。相比传统影像诊断，影像组学可挖掘深层次图像信息，增强对肿瘤生物学行为的识别能力。融合临床放射学特征的影像组学模型在MVI预测中表现优异。Xia等
[22]开发的CT组学模型在内外部验证中曲线下面积（area under curve，AUC）分别达0.86与0.84，展现良好泛化性。多序列MRI模型的AUC可达0.81~0.92，特别是在分析瘤周区域与动态特征方面，具有显著优势
[23-26]。尽管如此，影像组学仍面临如下挑战：(1) 标准化缺失：扫描参数与设备差异影响特征重现性；(2) 生物学机制不明确：部分特征缺乏病理学支持；(3) 泛化能力不足：绝大多数研究为单中心回顾性；(4) 应用效率受限：手动分割耗时，难以临床常规化。未来应推进图像采集与分析标准统一，开发深度学习自动分割工具，建设多中心前瞻性研究平台，以加速影像组学的临床转化。
2.2 生物标志物预测
甲胎蛋白与PIVKA-Ⅱ是临床常用的血清标志物，广泛用于HCC的诊断、分期及预后评估。研究
[27-29]表明，这两项指标在MVI的预测中具有一定价值，尤其在术前评估中可作为简便、无创的辅助工具。然而，其预测性能仍存在局限，相关研究显示其AUC普遍低于0.80，难以满足临床对于高风险MVI患者精准识别的需求。
近年来，多种血清标志物被报道与MVI密切相关。Zhao等
[30]总结了18种相关血清因子，其中circAKT3、microRNA-125b、STIP1、PIVKA-Ⅱ、DDR1、VEGF-A和S100P被认为具有潜在预测价值。研究进一步证实，VEGF-A在MVI的预测中表现出较高的效能。Wang等
[31]报道，不同MVI分级（M0、M1、M2）组的血清VEGF-A浓度分别为86.52、167.60和258.33 pg/mL（
P<0.05），呈显著升高趋势，提示VEGF-A水平可能与MVI程度正相关。这或与VEGF-A增强血管生成能力、促进肿瘤细胞血管内浸润有关。然而，单一标志物在敏感度和特异度方面仍有限。目前的研究趋势是整合多种血清因子与影像组学特征
[32]，构建影像-基因组融合模型，以提高术前MVI预测的准确性与实用性。
2.3 MaVI的预测
MaVI显著影响HCC患者的预后，早期预测有助于高风险人群的监测与干预，具有重要临床价值。目前研究多聚焦于初诊时无血管侵犯的HCC患者，以评估其后续发生MaVI的风险。Fu等
[33]基于多任务深度学习构建的ModelCR-DR模型，融合临床、放射学与影像组学特征，在训练集与验证集中分别取得AUC 0.877和0.836，表现出良好预测性能。Wei等
[34]构建的临床-影像组学集成模型在多中心队列中表现优异，队列训练集与验证集队列AUC分别为0.986和0.979，并识别出关键特征Peel9_fos_InterquartileRange，有效实现MaVI风险分层与预后评估。
然而，当前MaVI预测模型仍存在局限。多数研究为回顾性设计，样本量有限，存在选择偏倚风险；模型对成像质量、扫描协议及分割方法较为敏感，影响其推广性。总体而言，MaVI预测模型在高危HCC人群的早期识别中展现出良好应用前景，但仍需进一步优化以推动临床转化。
3 HCC合并MVI的治疗策略
3.1 手术策略优化
手术仍是MVI阳性患者获得长期生存的首选方案，只要患者具备良好的肝功能储备且病灶可完整切除。研究显示，解剖性切除相较于非解剖性切除，可显著改善MVI阳性患者的5年OS率与无病生存期（disease-free survival，DFS）
[35-36]，其优势在于更有效清除沿门静脉系统潜在的微转移灶。切缘宽度同样对预后具有重要影响，研究
[35]显示，宽切缘组（切缘宽度≥1 cm）的5年DFS率为33.3%，高于窄切缘组（切缘<1 cm）的24.6%，且并未增加术后并发症发生率。进一步的分析显示，非解剖性切除联合宽切缘在OS和复发时间（time to recurrence，TTR）方面优于解剖性切除联合窄切缘
[35]。因此对于术前预测为MVI阳性的患者，应尽量在手术中实现解剖性切除与足够的切缘；若两者无法兼顾，适当保障切缘宽度可能更为重要。当前手术策略正在由传统解剖路径逐步转向基于癌栓空间分布的“精准切除”模式，通过术前MVI风险评估与三维重建规划，实现更个体化的术式选择。
微创手术（腹腔镜/机器人辅助）已在MVI患者中获得广泛应用。与开腹手术相比，微创方式具有创伤小、恢复快、并发症发生率低等优势。研究
[37-38]表明，在确保R
0切除前提下，微创手术与传统开腹术在MVI阳性患者的OS与DFS方面无显著差异。术中应用ICG荧光导航、术前三维重建与术后精准评估等技术手段，进一步提升手术质量与安全性。尽管初步结果积极，但现有证据多来自回顾性研究，仍需高质量随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）进一步验证。
3.2 新辅助治疗
术前新辅助治疗的目标在于降低术后复发率与改善远期生存。肝动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）作为主要的新辅助手段，其在MVI阳性患者中的效果尚存争议。部分研究
[39]显示，TACE可缩小病灶、改善组织学反应，降低MVI发生率与早期复发风险。然而，也有研究指出，TACE未能显著改变MVI检出率
[40]，甚至可能导致部分患者预后不良
[41]。其疗效差异可能与患者选择标准、肿瘤生物学特征等因素相关，提示有必要结合生物标志物进行精准分层。新辅助放疗
[42]在小肿瘤患者中显示出较高缓解率，毒性可控，但其未能显著延长OS或DFS，未来尚需更多验证。
总体来看，当前新辅助治疗在HCC合并MVI患者中的适用性尚不明确，现有证据不足以支持其常规应用。未来应开展多中心、前瞻性RCT明确其疗效与适应证。
3.3 术后辅助治疗
3.3.1 局部治疗
术后TACE作为MVI阳性患者的标准辅助治疗方案，已被多项研究证实可降低复发率并延长生存
[43-46]。其毒性反应总体可控，但在MVI阴性患者中可能无效甚至有害，提示需精准分层
[47]。与TACE相比，术后肝动脉灌注化疗（hepatic artery infusion chemotherapy，HAIC）显示出更显著的生存获益。研究表明，HAIC在MVI阳性患者中的无复发生存期（recurrence-free survival，RFS）与OS优于TACE组
[48]，特别是在联合FOLFOX方案下可进一步提升疗效。目前已有Ⅲ期RCT
[49]验证其有效性，预计将成为未来重要辅助治疗选项。多项研究
[50-52]表明，术后辅助性放疗可在一定程度上改善MVI阳性患者的预后，延长OS、DFS和RFS，并降低复发风险，显示出良好的应用前景。
3.3.2 系统性治疗
靶向治疗与免疫治疗的联合策略已成为HCC系统治疗的新范式。在STORM研究
[53]中，索拉非尼单药未显示明显辅助获益；但在特定人群（如MVI阳性患者）中仍可能提供生存优势
[54-55]。小样本研究
[56]显示，仑伐替尼同样有望延长MVI阳性患者的远期生存。免疫治疗方面，本团队开展的信迪利单抗Ⅱ期RCT
[57]显示，中位DFS从15.5个月延长至27.7个月，高危MVI患者获益尤为显著，且经济负担减少近40%。IMbrave050研究
[58]初步结果乐观，虽然已被纳入多部指南，但随访更新后未能维持显著RFS差异，提示其长期获益尚待观察。术后联合局部与系统治疗相比单一治疗手段可能具有更大优势。然而，目前相关证据主要来自回顾性研究，质量有限，尚缺乏高质量的前瞻性研究支持，亟须进一步验证。
总体而言，未来研究应聚焦高危MVI（如M2b）人群，优化治疗组合与时机，推动精准辅助治疗发展。
4 HCC合并PVTT的治疗选择
PVTT是HCC中最常见的大血管侵犯类型，其存在显著影响治疗决策与预后。因此，本文关于MaVI治疗的讨论将主要聚焦于PVTT。多数PVTT患者在初诊时已属中晚期，手术机会有限，因此制定精准的分期与转化治疗策略尤为关键。
4.1 PVTT分期与治疗决策
刘程分期系统
[18]在程氏分型
[17]基础上进一步整合肿瘤可切除性、肝外转移状态与患者体能评分，成为当前指导PVTT患者个体化治疗的重要工具（
表1）。该分期体系体现了从“以解剖学为中心”向“多因素驱动”的治疗思路转变，为精准治疗提供了科学基础。
4.2 转化治疗策略
转化治疗旨在通过综合手段将初始不可切除的HCC降期为可手术状态。对于PVTT患者，这一策略具有重要临床价值。
放化疗是传统转化手段之一。Chong等
[59]研究显示，局部同步放化疗可使PVTT患者的客观缓解率（objective response rate，ORR）达62%，其中PVTT直径≤3 cm者完全缓解率显著升高，约6.8%患者最终接受了根治性肝切除术。本研究团队的一项RCT
[60]显示，新辅助三维适形放疗的ORR为20.7%，其中约70.7%病灶稳定，20.7%达部分缓解，并有显著PVTT降级趋势。该疗法为进一步手术创造条件。靶向联合免疫治疗现已成为HCC综合治疗的重要策略，具有广阔的应用前景，为患者提供了更多治疗选择。靶向治疗（如仑伐替尼）、免疫治疗（PD-1抗体）与TACE的联合方案在转化治疗中表现出显著优势。一项多中心研究
[61]纳入106例高肿瘤负荷或PVTT患者，结果显示ORR达69.8%，2年OS率为54.9%，其中超过30%患者成功转化并接受手术，且3/4级不良事件发生率控制在20.8%以内。
然而，目前研究多聚焦于程氏分型Ⅰ~Ⅲ型PVTT，Ⅳ型患者的疗效仍不尽如人意，显示其在临床管理中仍属显著的未满足人群。
4.3 术后辅助治疗
PVTT术后复发率高，辅助治疗的目标在于延长RFS与OS，尤其针对PVTT分期较高的患者。系统治疗方面，免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitor，ICI）和分子靶向药物在降低复发风险、延长生存方面展现潜力
[62-63]。研究显示，该组合对PVTT分期较低者尤为有效，且毒性可控。局部治疗方面，TACE作为传统手段，单独应用难以防止远期复发，效果受限
[64]。相比之下，TACE联合其他策略具有协同效应。研究
[65]显示，TACE联合免疫治疗的报告中位OS高达24.5个月，优于单一治疗。放疗方面，术后调强适形放疗在局部控制中发挥关键作用，研究证实其可改善RFS与OS，且未观察到典型放射性肝病的发生，显示良好安全性
[66]。
综上，术后辅助治疗应根据PVTT分型与患者状态制定，联合治疗策略优于单一手段，未来需要更多前瞻性研究验证疗效。
5 小结与展望
HCC合并血管癌栓是决定患者预后与治疗策略的关键因素，涵盖MVI与MaVI，其MaVI中尤以PVTT最为常见。近年来，随着病理取材标准化、影像组学与生物标志物技术的进步，以及手术与系统治疗策略的持续优化，HCC合并血管癌栓的综合诊疗水平显著提升。尽管取得显著进展，HCC合并血管癌栓的管理仍面临三大核心挑战：(1) 生物学异质性：现有分期系统尚未纳入驱动基因、免疫微环境等分子特征；(2) 动态监测缺失：复发风险评估仍以静态指标为主，缺乏术后连续风险追踪工具；(3) 治疗瓶颈突出：高危MVI（如M2b级）与晚期PVTT（如程氏分型Ⅳ型）患者生存获益有限。未来研究应围绕多模态数据整合、术后个体化监测与联合治疗策略优化开展，推动精准医学在该领域的深度应用，为HCC高危人群提供更具前瞻性的治疗解决方案。
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