胆道结石是肝胆胰外科常见疾病，依据解剖位置可分为胆囊结石、胆总管结石和肝内胆管结石
[1-4]，外科手术是首发及复发胆道结石的主要治疗手段。目前腹腔镜手术已在胆道结石的治疗中广泛运用，然而合并急性胆管炎、胆管炎反复发作、合并既往腹部手术和肝内胆管结石的患者，可以因为胆管炎、多次手术导致肝脏萎缩-肥大综合征、肝门区致密粘连及解剖层次消失、肝门部结构转位，甚至合并胆道瘘等，腹腔镜手术在此类患者中存在中转开腹率较高、术后并发症发生率较高的问题。而机器人具备高清三维视野和灵活的操作臂，能有效克服腹腔镜在复杂手术中的技术瓶颈，部分研究显示其在降低术中、术后并发症发生率方面具有潜在优势
[5-6]。本文通过回顾本中心机器人辅助下复杂胆道结石手术的病例，并对比腹腔镜手术，分析其应用优势与技术要点，为此类疾病的治疗提供借鉴。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2023年1月—2025年1月期间在福州大学附属省立医院接受微创胆道结石手术患者145例，其中机器人手术62例，腹腔镜手术83例，所有患者均由同一组医生进行手术，观察两组患者术中及术后情况。纳入标准：(1) 术前彩超、CT、MRI确诊肝胆管结石患者；(2) 急性炎症发作或存在既往上腹部手术史或合并肝内胆管结石；(3) 胆总管直径≥1 cm；(4) 肝功能Child-Pugh分级A~B级。排除标准：(1) 合并严重心、脑、肾等器官功能障碍；(2) 行经皮肝穿刺胆道引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）患者；(3) 术中或术后病理证实合并肝脏或胆道恶性肿瘤；(4) 需要进行胆肠吻合术；(5) 缺乏完整的病例资料。本研究符合赫尔辛基宣言，已获得医院伦理委员会批准（批号：K2025-09-006），并豁免知情同意。
(1) 取仰卧位，经脐下置气腹针，注入CO2气体，腹压达14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。(2) 使用达芬奇Xi系统，经脐下右侧置机器人观察孔C，经右肋缘下及剑突下置机器人操作孔R1、R3，R1孔置入双极，R3孔置入电钩。经左上腹置辅助操作孔A。(3) 如既往未行胆囊切除术，首先解剖显露胆囊三角，电钩切除胆囊。(4) 解剖肝十二指肠韧带，显露胆总管；使用腹腔镜电钩切开胆总管前壁；经R3孔置入胆道镜探查胆管，使用取石网篮取出结石；取尽结石行胆管一期缝合。
1.3.1 左肝外叶切除
(1) 取仰卧位，经脐下置气腹针，注入CO2气体，腹压达14 mmHg。(2) 经脐下置机器人观察孔C，经右肋缘下、左肋与左锁骨中线交点及左肋与左腋前线交点置机器人操作孔R1、R3、R4，经右下腹置辅助操作孔A。R1孔置入双极，R3孔置入超声刀，R4孔置入抓钳。(3) 超声刀分离粘连，游离肝脏，离断肝圆韧带、镰状韧带、左冠状韧带和左三角韧带。(4) 沿镰状韧带左侧离断肝实质，显露左外叶Glisson鞘，分离肝动脉、门静脉左外支，结扎离断，切开左外叶胆管，继续分离肝实质显露左肝静脉，直线切割闭合器离断。(5) 经R3孔置入胆道镜，如可经胆管断端探查胆总管则探查取石后缝合左外叶胆管断端，若无法探查则打开胆总管行经胆总管探查取石后缝合胆总管及左肝胆管断端。
1.3.2 左半肝切除
(1) 取仰卧位，经脐下置气腹针，注入CO2气体，腹压达14 mmHg。(2) 经脐下置机器人观察孔C，经右肋缘下、左肋与左锁骨中线交点及左肋与左腋前线交点置机器人操作孔R1、R3、R4，经右下腹置辅助操作孔A。R1孔置入双极，R3孔置入超声刀，R4孔置入抓钳。(3) 超声刀分离粘连，游离肝脏，离断肝圆韧带、镰状韧带、左冠状韧带和左三角韧带。(4) 分离第一肝门，分离左肝动脉、左门静脉结扎离断，分离显露左肝胆管后离断左肝胆管，沿肝中静脉分离肝实质至第二肝门，直线切割闭合器离断左肝静脉。(5) 经R3孔置入胆道镜，经左肝胆管断端探查胆总管则探查取石后缝合左肝胆管断端。
1.4 术后随访
所有患者出院前行CT评估是否存在残余结石。放置T管的患者在1~2个月后返院进行胆道镜探查或取石。后每3个月行B超或CT检查，评估结石复发情况。
1.5 统计学处理
应用SPSS 26.0软件进行数据分析，计量资料根据正态分布和方差齐性情况以均数±标准差（）表示，比较采用t检验；计数资料以例数（百分比）[n（%）]表示，比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。P0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 两组患者一般情况
机器人组与腹腔镜组在性别、年龄、胆管炎发作、既往病史（糖尿病、高血压、冠心病、上腹部手术史）、术前美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级、手术方式方面差异无统计学意义（均
P0.05）（
表1）。
2.2 两组患者术中情况与术后并发症情况
两组患者手术时间、术中出血量无明显差异（均
P0.05）。机器人组无患者中转开放，腹腔镜组6例患者中转开放，中转率高于机器人组（
P0.05）。机器人组患者均未出现胆汁漏、肠瘘、出血、腹腔感染、再次手术等，1例患者因既往合并慢性支气管炎、胃切除病史，行左半肝切除，术后出现肺部感染、腹腔积液、胸腔少量积液等并发症，经抗感染，引流后好转。2例胆囊十二指肠瘘患者，分离胆囊壁与十二指肠瘘口，全层缝合十二指肠瘘口后再行浆肌层缝合加固，并放置胃管注射美兰，确保缝合牢靠（
图3）。1例胆囊结肠瘘患者分离胆囊后，采用直线切割闭合器离闭合结肠瘘口胆囊壁，关闭瘘口。2例Mirrizzi综合征患者采取保留部分胆囊壁用作胆管补片修补缺损胆总管壁并放置T管。术后均恢复良好，无并发症。机器人组11例肝内胆管结石患者接受行肝切除术，其中5例患者结石位于左半肝，进行了循肝中静脉解剖性半肝切除联合经肝管取石术
[7]（
图4）。手术无患者发生Clavien-Dindo并发症分级Ⅲ级以上并发症。腹腔镜组患者9例术后并发症，3例发生Clavien-Dindo并发症分级Ⅲ级以上并发症，1例胆囊十二指肠瘘患者中转开腹行十二指肠修补后腹腔感染严重转入重症监护病房（ICU）治疗，经穿刺引流、腹腔冲洗等治疗后好转；1例肝切除患者因术后胆汁漏感染引起腹腔出血再次手术探查止血；1例患者因胆囊结肠瘘行术中行结肠修补，术后发生结肠瘘再次手术行回肠造瘘。两组均无患者死亡（
表2）。
2.3 两组患者随访结果对比
所有患者均接受随访，截至2025年6月1日，所有患者未有结石残留，术后未出现胆管炎症状，无患者发现结石复发。
3 讨 论
胆道结石是肝胆外科常见疾病，其中合并急性胆管炎、胆管炎反复发作、合并既往腹部手术和肝内胆管结石的患者，存在腹腔脏器水肿、炎症粘连，甚至发生肝脏解剖变异，部分还合并胆道肠瘘或Mirizzi综合征。此类患者因术中易发生组织器官损伤以及术后并发症发生率高，被认为是复杂胆道结石。随着社会老龄化，复杂胆道结石患者不断增多
[8-12]，如何在保证手术“微创”的同时降低术中损伤和术后并发症发生率，是当前临床面临的重要挑战。近年来，随着达芬奇手术机器人应用的增多，机器人手术逐步被用于复杂胆道结石的处理。本研究回顾分析了62例机器人胆道结石患者与83例腹腔镜患者，结果显示机器人手术在降低中转开腹率、减少术后并发症发生以及加快术后恢复等方面具有显著优势。
3.1 复杂胆道结石显著增加手术难度
复杂胆道结石患者因反复发作的胆管炎和既往手术引起的瘢痕组织可导致肝门区与胃肠道粘连、解剖层次消失、胆管水肿增厚、胆道狭窄、萎缩肝叶对应门脉的闭锁等增加了辨识和游离肝总管、胆总管、肝动脉、门静脉等重要肝门部结构和损伤的风险
[13-14]。另一方面，肝脏萎缩-肥大综合征引起肝门部移位和胆道解剖变异，进一步增加了术中定位与操作的复杂性。此外，部分患者合并胆道肠瘘，或Mirizzi综合征等复杂合并症，需要在复杂狭小的空间进行手术操作，对术者的操作视野、解剖识别、缝合技巧及胆道手术经验均提出了极高要求。因此既往此类患者多采用开腹手术
[15-18]。
3.2 腹腔镜手术在复杂胆道结石中的局限性
腹腔镜已广泛应用于胆道结石治疗，但在复杂病例中存在明显局限。其二维视野和有限操作角度以及对助手配合的高要求，使得在解剖紊乱、肝门区粘连或胆道变异情况下难以精确操作，增加了损伤肝血管、胆道或肠道的风险
[19-20]。同时，腹腔镜器械缺乏腕关节灵活性，使得在胆道重建或瘘口修补中缝合困难，容易导致缝合不牢或撕裂扩张，从而增加胆汁漏或消化道瘘风险。这也是腹腔镜手术中转率较高的重要原因。既往研究报道，腹腔镜治疗肝内胆管结石的中转开腹率可达10%
[21-22]，术中输血率甚至达30%
[23]，在胆囊内瘘病例中中转率更是接近50%
[24]。本研究中，腹腔镜组中转开腹率7.2%，并发症发生率10.7%，其中3例为Clavien-Dindo Ⅲ级以上，进一步印证了其在复杂病例中的局限性。
3.3 机器人手术在复杂胆道结石中的优势
与腹腔镜相比，达芬奇机器人系统具备机器人的10倍放大的三维立体成像、7自由度机械臂与手震过滤功能，可在狭小空间及组织间隙严重粘连的情况下实现更精准的解剖结构识别，更精细的分离缝合等操作
[25]。
在本研究中，共11例肝内胆管结石患者接受行肝切除术，其中5例患者结石位于左半肝，进行了机器人下循肝中静脉解剖性半肝切除联合经肝管取石术，6例患者左右肝均有结石因此行肝切除联合胆总管切开探查。所有患者术后均未发生胆汁漏或术区出血，值得一提的是有3例既往因肝胆管结石行肝切除术，此次为再次肝切除，这都显示出机器人在肝脏萎缩增生引起肝门区结构扭转，以及胃肠道与肝脏、肝门区结构粘连等复杂病例中具有优势
[26]。这也与研究
[27-28]提出的“机器人平台更适合于肝门解剖及半肝精准切除”的观点一致。此外，机器人系统精准的操作以及能量器械对管道更确切凝闭还可减少肝实质离断的时间，从而减少对肝门阻断的依赖，进而减轻因肝门阻断引起的肝功能损伤。本研究显示机器人手术时间并不长于腹腔镜，出血量二者无明显区别，当前研究显示机器人在术中出血量方面优于腹腔镜及开腹手术，这可能与其纳入的均为肝切除患者有关
[29-31]。
在复杂胆总管结石患者中，其反复发作的胆管炎或既往上腹部手术，可导致胆总管解剖结构受炎症粘连或瘢痕组织牵拉扭曲变形，部分患者炎症病变累及胆囊三角，胆总管走行难以辨认，胆囊三角难以分离，机器人的视野有助于更好地识别解剖结构，其灵活可变的操作角度有助于顺着胆管走行方向进行精细分离，并可实现精细的缝合，Latif等
[32]也认为机器人在复杂和急性炎症的胆总管结石中能更好地处理胆道结构并进行缝合减少并发症。缝合方面机器人在有限空间内进行肠道、胆道瘘口修补及胆道重建具有腹腔镜无法比拟的优势。本研究中2例胆囊十二指肠瘘和1例胆囊结肠瘘的病例均成功完成肠道瘘口修补，无胆汁漏或消化道瘘等严重并发症发生，另外2例Mirizzi综合征患者成功采用胆囊壁完成了胆总管缺损的修补，均无中转开放，且术后无胆汁漏和胆道狭窄的发生。而腹腔镜则部分患者因Mirizzi综合征和胆囊肠瘘，解剖结构难以辨认分离而中转开腹。这都证明了机器人系统在胆道和内瘘修补中灵活性和缝合精细度方面的临床价值
[33-34]。
3.4 机器人在术后并发症与术后恢复的优势
多项研究表明机器人在降低复杂胆道结石患者术后并发症和促进术后快速康复方面有着明显优势
[35-38]。本研究中，机器人组未出现严重并发症，仅1例患者（1.6%）出现肺部感染、胸腔及腹腔积液，且经对症处理后恢复良好，无胆汁漏、切口感染或结石残留。而腹腔镜组则有3例患者出现严重并发症，分别因胆道瘘感染导致腹腔出血再次手术、胆囊结肠瘘修补失败导致结肠瘘需行回肠造瘘，以及胆囊十二指肠瘘修补失败合并严重腹腔感染转入ICU治疗。
在术后恢复方面，机器人患者的进食时间和排气时间明显早于腹腔镜患者，住院时间也更短。这主要归因于机器人在术中造成的组织损伤更小、缝合更为精确，从而降低了并发症的发生率。已有研究也报道，机器人手术能显著减少术后引流管留置时间，加快营养恢复，缩短住院周期。因此机器人具有创伤更小、恢复更快的优势。
本研究仍存在一定局限性。本研究为单中心回顾性研究，样本量有限，可能存在选择偏倚。未来应开展多中心、大样本、前瞻性对照研究，以进一步验证机器人手术在复杂胆道结石中的安全性与有效性。
本研究表明，机器人手术在复杂胆道结石中具备显著优势，能够提高手术精度，降低术中及术后并发症发生风险，显著加快术后恢复进程。随着手术机器人的推广和普及，尤其是国产机器人费用的降低，机器人胆道手术有望在未来成为复杂胆道结石的重要治疗方式。
中国优秀青年医师基金资助项目(国卫人发〔2024〕41号)
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