随着腹腔镜器械的迭代升级及腔镜技术的经验积累，腹腔镜肝切除术已逐步实现临床普及
[1-7]。然而，腹腔镜解剖性肝段切除因其技术门槛较高，目前仍仅限于少数医疗机构开展
[8-10]。解剖性肝切除是以肝脏解剖结构为基础的精准手术方式，其核心在于精准定位各肝段肝门部结构，并完整切除该肝段流域范围内的全部肝组织
[11-13]。该技术的关键环节在于识别肝门部各肝段特异性结构—肝段Glisson蒂系统。这要求术者具备扎实的肝脏解剖学基础，深度掌握肝脏各段血管与胆管的走行特征，方能精准定位肝门部各肝段Glisson蒂，实施选择性阻断后完成腹腔镜解剖性肝段切除手术。
现有研究
[14-15]表明，以国人肝脏标本为对象的肝门部Glisson蒂系统解剖学研究尚存不足。Laennec膜是覆盖整个肝脏表面，独立于肝包膜及Glisson鞘之外的一层富含弹性纤维的菲薄膜性结构，在肝外与肝周邻近组织相邻，在肝内与肝蒂和肝静脉相包裹。国内外学者根据Laennec膜的这些特点，分别提出不同的解剖性肝切除术
[16-21]。为此，本研究采用6例人体肝脏标本，基于Laennec膜解剖学特性进行各肝段Glisson蒂的系统性分离，通过清除各肝蒂间毗邻肝组织后，模拟腹腔镜尾侧视角进行解剖参数测量，有效弥补了传统Couinaud分段法在腹腔镜手术应用中的局限性。研究结合CT影像学数据与肝脏三维重建图像，重点解析各段肝蒂的空间定位关系（尤其针对右半肝区域），旨在为腹腔镜解剖性肝段切除术提供更为精准的解剖学依据。
1 材料与方法
1.1 标本的获取与制作
从12例经10%中性甲醛溶液固定、观察无肉眼可见病变且结构完整的成人肝脏标本中随机选取6例（标本来源于宁德师范学院人体解剖学教研室，性别不限）。本研究经宁德师范学院附属宁德市医院伦理委员会批准（审查编号：20211009）。基于Laennec膜解剖学特性，采用血管钳、镊子及组织剪等手术器械，自第一肝门起始部逐级分离各肝段Glisson蒂系统，经肝脏脏面进行精细化雕镂，以充分显露肝内一级至三级Glisson蒂结构。随后用棉签蘸取亚甲蓝原液进行标记，完成各肝段Glisson蒂的定位标识。
1.2 肝脏解剖
Glisson系统走行于肝实质内部，其分布形态与树根在土壤中的分布具有相似性。通过完整清除肝实质而保留各级管道结构，可制备肝脏铸型标本。然而，经福尔马林固定的肝脏较新鲜肝脏硬度显著增加，组织弹性明显降低，导致叶、段及亚段肝蒂的显露难度增大，需进行精细、耐心的解剖操作。
为清晰呈现肝内Glisson系统的走行特征，首先沿Leannec膜切除胆囊，继而通过胆囊板分离左右肝蒂。在右肝蒂胆囊床区域，游离右前肝蒂的Ⅴ段和Ⅷ段肝蒂。沿Rouviere沟解剖可显露Ⅵ段肝蒂，在Ⅵ段肝蒂下方及下腔静脉右缘区域，利用Laennec膜的解剖学特性进行分离操作，同时清除部分肝尾状突组织，即可分离出Ⅶ段肝蒂根部。
沿胆囊板由右向左分离可显露右肝蒂与左肝蒂。自左肝蒂向左分离可见其矢状部：矢状部左侧为相对恒定的Ⅱ段和Ⅲ段肝蒂，右侧为Ⅳ段肝蒂。逐步清除各肝蒂间肝实质，在保留各段肝蒂完整性的前提下，需剪除Glisson肝蒂上的细小分支，保留主干结构，通过“去叶存枝”的操作方式实现更清晰的解剖学显露。
1.3 解剖数据测量
采用游标卡尺、不锈钢直尺、圆规及量角器等测量工具，对6例肝脏标本进行系统测量。为更精确地展示和描述肝内各肝段Glisson蒂（尤其是右半肝）的空间解剖关系，以优化腹腔镜肝段切除手术的解剖学指导，本研究从肝脏尾侧视角建立以下测量标准：(1) 解剖标志点定义：A点为肝下下腔静脉右侧缘；B点为A点垂直向上延伸线与右肝蒂的交点；C点为Ⅵ段肝蒂与Ⅶ段肝蒂的分叉点；D点为V段肝蒂与Ⅷ段肝蒂的分叉点。(2) 距离参数定义：BC间距为B点至C点的直线距离；BD间距为B点至D点的直线距离。(3) 角度参数定义：a角为右肝蒂中轴线与Ⅶ段肝蒂中轴线之间的夹角；b角为AB连线与AC连线之间的夹角；c角为Ⅵ段肝蒂中轴线与Ⅶ段肝蒂中轴线之间的夹角；d角为V段肝蒂中轴线与Ⅷ段肝蒂中轴线之间的夹角。通过对BC间距、BD间距以及a、b、c、d四个关键角度的精确测量，实现了对右半肝内各肝段Glisson蒂走行形式和解剖位置关系的量化分析（
图1）。
1.4 统计学处理
所得数据均采用SPSS 27.0统计学软件进行处理，计量资料结果以均值±标准差（）表示。
2 结 果
2.1 肝脏解剖图像及各肝蒂形态描述
(1) 标本1解剖观察结果：肝脏质地细腻，左肝蒂形态修长。肝内Glisson系统分布显示：Ⅱ、Ⅲ段肝蒂走行正常；Ⅳ段肝蒂呈细小多支型，共观察到4支分支，未发现明确主干结构。门静脉后区解剖特征：BC间距较短，c角呈直角形态，符合日本学者竜崇正教授提出的门静脉后区分型C型标准
[22]。BD间距相对较长，d角接近直角。右肝各段Glisson蒂分布特征表现为：Ⅴ段肝蒂较粗大，其管径与右后肝蒂相当；Ⅶ段根部相对纤细，而Ⅵ段肝蒂末端分支延伸至Ⅶ段肝实质区域，参与组成Ⅶ段肝蒂的一部分。(2) 标本2解剖观察结果：肝脏质地细腻，左肝蒂形态修长。Ⅱ、Ⅲ段肝蒂走行正常；Ⅳ段肝蒂可见2支主干结构。门静脉后区解剖特征：BC间距较长，c角测量值为98°，符合C型分型标准。BD间距较短，d角显著增宽达135°。右肝各段Glisson蒂分布特征为：Ⅴ段肝蒂由多支分支构成，其中源自右前肝蒂的分支较细小，另见1支分支起源于Ⅵ段；Ⅵ段肝蒂由3支分支组成；Ⅶ段肝蒂呈单支独立分布。(3) 标本3解剖观察结果：肝脏质地欠光滑，左外叶代偿性肥大，左肝蒂相对短缩。Ⅱ、Ⅲ段肝蒂解剖结构正常，Ⅳ段肝蒂主干增粗明显，分叉为2个分支血管。肝门部解剖显示：BC间距缩短，c角呈近似直角改变（约85°）；后区门静脉分型为A型。BD间距亦呈短缩表现，d角呈钝角改变（约113°）。右肝各段Glisson蒂分布特征为：右前叶肝蒂与右后叶肝蒂解剖界限清晰，其中右前叶肝蒂走行较长，向肝实质深部分出Ⅴ段及Ⅷ段肝蒂；右后叶肝蒂在发出Ⅶ段肝蒂后，分出1支粗大分支参与Ⅴ段肝蒂的构成。(4) 标本4解剖观察结果：肝脏体积缩小，质地细腻均匀，左外叶发育较小，左肝蒂短缩。Ⅱ、Ⅲ段肝蒂解剖结构正常，Ⅳ段肝蒂分出3个分支血管，其中2个分支管径增粗明显。肝门部测量参数：BC间距处于正常范围，c角呈锐角改变；后区门静脉分型为B型。BD间距正常，d角呈锐角形态。右肝各段Glisson蒂分布特征为：Ⅵ段肝蒂管径增粗显著，Ⅴ段肝蒂主要由Ⅵ段分支血管构成；Ⅶ段肝蒂解剖明确，由右后叶肝蒂单独发出1支血管构成。(5) 标本5解剖观察结果：肝脏质地欠光滑，左外叶代偿性肥大且形态冗长，符合獭尾肝影像学特征。左肝蒂解剖结构冗长，Ⅱ、Ⅲ段肝蒂主干增粗且走行规则，Ⅳ段肝蒂呈现特征性细小多支型分布，可辨明5支属支而未见主干结构。肝门部解剖参数显示：BC间距增宽，c角呈钝角改变（测量值99°），后区门静脉分型判定为B型；BD间距延长，d角呈锐角改变。右肝各段Glisson蒂分布特征如下：右后叶肝蒂于第一肝门右侧呈特征性C形包绕走行，未发现独立Ⅶ段分支，其血供来源于Ⅵ段肝蒂末梢分支的延续性分布；右前叶肝蒂呈现典型的V段与Ⅷ段双支分型。(6) 标本6解剖观察结果：肝脏体积正常，质地均匀细腻。左肝蒂解剖长度缩短，Ⅱ、Ⅲ段肝蒂分布规范，Ⅳ段肝蒂呈现标准的2支分型即Ⅳ段a与Ⅳ段b。肝门部测量参数：BC间距缩短，c角锐角化改变（测量值35°）伴后区门静脉分型不典型；d角锐角化（测量值65°）。右肝各段Glisson蒂分布特征为：右肝蒂呈簇状扇形分布模式，未形成典型的右前、右后叶分叉结构；其中Ⅴ段与Ⅵ段肝蒂均由双支构成，Ⅶ段血供直接来源于右肝蒂主干延续分支。
6例肝脏标本的大体形态见
图2，各项解剖原始数据及统计数据见表1-2。
2.2 肝内各肝段Glisson蒂形态特点及临床意义
通过对6例肝脏标本进行系统解剖、显微观察及精确测量，结果显示：左半肝中，Ⅱ、Ⅲ段肝蒂解剖结构最为恒定；Ⅳ段位于左肝蒂矢状部右侧，多数由2支构成，但存在多分支变异情况。该矢状部位置表浅，易于分离显露。右半肝各段Glisson蒂分布存在显著差异：Ⅴ段常接受Ⅵ段分支参与供血，呈多支分布，其与Ⅷ段的分叉位置较深，通常需切开胆囊床处的部分肝组织方可显露分叉处。Ⅵ段解剖相对恒定，但分支较多，且常参与构成Ⅴ段及Ⅶ段肝蒂。由于其分支较多，手术中要完整切除Ⅵ段肝组织，往往需要结扎多个分支。Ⅶ段多数起源于右后肝蒂根部，向后上方走行，位置深，临床常需在右后肝蒂根部作纵行切开尾状突肝组织以显露其蒂部。值得注意的是，部分标本未见独立起源于右后肝蒂根部的Ⅶ段肝蒂，而是由Ⅵ段末梢分支供血，这一变异在临床实践中需特别关注。Ⅷ段肝蒂位置虽深，但多数解剖结构固定，通常由1~2个分支构成。Ⅰ段肝蒂解剖变异较大，由左右肝蒂发出的多个小分支共同组成。
通过对6例肝脏标本的解剖参数测量显示：肝脏BC间距平均为2.2 cm，BD间距平均为2.9 cm，其中BD间距普遍大于BC间距。这一解剖特征提示，在显露肝Ⅴ段时需要切开胆囊床区域的肝组织。研究还发现，d角平均值接近90°，这使得肝Ⅷ段的解剖定位相对容易。a角多呈钝角，平均约为110°，表明肝Ⅶ段通常位于右后肝蒂的后外侧区域，但存在极少数病例（本研究中1例）表现为后内侧分布（角度为49°）。b角变异程度较小，提示在确定A点和B点后，肝Ⅶ段Glisson蒂通常位于右后肝蒂附近。相比之下，c角变异较大，测量范围35°~131°，反映出右后肝蒂发出肝Ⅵ段和Ⅶ段分支存在显著解剖变异。
为进一步优化临床手术规划，特别是针对右半肝各段Glisson蒂的定位，本研究整合肝脏CT影像特征与肝内Glisson系统的三维重建图像，在肝脏CT影像及三维重建模型上进行解剖测量参数的精准标注。该方法有助于在三维空间中构建右肝Glisson系统的解剖构型，实现对右半肝各段Glisson蒂走行路径及解剖位置关系的定量分析（图
3-
4）。
2.3 标志体系应用案例
患者 男，72岁。以“体检发现肝占位1个月”入院。既往有乙型肝炎病史10余年。腹部CT提示：肝Ⅵ段恶性肿瘤；肝硬化；门静脉高压；胆囊壁增厚毛糙。CEA 1.60 ng/mL，CA19-9 23.49 U/mL，AFP 2.9 ng/mL，异常凝血酶原85.90 ng/mL。术前肝三维重建测量：BC间距2.1 cm、BD间距2.3 cm；a角110°、b角46°、c角97°、d角110°。术前检查无明显手术禁忌，遂于2024年4月11日在全麻下行腹腔镜下解剖性肝Ⅵ段切除术+腹腔镜下胆囊切除术，术中应用本标志体系9 min完成Ⅵ段肝蒂鞘外阻断（
图5）。手术结果：肿瘤切缘1.2 cm，术中出血80 mL，术后无出血、胆汁漏并发症，顺利出院。术后病理：结节型肝细胞性肝癌伴出血，组织学Ⅱ级，局灶侵犯包膜，肝被膜及切缘净。这一结果表明本研究的解剖标志体系能够显著提高手术的精准性和安全性，减少术中出血和术后并发症的发生，提高患者的康复速度和生活质量。
3 讨 论
腹腔镜解剖性肝段切除术是以Couinaud肝脏分段理论为基础，通过精准离断目标肝段（或亚肝段）的Glisson系统（包括门静脉、肝动脉及胆管分支）及其引流肝静脉，完整切除以肝段为解剖单位的功能性肝组织，并确保切缘满足肿瘤根治性要求的微创肝脏外科技术
[22-24]。该手术方式具有以下显著优势：首先，符合肿瘤学根治原则，通过切除病灶所在肝段及其对应门静脉分支流域，在切除肿瘤的同时有效阻断门静脉血流播散途径，显著降低肿瘤细胞残留风险，降低术后复发率。其次，最大限度保护剩余肝功能，该技术能完整保留剩余肝脏的血管和胆管系统，避免对非手术区域的过度损伤，最大程度维持剩余肝脏的正常生理功能，有效预防肝功能衰竭等严重并发症。第三，显著减少术中出血并保护术后肝功能，基于肝内天然解剖平面进行手术操作，沿段间无血管界面分离，可有效避免重要血管和胆管损伤，降低手术风险及术后并发症发生率。第四，优化术前规划体系，依托肝脏三维解剖结构，通过影像学评估和三维重建技术可精确界定手术范围和切除路径，制定个体化精准手术方案，提升手术安全性和精准度
[25-28]。因此，规范开展腹腔镜解剖性肝段切除术的核心在于扎实的解剖学基础，术中必须准确辨识目标肝段的Glisson系统，这是确保手术成功的关键技术环节。
行腹腔镜解剖性肝切除首先需熟练掌握肝脏的解剖结构，并结合术前肝脏CT、MRI影像或三维重建模型，精准定位各肝段Glisson蒂的大致解剖位置。笔者团队通过对6例肝脏标本的系统解剖与测量研究，进一步明确了各肝段Glisson蒂的走行特征及空间毗邻关系，从而为术中精确辨识目标肝蒂并安全实施精准肝切除提供了坚实的解剖学依据。准确掌握肝内各肝段Glisson蒂的解剖特征及其与周围组织的关系，通过精确的流域划分，不仅能够确保肿瘤的完整切除并保证足够切缘，同时也能最大限度保留正常肝组织。
腹腔镜肝切除术采用尾侧视角进行操作，而Couinaud肝段划分体系则是基于腹侧视角进行解剖学分区，这种视角差异在实际手术操作中可能导致空间定位误差和解剖认知困难
[29]。为准确模拟腹腔镜手术环境下的肝脏解剖结构，并系统描述右半肝各肝蒂的空间位置关系，本研究团队创新性地定义了A、B、C、D点四个关键解剖标志点，以及BC间距、BD间距两个重要距离参数，同时引入a、b、c、d角四个特征性角度指标。通过将这些解剖标志点、距离参数和角度指标在模式图、CT影像及肝脏三维重建图像上进行精准标注，可显著提升对右肝Glisson系统空间解剖关系的理解和可视化展示效果。
通过对肝脏标本的精细解剖，可以从整体上更精确地理解人体肝脏Glisson系统的解剖特点及空间位置关系。术前完善肝脏计算机三维重建检查，即可对4个关键解剖标志点、2条重要解剖线及4个特征性解剖角进行定位和测量，可使术者术前明晰Glisson系统的解剖特点及空间位置关系，避免重要血管及胆管的损伤，而不必依赖术中超声。由于受到经济条件的限制，部分患者无法行肝脏计算机三维重建检查，笔者仍可运用“4点、2线、4角”的概念来解读患者的CT及MRI检查，帮助术中定位拟切除的肝蒂。
在肝脏外科解剖实践中，遵循膜解剖理论进行精细化操作至关重要。Laennec膜作为覆盖于肝脏脏腹膜下方的一层致密结缔组织，完整包绕整个肝实质，其分布范围包括肝裸区和胆囊床区域，并沿肝内门静脉和肝静脉系统延伸至肝实质内部。在临床实践中，肝胆外科医师很难掌握肝门部肝蒂与肝实质间层次，操作技巧要求高，分离容易引发出血和术后胆汁漏。而Laennec膜作为解剖性肝切除的潜在解剖标记，其在微创肝脏外科中的地位势必日益凸显。通过Laennec膜所提供的解剖标志进行手术操作，不仅降低肝切除手术难度，还有助于解剖性肝切除的流程化和标准化，可以减少术中出血，缩短手术时间，更加有利于推广腹腔镜肝切除。因为Laennec膜结构菲薄，下降肝门板时容易分破该膜进入肝实质导致出血，所以应该以钝性分离为主，同时可通过Pringle法阻断肝门减少出血。即使出血，也可应用双极电凝及时止血，然后继续分离直至目标肝蒂的良好暴露与结扎。
值得注意的是，每个肝段的Glisson蒂均被Laennec膜与周围肝组织清晰分隔。基于这一解剖学特征，沿Laennec膜进行解剖分离不仅能够完整保留肝门部Glisson蒂的三维立体结构，还能有效避免损伤蒂内的脉管系统
[30-34]。但需特别强调的是，个别标本存在显著解剖变异：如标本6表现为右肝内Glisson系统呈簇状分布，未明确分化出典型的右前叶和右后叶肝蒂。若对这种患者行解剖性肝切除术，由于肝蒂结构错综复杂，术中定位拟切除肝蒂将十分困难，而沿着Laennec膜则可以结合术前检查结果，显示肝蒂的整体结构，可以明晰辨别拟切除肝蒂。因此，在临床实践中需结合术前影像学检查和三维重建模型，针对每例手术进行个体化规划。术前在三维模型上进行模拟切除范围，术中找到相关的多支Glisson蒂先行预阻断，查看缺血线，明确切除范围。
通过肝脏解剖，笔者发现右肝存在如下变异：右半肝V段往往多支供血，多含Ⅵ段分支；Ⅵ段为枢纽性分支，参与V/Ⅶ段构成；Ⅶ段部分无独立肝蒂，由Ⅵ段末梢延续而成。肝Glisson蒂是肝脏外科手术中解剖分离的核心结构。其解剖变异率较高，且变异类型复杂，术中若识别不清或处理不当，易引发大出血、胆汁漏等严重并发症，甚至危及患者生命。肝蒂变异的术中风险本质是“解剖认知与实际结构不匹配”导致的操作失误，核心应对逻辑为：“术前预判→术中精准识别→异常规范处理→术后密切监测”的全流程管理。
肝脏脉管个体变异极多，约25%的人群存在肝动脉起源异常，门静脉解剖变异率为23%，胆管分支的解剖变异率为37%
[35]。因此本研究存在显著局限性，主要体现在肝脏标本样本量较小，难以充分阐明普遍性规律。然而，通过对6例肝脏标本的系统解剖观察，发现各例肝脏内Glisson系统在形态变化、走行路径及分支结构等方面均呈现显著个体差异。外科医师通过实体解剖可深入掌握肝脏的立体构筑、空间定位及其与毗邻器官的解剖关系，尤其能直观认知肝内各肝段Glisson蒂的走行规律及其解剖变异特征。特别需要强调的是，腹腔镜解剖性肝段切除术的手术成功率在很大程度上取决于对肝脏精细解剖结构的精准认知与把握
[36]。因此，肝脏解剖学研究对解剖性肝段切除手术具有重要的临床指导价值。
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