不同静脉入路策略在血液透析患者中心静脉狭窄或闭塞腔内治疗中的比较研究

Comparison of venous access strategies for endovascular management of central venous stenosis or occlusion in hemodialysis patients

摘要

背景与目的 中心静脉狭窄或闭塞（CVSO）影响血液透析疗效，但最佳静脉入路策略尚不明确。本研究比较单向静脉入路（UVA）与双向静脉入路（BVA）在维持性血液透析患者CVSO行经皮腔内血管成形术（PTA）或支架植入术（PTS）时的适用条件及技术成功率、临床成功率，并根据病变的位置和类型进行分层分析，旨在为不同病变制定个体化的静脉入路选择标准。 方法 回顾性分析2019年7月—2024年2月赣南医科大学第一附属医院及南昌大学第二附属医院63例维持性血液透析CVSO患者的临床资料，其中UVA组37例、BVA组26例。比较不同静脉入路在CVSO介入治疗中的技术成功率（残余狭窄<30%）、临床成功率（症状缓解）及通畅率。 结果 两组患者基线特征差异无统计学意义（均P>0.05）。总体技术成功率与临床成功率在UVA组与BVA组之间差异均无统计学意义（均P>0.05）。亚组分析显示，UVA组在上腔静脉及头臂静脉狭窄中的技术成功率高于BVA组，且UVA组在头臂静脉狭窄中的临床成功率高于BVA组；而在锁骨下静脉闭塞中，BVA的技术成功率及临床成功率均优于UVA（均P<0.05）。两组6个月及12个月一期、二期通畅率差异均无统计学意义（均P>0.05）。 结论 对于上腔静脉或头臂静脉狭窄，优先采用UVA可获得较高的成功率；而在锁骨下静脉闭塞的介入治疗中，BVA更具优势。基于病变部位和类型合理选择静脉入路，有助于提高CVSO介入治疗的成功率并降低操作难度。

Abstract

Background and Aims Central venous stenosis or occlusion (CVSO) compromises the effectiveness of hemodialysis; however, the optimal venous access strategy remains unclear. This study compared the applicability, technical success rates, and clinical success rates of unidirectional venous access (UVA) and bidirectional venous access (BVA) in maintenance hemodialysis patients with CVSO undergoing percutaneous transluminal angioplasty (PTA) or percutaneous transluminal stenting (PTS). Stratified analyses were performed according to lesion location and type, aiming to establish individualized venous access selection criteria for different lesion subtypes. Methods A retrospective analysis was conducted on the clinical data of 63 maintenance hemodialysis patients with CVSO treated between July 2019 and February 2024 at the First Affiliated Hospital of Gannan Medical University and the Second Affiliated Hospital of Nanchang University, including 37 patients in the UVA group and 26 patients in the BVA group. Technical success (residual stenosis <30%), clinical success (symptom relief), and patency outcomes of different venous access strategies in the endovascular treatment of CVSO were compared. Results Baseline characteristics were comparable between the two groups (all P>0.05). No significant differences were observed in overall technical or clinical success rates (both P>0.05). Subgroup analysis demonstrated that the UVA group achieved a higher technical success rate in superior vena cava and brachiocephalic vein stenosis compared to the BVA group, along with a better clinical success rate specifically in brachiocephalic vein stenosis, whereas BVA was associated with significantly higher technical and clinical success rates in subclavian vein occlusion (all P<0.05). No significant differences were found in primary or secondary patency rates at 6 and 12 months (all P>0.05). Conclusion UVA is preferable for stenotic lesions of the superior vena cava and brachiocephalic vein, whereas BVA should be prioritized for subclavian vein occlusion. Tailoring venous access strategies according to lesion location and type may enhance procedural success in endovascular treatment of CVSO.

Graphical abstract

关键词

血管通路装置 / 手术后并发症 / 血管成形术 / 支架

Key words

Vascular Access Devices / Postoperative Complications / Angioplasty / Stents

中心静脉狭窄或闭塞（central venous stenosis or occlusion，CVSO）是血液透析通路功能障碍的主要并发症^[1-3]，患病率为10%~50%，常见于有血液透析导管置入或心脏节律装置史的患者^[4-6]，严重影响透析效果并危及生命。经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）及支架植入术（percutaneous transluminal stenting，PTS）是治疗CVSO安全有效的介入手段^[7-10]，但术中导丝在狭窄或闭塞病变中能否顺利通过是关键难点，直接影响介入治疗的技术成功率。当前，指南缺乏基于证据的静脉入路选择推荐，且现有临床实践中通常先采用单向静脉入路（unidirectional venous access，UVA），若失败则转为双向静脉入路（bidirectional venous access，BVA），但该策略难以显著提高手术成功率，且可能延长手术时间并增加患者痛苦。因此，合理选择术中静脉入路对提高手术成功率至关重要，然而相关研究尚缺乏系统比较^[11-14]。为填补这一空白，本研究旨在比较UVA与BVA在维持性血液透析患者CVSO不同病变亚型中进行PTA或PTS时的技术成功率及临床成功率，进而制定针对特定病变的静脉入路选择标准，以提高手术成功率并减少患者痛苦。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集赣南医科大学第一附属医院与南昌大学第二附属医院2019年7月—2024年2月因CVSO接受介入治疗的维持性血液透析患者的病历资料，包括患者基本情况和介入操作过程。本研究获得赣南医科大学第一附属医院医学研究伦理委员会批准（批号：LLSC-2023第527号），豁免患者知情同意，遵循《赫尔辛基宣言》要求进行。

纳入标准：(1) 因终末期肾病接受维持性血液透析的患者；(2) 出现以下至少一种症状：上肢或面部肿胀，或同侧胸壁或颈部浅静脉扩张；或患者因CVSO出现血液透析障碍；(3) 通过静脉造影、CT静脉造影或MRI检查确诊CVSO，且需行PTA或PTS。排除标准：(1) 无需接受维持性血液透析的患者；(2) CVSO确诊但归因于血管外肿瘤或其他压迫；(3) 虽确诊CVSO，但患者或其家属不同意行PTA或PTS；(4) 患者因CVSO接受过开放手术治疗或有肾移植史。

1.2 操作步骤

1.2.1 UVA组

在局部麻醉下，将6 F穿刺鞘管（Edwards Lifesciences LLC，美国）置入股静脉入路，或将4 F或5 F穿刺鞘管（Edwards Lifesciences LLC，美国）置入：(1) 股静脉入路（图1）；(2) 同侧上肢血液透析通路（ipsilateral upper extremity hemodialysis access，IUEHA）。

1.2.2 BVA组

术者根据影像学特征直接选择BVA，在局部麻醉下，将6 F穿刺鞘管（Edwards Lifesciences LLC，美国）置入股静脉入路，同时将4 F或5 F穿刺鞘管（Edwards Lifesciences LLC，美国）置入：(1) 股静脉入路联合IUEHA静脉入路（图2）；(2) 股静脉入路联合颈静脉入路；(3) IUEHA静脉入路联合颈静脉入路。导丝和导管通过穿刺鞘管插入，导丝穿过狭窄或闭塞病变后，进行PTA。导丝采用0.035"亲水导丝（Terumo，日本）。如果导丝无法穿过病变至病变远端，则更换为0.018"微导丝（Silhouette，COOK）。选择直径合适（2~12 mm）的球囊扩张导管，从小到大逐步递增。一旦造影显示狭窄或闭塞静脉的直径≥邻近正常静脉内径的30%，则结束操作。对于狭窄或闭塞静脉直径<邻近正常静脉内径30%的情况，在狭窄或闭塞部位行PTS。如果狭窄闭塞病变未能开通，在与患者和家属充分沟通取得同意后终止手术。

1.3 相关指标及定义

本研究中，CVSO定义为包括BCV、SCV和上腔静脉（superior vena cava，SVC）在内的中心静脉系统狭窄或闭塞^[2,14]。静脉狭窄定义为中心静脉系统管腔直径较邻近正常血管狭窄≥50%^[13]。静脉闭塞定义为管腔完全阻塞，包括伴有完全闭塞的部分狭窄。病变长度定义为通过静脉造影测量的病变近端至远端的距离。UVA组和BVA组中，所有病变的血管内治疗第一步均同步进行近端和远端血管造影。病变处血管转角定义为血管长轴方向由一个角度转向另一个角度的夹角，测量方法为通过造影图像确定病变处血管长轴方向的变化角度。技术成功定义为介入术后首次静脉造影显示残余狭窄<30%^[15-16]。临床成功定义为血液透析通路功能正常，且同侧上肢或面部肿胀症状减轻或消失。一期通畅率定义为初次干预后至病变因再狭窄或闭塞接受再次血管内干预的时间。二期通畅率定义为从干预至病变永久性闭塞或放弃透析通路的时间。手术时间指从静脉穿刺开始至介入操作完成的持续时间。

1.4 术后随访

患者干预后随访6~12个月，每个月通过临床评估和多普勒超声评估通畅率。

1.5 统计学处理

统计分析使用SPSS 22.0进行。数值变量以均值±标准差（\overline{x}\pm s）表示，采用t检验进行比较。分类变量以例数（百分比）[n（%）]或[构成比（%）]表示。采用χ²检验进行双变量分析，采用单因素分析评估相关因素的影响。通畅率生存分析及Log-rank检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结　果

2.1 两组患者一般情况

本研究共纳入63例接受血管内介入治疗的患者，其中UVA组37例，BVA组26例。两组患者的年龄、性别、伴随症状、合并疾病及颈静脉导管置入史等基线特征均无统计学意义（均P>0.05）（表1）。

2.2 两组患者围手术期指标

UVA组中，股静脉入路和IUEHA静脉入路分别占86.5%（32/37）和13.5%（5/37）（P<0.001）；BVA组中，股静脉入路联合IUEHA、IUEHA静脉入路联合颈静脉入路，以及股静脉入路联合颈静脉入路分别占88.5%（23/26）、3.8%（1/26）和7.7%（2/26）（P<0.001），差异均有统计学意义。UVA组和BVA组的手术时间分别为（113.60±23.98）min和（106.65±17.95）min；病变长度分别为（5.61±1.43）cm和（6.27±1.62）cm；住院时间分别为（9.92±6.91）d和（11.73±5.19）d，差异均无统计学意义（均P>0.05）。两组患者均未发生并发症。

2.3 两组患者介入治疗的总体技术成功率和临床成功率

UVA组37例患者（44处病变），总体技术成功率为86.4%（38/44），总体临床成功率为84.1%（37/44）；BVA组26例患者（33处病变），总体技术成功率为72.7%（24/33），总体临床成功率为84.8%（28/33）。UVA组与BVA组的总体技术成功率与临床成功率差异无统计学意义（均P>0.05）。

2.4 UVA组与BVA组技术成功率与临床成功率的亚组分析

UVA组处理SVC狭窄（100.0% vs. 58.3%，P=0.049）和BCV狭窄（90.0% vs. 80.0%，P=0.010）的技术成功率均高于BVA组；但BVA组处理SCV闭塞的技术成功率优于UVA组（72.7% vs. 42.9%，P=0.013）。两组在病变类型、其他部位病变、干预方法、发病时间及患者年龄分层方面的技术成功率差异无统计学意义（均P>0.05）。UVA组处理BCV狭窄的临床成功率高于BVA组（85.0% vs. 80.0%，P=0.016），而UVA组处理SCV闭塞的临床成功率低于BVA组（42.9% vs. 81.8%，P=0.021）。两组的临床成功率在病变类型、其他部位病变、干预方法、发病时间及患者年龄分层方面的临床成功率差异无统计学意义（均P>0.05）（表2）。

2.5 两组患者术后通畅率

63例患者中，57例随访了6个月。UVA组中，3例随访时间<6个月，3例失访。UVA组和BVA组在6个月一期通畅率（80.6% vs. 76.9%，χ²=0.118，P=0.731）、6个月二期通畅率（80.6% vs. 96.2%，χ²=3.157，P=0.076）、12个月一期通畅率（72.4% vs. 65.2%，χ²=2.007，P=0.571）和12个月二期通畅率（79.3% vs. 69.6%，χ²=2.351，P=0.503）差异均无统计学意义（图3）。

3 讨　论

CVSO在维持性血液透析患者中常见，可引起多种症状，更严重的是阻碍患者的血液透析通路，威胁生命；因此，应及时解除^[17]。腔内介入手术在血管疾病治疗中安全有效^[18-19]，PTA或PTS因其微创、干预后恢复快且不影响血液透析方案而受到血管外科医生和患者的青睐^[20-23]。然而，现有关于血液透析患者CVSO介入治疗的研究在不同医疗中心效果各异^[24-27]。尽管术中可能采用多种方法，但导丝仍可能无法通过狭窄或闭塞的静脉，最终不得不终止手术。原因分析如下：(1) 中心静脉的解剖因素：例如当属支汇入SVC时，转角较大，导致从某一方向进入静脉的导丝头端力量减弱；(2) 狭窄或闭塞静脉组织结构因素：病变的弹性，部分病变为致密组织，严重增生，比正常静脉壁更难穿透；(3) 导丝因素：遇到坚硬组织时，由于导丝头端相对平坦且柔软，其力量难以集中在特定点上。尽管先前有研究^[13-14]报告过PTA或PTS过程中的静脉入路，但未系统比较UVA、BVA的影响，也未针对病变位置（如SVC、BCV、SCV）或类型进行静脉入路的分层分析，参考价值有限。本研究关注CVSO介入治疗中静脉入路的合理选择，显示了维持性血液透析患者PTA或PTS期间静脉入路与病变特征及CVSO再通之间的关系。

本研究发现，UVA组处理SVC狭窄和BCV狭窄的技术成功率方面明显优于BVA组，同时UVA组处理BCV狭窄的临床成功率也高于BVA组（P<0.05）。笔者认为，这可能与导丝通过狭窄病变比通过闭塞病变更容易有关，在SVC和BCV狭窄中，UVA可通过大多数病变；有些患者的闭塞病变是带有少许闭塞成分的狭窄病变，因此UVA仍可通过。股静脉入路是UVA的首选方法，其次是IUEHA静脉入路。这与传统的血管内治疗静脉入路选择一致^[25,28]。增加血管内穿刺次数可能增加血肿、穿孔和血栓形成等并发症发生风险^[29]，因此，针对不同部位的不同病变，选择合适的静脉入路既能提高技术成功率和临床成功率，又能减少并发症的发生。

本研究结果还显示，对于SCV闭塞，BVA组的技术成功率及临床成功率均高于UVA组（P<0.05），因此SCV闭塞腔内手术处理时应优先考虑BVA。BVA在SCV闭塞中的优势可能与胸锁连接处的解剖复杂性有关，双向施力有助于导丝通过。SCV的解剖因素，特别是靠近胸锁关节的内侧段，存在弯曲且易受锁骨下肌肉、肌腱和胸锁韧带压迫，因此UVA难以通过SCV闭塞，而BVA相对容易。BVA首选股静脉入路联合IUEHA（P<0.001），这可提高手术成功率。现有报道^[9,30]也表明BVA对中心静脉闭塞有效，本研究进一步优化了方案。Huang等^[30]认为，当血液透析患者因中心静脉闭塞接受PTA或PTS时，BVA中的贯穿导丝技术可能有效且安全，且技术操作与病变长度无关。结合文献^[9]表明，BVA在开通SCV完全闭塞性病变方面可能更具优势。此外，本研究结果显示，静脉入路的选择与病变处血管转角、病变长度、支架内再狭窄或闭塞、其他部位病变、PTA、患者发病时间和年龄无明显相关性，两组病变的技术成功率和临床成功率无明显差异。原因可能在于：一方面，两组病变长度差异不大；另一方面，两组病变长度相对较短，在更长病变中可能出现不同结果。本研究为CVSO患者PTA或PTS干预的静脉入路提出了选择策略，股静脉入路是PTA或PTS静脉入路的基础，这可能反映了股静脉包含在大多数UVA和BVA中的事实。股静脉入路可以避免血管损伤和感染等并发症的发生^[31]。

对于低风险手术，应考虑CVSO的成功率、并发症发生率和通畅率。既往报道^[5,32-34]的CVSO血管腔内治疗结果各不相同。在本研究中，未发生静脉入路相关并发症，总技术成功率和临床成功率较高，这可能与本研究中选择了合适的静脉入路有关。在手术过程中，接受UVA或BVA的患者可能受到操作者主观倾向的影响，从而影响该入路的成功率。笔者所在两家医院的几位操作者相对固定，介入治疗的操作经验差异不显著。6个月和12个月的一期通畅率和二期通畅率均较高，差异无统计学意义，因此本研究结果有助于提高手术成功率和通路血管通畅率。两组的手术时间略短于文献报道的（116.1±42.1）min^[30]，手术可以高效完成，因此该策略有优势。

本研究的主要局限性在于其回顾性设计。由于此处的有效数据是作者所在两家医院维持性血液透析CVSO患者的数据，不可避免地存在选择偏倚及样本量有限，后续研究需要大样本量。其他限制包括缺乏12个月以上的长期随访数据，这需要对研究结果进行前瞻性验证。综上，对于SVC/BCV狭窄优先采用UVA可降低手术复杂性和血管创伤，而对于解剖结构具有挑战性的SCV闭塞病变，采用BVA可提高成功率。随着二氧化碳造影剂及血管腔内手术器械和方法等的发展^[35-36]，SVC/BCV狭窄、SCV闭塞等难治性CVSO病变有望提高手术成功率，尤其是本项研究成果的应用希望能为手术者起到事半功倍的效果。

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基金资助

江西省卫生健康委科技计划基金资助项目(202210909)

赣南医科大学第一附属医院博士科研启动基金资助项目(QD202317)