慢性腔髂静脉闭塞常继发于下腔静脉滤器（inferior vena cava filter，IVCF）植入术后，主要表现为进行性加重的双下肢肿胀、疼痛、大面积色素沉着、脂性硬皮病和经久不愈的溃疡，严重影响病患的生活质量
[1-5]。目前指南推荐，可行介入球囊扩张术恢复腔髂静脉通畅，同期植入下腔静脉（inferior vena cava，IVC）支架可维持更长时间腔静脉血流，但中长期随访支架通畅性较差
[6-9]。因此，笔者团队设计了一种以重复球囊扩张为核心、结合末次DCB扩张并尽量回收IVCF、避免支架植入的腔内治疗策略，用于慢性腔髂静脉闭塞患者。本研究通过回顾性分析应用重复球囊扩张治疗慢性腔髂静脉闭塞患者的疗效，旨在初步探讨重复球囊扩张技术在该领域的应用价值、安全性及短期疗效，为临床提供慢性腔髂静脉闭塞腔内治疗的新思路和新方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入2022年1月—2024年12月首都医科大学附属北京积水潭医院血管外科收治的慢性腔髂静脉血栓导致闭塞并接受腔内治疗的患者。慢性腔髂静脉闭塞定义为影像学检查发现IVC和（或）髂静脉闭塞时间超过4周，凝血检查显示D-二聚体已恢复正常范围，彩超显示血栓为等回声或高回声、计算机断层扫描静脉造影（computed tomography venography，CTV）显示IVC内血栓为中/高密度影。治疗后6个月行CTV评估IVC通畅性，根据影像学结果分为通畅组和闭塞组，本研究已通过首都医科大学附属北京积水潭医院伦理委员会批准（批号：积伦科审字第202201-021号）。
纳入标准：(1) 年龄18~70岁；(2) 经彩色多普勒超声、CTV证实为肾静脉远心端的IVC慢性血栓闭塞（IVC血栓形成时间>28 d，彩超提示血栓为等回声或高回声，CTV影像学血栓呈现低密度、侧支循环建立、管壁增厚、钙化等）伴单侧或双侧髂静脉血栓闭塞；(3) 可接受重复行腔髂静脉腔内成形术及药物涂层球囊（drug-coated balloon，DCB）扩张术。排除标准：(1) 急性或亚急性深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）（病程≤28 d）；(2) 因恶性肿瘤外压、腹膜后纤维化、慢性肾病、自身免疫性疾病等诱因形成的慢性腔髂静脉闭塞；(3) 合并严重心、肝、肾功能不全或凝血功能障碍无法耐受手术；(4) 既往有腔髂静脉支架植入史；(5) 同时存在双下肢全肢型DVT者（远心端无流入道）。
1.2 方法
1.2.1 手术操作方法
手术分3次进行，每次间隔1个月。手术操作：数字化减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下，双侧足背静脉注入造影剂观察髂股静脉闭塞位置，股总静脉或距离股静脉闭塞处远端5 cm穿刺置入8 F血管鞘，DSA显示腔髂静脉闭塞位置和长度。全身肝素化后，开通闭塞的腔髂静脉，使用球囊逐级重复扩张，根据IVC直径并兼顾安全性，选择最大直径至12 mm或14 mm，最大直径球囊持续扩张5 min并在同一部位二次扩张。扩张后DSA显示通畅性、安全性和侧支循环情况。第3次普通球囊扩张后，使用12 mm直径的DCB（Acotec，ORC12120B）对闭塞处腔髂静脉进行再次球囊扩张（持续2 min）。穿刺点加压包扎12 h。典型病例的术前腔髂静脉闭塞表现及3次重复球囊扩张后的血流重建情况见
图1。
1.2.2 留置滤器的处理
锥形IVCF：在第1次开通腔髂静脉时先行IVCF回收，回收IVCF后IVC未出现破损者（造影剂外溢）可一期对腔髂静脉进行球囊扩张，如出现IVC破损建议二期再行球囊扩张。纺锤形IVCF：在第1次开通腔髂静脉时先行球囊扩张，规范化抗凝1个月后复查，如IVC保持通畅可行开腹IVCF回收，术后1个月再行腔髂静脉球囊扩张术（方法同上）；如IVC再发闭塞，可再次行球囊扩张术并重新评估，保持通畅者手术方法同上，再发闭塞者手术失败。
1.3 术后治疗
1.3.1 水化治疗
每次术后予以静脉输注生理盐水1 000 mL，增加肾脏血流灌注、促进造影剂及代谢产物排泄，以降低造影剂肾病与急性肾损伤的发生风险
[10-11]。
1.3.2 抗凝治疗
围手术期口服利伐沙班20 mg 1次/d规范化抗凝治疗
[12-13]，抗凝疗程至少6个月。具体抗凝时长根据6个月后影像学结果进行调整。
1.3.3 被动预防血栓（压力治疗）
推荐患者长期穿戴长腿梯度弹力袜压力治疗，促进静脉回流、缓解静脉高压，预防血栓后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）的发生
[14-15]。
1.3.4 主动预防血栓
嘱患者主动、反复进行踝关节最大范围的屈伸运动，每次持续5~10 min。通过强化肌肉泵作用，改善下肢血流淤滞状态，预防血栓复发
[15]。
1.4 术后随访
术后6个月进行门诊随访。随访内容包括临床症状评估、体格检查、肢体周径测量、慢性静脉疾病严重程度评分（venous clinical severity score，VCSS）、Villalta评分以及彩色多普勒超声检查和CTV检查，评估静脉通畅情况和静脉功能。
1.5 观察指标
1.5.1 主要观察指标
术后通畅定义为术后6个月CTV影像显示IVC管腔通畅、可见造影剂充盈，IVC可见管腔结构；术后闭塞定义为术后6个月CTV影像证实为静脉期IVC未见加强显影，IVC实性低密度闭塞或未见管腔结构。
1.5.2 安全性评价指标
并发症：主要包括穿刺点并发症、血管破裂出血、术后症状性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）、血栓复发等。实验室检查：监测术前及术后6个月实验室检查指标并记录结果。检测指标包括血红蛋白（hemoglobin，Hb），血小板计数（platelet count，PLT），同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy），丙氨酸氨基转移酶（alanine transaminase，ALT），天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate transaminase，AST），尿素（urea，Urea），肌酐（creatinine，Cr）。
1.5.3 有效性评价指标
技术成功率：定义为可完成3次球囊扩张手术操作为技术成功。CTV影像学：通过CTV测量IVC不同水平（近肾静脉水平、中段水平、起始处）的横径、纵径，计算横截面积。测量闭塞段长度。肢体周径：测量膝上15 cm、膝下10 cm处周径，观察手术前后肢体周径变化，评估肢体消肿情况。慢性静脉功能不全评分：VCSS和Villalta评分。VCSS
[16]主要包括10项症状和体征，根据严重程度进行评分，无症状或体征评分为0，轻度症状和体征评分为1，中度症状和体征者评分为2，重度症状和体征者评分为3。总分值越高越显示存在慢性静脉功能不全。Villalta评分
[17]主要包括症状5项、体征6项和有无溃疡，根据严重程度进行评分，无症状或体征评分为0，轻度症状和体征评分为1，中度症状和体征者评分为2，重度症状和体征者评分为3。总分为0~4提示无PTS，≥5提示存在PTS，5~9为轻度PTS，10~14为中度PTS，≥15或溃疡为重度PTS。
1.5.4 其他观察指标
一般情况：年龄、性别、体质量指数（body mass index，BMI）、合并症（高血压、糖尿病、冠心病等）、IVCF回收情况和血栓肢体等。
1.6 统计学处理
本研究使用SPSS 27.0软件进行统计分析。符合正态分布的定量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的定量资料以中位数（四分位间距）[M（IQR）]表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；分类变量以频数（百分比）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 患者一般情况和基线资料
进行手术操作患者共72例，其中62例完成3次腔内介入球囊扩张操作，技术成功率86.1%。共62例患者纳入分析研究，术后6个月CTV静脉期显示IVC强化（IVC通畅）43例（69.4%）为通畅组，未见强化（IVC闭塞）19例（30.6%）为闭塞组。通畅组与闭塞组患者在年龄、性别、BMI、合并症、原发血栓部位、IVCF种类、留置时间、腔髂静脉闭塞时间及是否穿着弹力袜治疗等方面，差异均无统计学意义（均
P>0.05）；通畅组IVCF回收率高于闭塞组（100.0%
vs. 78.9%，
P=0.002），表明回收IVCF可使IVC保持更好的通畅率（
表1）。
2.2 有效性指标结果
肢体周径比较：通畅组与闭塞组术前膝上、膝下肢体周径差异无统计学意义（均
P>0.05）；通畅组术后6个月膝上、膝下肢体周径较术前明显减小（
t=13.348，
P<0.001；
t=8.717，
P<0.001），而闭塞组肢体周径无明显改善（均
P>0.05）。VCSS与Villalta评分：通畅组术后6个月VCSS与Villalta评分均明显低于术前（
t=2.402，
P=0.019；
t=4.195，
P<0.001）；闭塞组两项评分手术前后均无统计学意义（均
P>0.05）。PTS严重程度：通畅组术后6个月PTS严重程度分级呈明显好转趋势（
P<0.001），闭塞组PTS严重程度评分无明显变化（
P>0.05）。CTV影像学对比：术前两组CTV影像学，IVC近肾水平横径、纵径和面积，IVC中段横径（IVCF中点）、纵径和面积，IVC起始部横径（汇合处）、纵径和面积均无统计学意义（均
P>0.05）。术后6个月CTV影像学，通畅组在IVC中段横径（IVCF中点）、面积，IVC起始部纵径（汇合处）、面积均较术前明显增加（均
P<0.05）；闭塞组术后6个月上述CTV影像学测量参数与术前相比差异均无统计学意义（均
P>0.05）（
表2）。
2.3 实验室检查结果
通畅组手术前后对比PLT呈明显下降趋势（
t=-3.654，
P<0.001），但在闭塞组手术前后对比PLT无变化（
P>0.05）。闭塞组手术前后对比Urea呈明显下降趋势（
t=-2.706，
P=0.019），但在通畅组手术前后对比Urea无变化（
P>0.05），显示IVC闭塞会明显降低Urea（
表3）。
2.4 安全性评价结果
两组患者围手术期均未发生出血事件，无症状性PE，无肢体血栓复发及死亡等严重并发症发生。
3 讨 论
3.1 重复腔髂静脉球囊扩张治疗有效性
慢性下腔静脉血栓形成（inferior vena cava thrombosis，IVCT）和慢性髂静脉血栓形成统称为慢性腔髂静脉血栓形成，常继发于IVCF植入术后。文献报道，急性IVCT发生率达到4%~15%
[18]，慢性IVCT闭塞发生率最高可达到31%
[19]，导致病患出现反复双下肢肿胀、疼痛、大面积色素沉着及静脉炎形成，腹壁静脉曲张，2~5年可能会出现反复溃疡不愈合，严重影响生活质量。
腔静脉滤器临床应用指南
[6]推荐，当IVCF内血栓已机化，导致IVCF内严重狭窄或闭塞时，可按照IVC阻塞综合征处理。2020年，下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识（第2版）
[7]推荐，IVCF长期植入后引起慢性IVC阻塞，可试行通过IVCF做血管成形术，对部分髂静脉血流通畅的患者，可植入IVC支架维持IVC血流。但IVC植入支架通畅率报道较少，短期和中长期通畅性各有不同。Chick等
[20]报道了120例慢性腔髂静脉血栓患者介入治疗行支架植入，术后6、12、24个月的一期通畅率为96.4%、94.8%和87.2%。而Hage等
[19]发现159例腔髂静脉闭塞患者4年的一期通畅率和二期通畅率分别为35%和72%，Neglén等
[18]发现121例腔髂静脉闭塞患者4年的一期通畅率为30%。由此可见，IVC支架植入术虽可维持较好的短期和中期通畅性，但长期通畅性不佳，4年以上通畅性差于血栓性髂静脉闭塞支架植入术后通畅性
[21-26]。
因此，本研究设计了使用球囊进行重复扩张的方式对慢性腔髂静脉闭塞进行治疗，具有以下优势：(1) 通过介入方法进行球囊扩张，恢复腔髂静脉血流；(2) 重复球囊扩张可对IVC进行更好地塑形并保持血管通畅，一定程度上避免或降低了支架的使用；(3) 治疗过程中尽量回收放置的IVCF，增加腔内治疗后的通畅性；(4) 手术治疗后改善患者慢性下肢静脉功能不全和腔静脉阻塞综合征的症状。而本研究结果也获得了满意结果，腔髂静脉6个月一期通畅率达到69.4%；通畅组IVCF回收率100.0%，闭塞组IVCF回收率78.9%，IVCF回收后可收获更好的一期通畅性；术前与术后6个月的VCSS和Villalta评分显著性改善，术后中重度PTS发生率显著性降低。本研究治疗方法既收获了满意的短期和中期腔髂静脉通畅性，又避免了其支架植入，尤其对于中青年患者更为适用。
在治疗过程中保持更高通畅性的方法：(1) 双侧股静脉进入的导丝到达IVC后，尽量位于一个路径内，而不是从不同路径通过闭塞段IVC，不同路径球囊扩张后会相互影响，可在开通过程中先通过一侧导丝后进行球囊扩张制造管腔，之后再进行另一侧导丝的开通，更易进入到已扩张的管腔内。(2) 球囊逐级扩张，扩张至12~14 mm后延长扩张时间至5 min，达到IVC更好地塑形。(3) 术后早期运动，主动及被动运动以增快血流速度，预防新发血栓。
本研究发现，手术治疗后IVC面积的增加可能预示着IVC的通畅和预后。慢性腔髂静脉血栓机化后，会导致静脉壁增厚和管腔不同程度狭窄，而通过治疗，通畅组手术前后对比IVC中段面积和IVC起始部面积均得到显著性增加，但在闭塞组却呈现无变化的结果；同样通畅组手术前后IVC中段横径和IVC起始部纵径也呈现显著性增加。因此，术后IVC直径和面积增加可能预示着IVC的通畅，但仍需更多的后续研究加以证实。上述结果提示，重复球囊扩张后IVC形态学改善及血流动力学变化，可能是维持通畅和改善PTS的关键机制。
3.2 重复腔髂静脉球囊扩张治疗安全性
在本研究中，重复对腔髂静脉进行球囊扩张后未出现闭塞静脉破损出血表现，扩张术中及术后无症状性PE表现，无围手术期死亡发生，随访过程中无肢体血栓复发。在通畅组中存在4例纺锤形IVCF阻塞病例，首先通过介入球囊扩张+规范化抗凝治疗使腔髂静脉恢复通畅，之后行开腹进行IVCF回收（术中根据情况行IVCF周围静脉内膜剥脱），1个月后复查CTV，如存在IVC狭窄或闭塞者再行重复球囊扩张治疗，4例患者目前均达到IVCF回收+通畅的理想结果。
值得注意的是，通畅组手术前后对比PLT呈显著性下降趋势，具有统计学差异（t=-3.654，P<0.001），但在闭塞组手术前后对比PLT无变化，显示IVC通畅会明显降低PLT，考虑可能与IVC通畅后血流回心阻力降低和侧支循环微血栓形成有关。
3.3 药物涂层球囊用于静脉系统
DCB载有抗增殖药物，其工作原理是将载有紫杉醇等药物的球囊输送至病变部位，在压力充盈下药物通过球囊与血管壁的机械挤压作用快速渗透至血管中膜，抑制平滑肌细胞增殖，起到抑制血管腔内狭窄的作用。对于DCB应用于静脉系统，目前仅有动物实验作为理论依据。鲁景元等
[27-28]使用雄性小型猪髂总静脉建立动物模型，随机对照试验研究显示，模拟DCB可减轻小型猪髂总静脉狭窄程度，但此结果也仅限于抑制非血栓性髂静脉狭窄的理论依据。
笔者认为，对于已重复充分预扩张的髂静脉，使用DCB可以使药物充分渗透于静脉壁内，从病理机制上抑制内皮组织的增殖、迁移和分泌作用，可减轻静脉内膜和中膜的增生程度。
3.4 与同类研究的比较
Chick等
[20]报道120例慢性腔髂静脉血栓患者115例介入治疗成功，技术成功率达96%。Neglén等
[18]报道了121例腔髂静脉闭塞患者技术成功率为83%。而在本研究中临床技术成功率为86.1%，球囊扩张后6个月的一期通畅率为69.4%，低于相关研究的报道。分析原因如下：(1) 慢性腔髂静脉闭塞介入开通受限于众多原因，如闭塞时长、腔髂静脉残留直径、IVCF是否回收等，同时也需要一定时间的经验积累，因此本研究的技术成功率低于相关报道或与相关报道结果相似。(2) 6个月的一期通畅率明显低于相关报道
[17-18,20]，考虑原因为本研究方案仅单纯使用球囊扩张，而相关研究方案均放置了支架
[29-30]，支架植入后可明显增加了短期和中期通畅性，中长期随访结果还需进一步观察。(3) 重复球囊扩张治疗慢性腔髂静脉闭塞方案最大的优势在于，避免了传统方案腔髂静脉多枚支架植入的结果，明显改善患者PTS症状，还防止了支架植入后可能出现的严重并发症，尤其是支架断裂、内膜增生等严重影响支架通畅性的并发症，同时本方案还充分保留了再次手术球囊扩张或未来采取更佳治疗方案的可能性，为未来治疗留有余地。
3.5 本研究不足之处
本研究为单中心回顾性设计，样本量相对有限，特别是闭塞组例数较少，未对闭塞的影响因素进行进一步分析。手术细节（如最大球囊尺寸、扩张间隔时间、扩张频次等）尚无统一方案，强烈依赖于术者经验。随访时间较短，目前尚无重复球囊扩张后的远期通畅率结果。未来需要开展前瞻性、多中心、大样本的随机对照研究，并延长随访时间，进一步验证重复球囊扩张技术的有效性和安全性，观察影响通畅性的因素。
综上所述，重复球囊扩张治疗慢性腔髂静脉闭塞，可有效地获得并维持短期腔髂静脉通畅，显著改善患者临床症状和PTS严重程度，且安全性良好，减少了支架植入术后并发症，为临床提供慢性腔髂静脉闭塞腔内治疗的新思路和新方法。
北京市自然科学基金资助项目(7252063)
首都卫生发展科研专项基金资助项目(首发2022-2-2074)
北京积水潭医院“学科骨干”计划专项基金资助项目(XKGG202213)
京公网安备11010202008535号
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