壶腹周围癌是一类起源于Vater壶腹2 cm以内区域的恶性肿瘤，包括Vater壶腹癌、胰头癌、远端胆总管癌和十二指肠癌
[1]。胆总管结石合并壶腹周围癌在临床上较为少见，国内外文献以个案报道为主。临床诊疗工作中，医生往往满足于胆总管结石这一良性疾病的诊断，而忽略了合并肿瘤的可能性，进而导致发生误漏诊现象。本文回顾性分析9例该病误漏诊患者的临床资料，并对其误漏诊原因及预防措施进行分析、探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料
回顾性收集2022年11月—2025年8月河北医科大学第二医院普外一科收治的9例胆总管结石合并壶腹周围癌误漏诊患者临床资料。本研究已获河北医科大学第二医院伦理委员会批准，且豁免患者知情同意。
1.2 首诊情况
9例患者均首诊于当地医院，所有患者就诊时均表现上腹不适症状，其中6例患者伴皮肤黄染，2例患者伴寒战发热，1例患者伴消瘦、乏力（体质量较发病前下降约3 kg）。9例患者均行腹部超声检查，6例患者行腹部平扫CT检查，结果均回报为胆囊结石、胆总管结石伴胆总管轻度扩张。9例患者首次就诊的胆总管直径数据，以及丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素（TBIL）与糖类抗原19-9（CA19-9）水平见
表1（ALT正常值0~50.0 U/L；AST正常值0~40.0 U/L；TBIL正常值0~23.0 μmol/L；CA19-9正常值0~37.0 U/mL）。依据检查结果均初步诊断为“胆囊结石；胆总管结石”，未考虑壶腹周围癌的可能，所有患者均接受手术治疗，其中7例患者行腹腔镜胆总管探查取石（LCBDE）+腹腔镜胆囊切除术（LC），2例患者行经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）+LC。
1.3 我院诊疗经过
9例患者均因术后症状反复或加重转入我院。就诊于我院后均行腹部增强CT检查，结果均提示十二指肠壶腹部占位可能（
图1）。为求进一步明确诊断，1例患者行MRI+PET/CT检查，5例行ERCP活检，3例行内镜超声引导下细针穿刺活检（EUS-FNA）。4例患者肿瘤标志物CA19-9有不同程度升高。影像学与病理检查结果均支持壶腹周围癌诊断。9例患者误漏诊时间为35~180 d。所有患者均接受针对性治疗，5例患者行腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD），2例患者因术区粘连严重行开腹胰十二指肠切除术（OPD），术后均未发生胰瘘、胆汁漏等严重并发症。2例患者因全身情况较差、无法耐受手术治疗，行内镜下胆管支架置入缓解梗阻症状。术后病理/术前穿刺活检结果证实：9例患者中，十二指肠乳头腺癌3例，十二指肠乳头腺瘤1例，壶腹部乳头状腺瘤1例，壶腹癌中分化腺癌2例，胆总管远端腺癌2例。术后随访时间5~30个月，3例患者死亡，5例患者存活，1例失访。9例患者本次就诊相关细资料见
表2。
2 讨论与文献复习
2.1 疾病概述与误漏诊背景
壶腹周围癌是消化系统少见恶性肿瘤，其解剖位置复杂，周围毗邻较多重要组织与血管，在肿瘤生长的早期阶段，对胆胰管的侵犯并未造成其完全阻塞，仅表现为黄疸前驱症状，如上腹饱胀不适、胀痛等
[2-3]。与胆总管结石症状高度相似。而胆总管结石作为临床常见病，其发病率远高于壶腹周围癌，与壶腹周围肿瘤在影像学上的鉴别存在困难。当二者并存时，结石引起的炎症、黄疸等症状会掩盖肿瘤的临床表现，导致临床医生优先考虑良性疾病。结石长期刺激胆管黏膜，会导致黏膜慢性炎症和不典型增生，可能增加壶腹周围癌的发病风险，提示二者存在一定的病因关联性
[4]。本组患者均以胆总管结石症状首发，进一步增加了诊断难度。
2.2 基于本组病例的诊断策略探讨
目前临床常用的检查手段各有优劣，腹部超声因无创、便捷，常作为胆道疾病首选筛查方法，但对胆总管下段病变显示存在局限性，难以发现早期微小肿瘤病灶
[5]。腹部CT可显示胆管扩张情况，但对壶腹周围早期肿瘤的检出率较低。牛应林等
[6]研究显示，腹部CT对壶腹周围病变检出率仅58.49%，本组6例首诊时行腹部CT检查均未发现壶腹部位异常，也印证了常规CT在壶腹周围早期肿瘤诊断中的局限性。磁共振胆胰管成像（MRCP）与ERCP诊断价值相当，且具有三维成像、非侵入性的优势，患者耐受性好
[7]。而ERCP检查可直视十二指肠乳头及胰胆管开口微小病变，并可进行组织活检，对肿瘤的定位与定性有较高的诊断准确率。相关研究证实EUS在不明原因胆总管扩张中诊断效能优异，即便MRCP阴性也能有效检出病因
[8]，而且EUS弥补了ERCP对胰胆管管壁浸润深度判断的缺陷，对直径<2 cm病灶的检出率更高，可直接对微小病灶进行细针穿刺，提高对微小病灶的诊断准确率
[3]。此外EUS在壶腹周围病变的诊断与TNM分期中也展现出不可替代的核心优势
[9-10]。Zhang等
[11]的研究显示，术前诊断为不典型增生的患者中97.37%术后证实为恶性，对高度可疑病例应强调多点、深层活检，必要时直接行胰十二指肠切除术。目前尚未发现壶腹周围癌特异性的肿瘤标志物，但血清CA19-9、癌胚抗原（CEA）等检查对提示肿瘤存在也有参考价值，若为结果阳性，应高度警惕合并早期壶腹周围癌的可能。Ding等
[12]研究证实，EUS联合肿瘤标志物检测可实现影像学形态观察与血清分子学检测的双重维度诊断，二者原理互补、优势叠加，降低假阴性率，使恶性胆道扩张的诊断敏感度提升至91.9%、特异度提升至97.4%，优于单一检查手段。在本组患者中，初次手术前已有部分患者存在CA19-9升高，但未引起重视，最终导致误漏诊。陈倩等
[13]通过动态监测CA19-9和CA242指标变化，较腹部CT更早地预测高分化壶腹周围腺癌。此外，CA19-9指标浓度升高的壶腹周围癌患者预计总生存期较差
[14-15]，提示肿瘤标志物不仅可辅助早期诊断，还能为患者的预后评估提供参考。
2.3 治疗及预后分析
早期壶腹周围癌预后较好，一项中位随访88个月的研究
[16]显示，Ⅰ期患者中位无复发生存期尚未观察到，Ⅱ、Ⅲ期患者分别为44个月和15个月。因此，该病的早期诊断与规范治疗至关重要。手术切除是壶腹周围癌的主要治疗手段，胰十二指肠切除术是治疗的首选术式。Liu等
[17]通过分析近1 500例患者数据发现，对于无淋巴结转移的患者，16枚或更多的淋巴结的清扫与生存率提高有关。因此，手术中至少应切除16枚淋巴结并由病理学家进行检查。由于不同的组织学来源，术后生存率存在显著差异。Williams等
[18]回顾了510例因壶腹周围癌而接受胰十二指肠切除术治疗的患者，结果显示：十二指肠癌、壶腹癌、胆总管远端癌和胰腺癌患者的中位总生存期分别为61.2、70.4、40.6和31.4个月。随着内镜技术的发展，欧洲胃肠内镜学会推荐对无管内扩展的壶腹肿瘤患者进行内镜切除
[19]，该术式创伤小、术后并发症少，疗效与外科手术相当
[20]。Iwasaki等
[21]的日本多中心研究纳入了875例行内镜下乳头切除术的患者，结果显示3年累积复发率为20%，强调术后需长期随访。辅助治疗的明确益处和最佳治疗方案尚不明确。一项前瞻性研究
[22]纳入了428例壶腹周围癌患者，研究表明使用5-FU或吉西他滨化疗可延长生存期，但优势未达到统计学意义，因此需由多学科团队制定个性化治疗方案。对于无法耐受手术的患者，内镜下胆管支架置入术可有效缓解梗阻症状，改善患者生活质量
[23]。本组中2例因全身情况差行内镜下胆管支架置入的患者，虽未能根治肿瘤，但梗阻症状得到缓解，生活质量有所改善，体现了姑息治疗的价值。
2.4 误漏诊关键因素分析
首先，临床表现重叠，诊断思维定式是首要原因。早期壶腹周围癌的症状缺乏特异性，常以上腹不适、皮肤黄染为主要表现，与胆囊结石、胆总管结石引发的胆道梗阻症状高度重叠。部分临床医生未能详细了解患者的病史，将临床表现简单归因于胆总管结石，满足于良性疾病诊断，忽视了壶腹周围癌与胆总管结石并存的可能性。此外，老年患者群体对疼痛等临床症状的感知和表达可能较迟钝，壶腹周围癌早期症状更具隐匿性，高龄患者第8例和第9例间隔时间分别达90 d和120 d，明显高于其他患者，提示高龄可能通过症状钝化、合并症干扰等因素，加剧诊断延迟。
第二，过度依赖常规检查。仅依赖腹部超声、腹部平扫CT检查，未能重视肝功能、肿瘤标志物异常和胆管扩张等异常征象，未能及时行MRCP、ERCP、EUS等针对性检查。本组中有5例患者术前通过ERCP活检确诊，3例通过EUS-FNA确诊，表明这些检查在定性诊断中具有决定性作用。初次手术后主治医师未对患者进行长期随访，本组病例中误漏诊时间越长的患者，CA19-9升高越显著，提示随误漏诊时间延长，肿瘤进展导致CA19-9水平持续升高。
第三，术中探查不细致。胆总管切开取石过程中，仅满足于取出结石、解除梗阻，未对胆总管下端进行认真探查。对早期微小病灶缺乏识别能力，导致术中未能发现肿瘤。本组资料中，误漏诊的间隔时间最短仅35 d，说明肿瘤在初次手术时很可能已存在并可被触及。
最后，内镜活检存在假阴性率。虽然本组9例患者中无明确ERCP活检假阴性病例，但当肿瘤处于早期阶段时，可能难以观察到明显的病变，若仅取单一部位、浅层组织活检，易因样本不足导致假阴性
[11, 24]。
2.5 改进诊断策略：基于本组病例的启示
首先，要提高对壶腹周围癌的认知。需熟知胆总管结石合并壶腹周围癌的临床特点，对年龄≥60岁、症状反复发作、伴有胆管扩张、原因不明的肝功能异常及CA19-9升高的胆囊结石、胆总管结石患者，需高度警惕合并肿瘤的可能。
其次，要联合多种检查手段提高诊断准确率。建议对可疑患者采用“超声/平扫CT初筛→增强CT或MRCP进一步评估→EUS或ERCP活检进一步确诊”的阶梯式诊断策略。同时联合检测CA19-9、CEA等肿瘤标志物，提高早期检出率。
最后，要规范术中探查流程。胆总管切开取石时，需对胆总管下端进行细致探查，可通过胆道镜直视或Kocher手法游离十二指肠后手指触诊，对可疑病灶及时取活检做快速冷冻病理检查。同时加强术后随访，对术后仍有不适症状或肿瘤标志物升高的患者，定期开展复查。
本研究存在以下局限性：首先，本研究为单中心小样本回顾性分析，且病例均来源于同一医疗中心，可能存在选择偏倚，研究结果的代表性和外推性受到一定限制。此外，由于病例数有限，未能对可能导致误漏诊的独立危险因素进行多因素回归分析。最后，研究随访时间最长为30个月，尚不足以评估远期生存率及复发模式。未来需开展多中心、前瞻性研究，扩大样本量，完善数据采集，进一步验证本组病例所揭示的误漏诊原因及防范策略，为临床提供更高级别的循证依据。
综上所述，胆总管结石与壶腹周围癌并存虽不常见，但误漏诊后果严重。临床医师应对老年、肿瘤标志物升高、胆总管扩张等高危患者保持高度警惕，完善术前评估流程同时加强术中探查，最大限度减少误漏诊现象，为患者争取治疗机会。
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