近年来，食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEG）的全球发病率呈上升趋势
[1-5]。腹腔镜全胃切除术已成为AEG重要治疗手段，与传统开腹手术相比，腹腔镜手术具有切口小、术中出血少、术后疼痛轻、全身炎症反应轻以及胃肠功能恢复快等优势
[6-11]，其中食管-空肠Roux-en-Y吻合是常用重建方式
[12-13]。当前腹腔镜全胃切除术中常用的食管-空肠吻合方式主要包括直线切割闭合器吻合与圆形吻合器吻合，少数情况下也采用手工吻合
[14-17]。其中，直线切割闭合器吻合在临床中应用最为广泛，然而该方式存在一定局限性，第一，该术式术中需充分游离食管下段，因而对肿瘤位置较高的、侵犯食管的Siewert Ⅱ型患者适用性较差，部分手术方式先行食管-空肠吻合后切除肿瘤一定程度上存在手术切缘阳性问题；第二，直线切割闭合器的吻合口位于纵隔内，一旦发生吻合口漏会有致命风险；第三，一旦首次吻合失败，补救将非常困难
[18]。在传统开腹全胃切除术中，采用圆形吻合器行食管-空肠吻合已被视为“金标准”
[19]，然而，在完全腹腔镜下实现该吻合因操作空间受限、抵钉座置入困难等技术挑战，其应用曾受到限制
[20-21]。
吻合技术与手术器械的持续改进与创新，为完全腹腔镜下消化道重建方式的优化提供了重要支持，进一步提升了手术的安全性、根治效果以及患者术后生活质量。随着腹腔镜下荷包钳、多功能密封盖等新型器械的研发与应用，完全腹腔镜下完成圆形吻合器吻合已成为现实，并在技术上日趋成熟。目前，该技术已在国内多家医疗中心逐步开展并积累经验
[18,22-26]。随着技术标准化程度的提高与手术经验的积累，完全腹腔镜下食管-空肠圆形吻合技术正被越来越多的医院所接受，具有进一步临床推广价值，但由于操作空间受限、技术难度较高，可能增加吻合口漏相关风险
[27]。
现有关于腹腔镜全胃手术路径的比较研究，多集中于使用直线切割闭合器进行消化道重建，而针对圆形吻合器吻合方式在完全腹腔镜与腹腔镜辅助全胃切除术中的安全性及疗效差异，目前尚无研究。鉴于上述的临床问题，本研究团队采用倾向性评分匹配研究（propensity score matching，PSM），回顾性分析多中心开展的腹腔镜下全胃切除后食管-空肠圆形吻合病例，评估完全腹腔镜下食管-空肠圆形吻合在临床应用中的可行性与短期疗效，以期为腹腔镜全胃切除术后消化道重建策略的选择提供更多基于真实世界的临床证据。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性收集2023年1月—2025年6月江苏省盐城市第一人民医院胃肠外科及陕西省汉中市中心医院接受腹腔镜全胃切除AEG患者的临床资料，其中江苏省盐城市第一人民医院纳入270例患者，其中接受完全腹腔镜全胃切除（totally laparoscopic total gastrectomy，TLTG）后食管-空肠圆形吻合患者55例（TLTG组），接受腹腔镜辅助全胃切除（laparoscopic-assisted total gastrectomy，LATG）后食管-空肠圆形吻合的患者215例（LATG组）；汉中市中心医院纳入166例患者，其中TLTG组43例，LATG组123例。纳入标准：⑴ 年龄≥18岁；⑵ 经内镜下组织活检病理确诊为胃原发性腺癌，肿瘤位于贲门处，分型为Siewert Ⅱ型及Ⅲ型；⑶ 术前临床分期（依据美国癌症联合委员会第8版TNM分期
[28]）cT2~4aN0~1M0（Ⅰ~Ⅲ期）；⑷ 手术方式为TLTG和LATG后行Roux-en-Y圆形吻合患者；⑸ 术前检查未见明显远处转移或邻近脏器的直接侵犯；⑹ 术前及术后检查、手术记录、病理资料等完整；⑺ 美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级
[29]Ⅰ~Ⅲ级。排除标准：⑴ 非圆形吻合、非腹腔镜的全胃切除手术患者；⑵ 既往上腹部手术史患者（不包括腹腔镜下胆囊手术）；⑶ 合并严重心、肺、肾等器官功能障碍、无法耐受腹腔镜手术患者；⑷ 术前接受过新辅助放化疗患者；⑸ 术前6个月内发生过心肌梗死或其他心脑血管意外患者；⑹ 未能达到R
0切除；⑺ 临床数据缺失。本研究获得盐城市第一人民医院伦理委员会批准（批件号：2025-K-245）。
1.2 手术方法
1.2.1 腹部切口及Trocar放置
两家中心主要术者均师从复旦大学附属华山医院杜建军教授，遵循一致的胃癌根治及Roux-en-Y圆形吻合技术要点。患者取仰卧“大”字位，行气管插管全身麻醉，常规消毒铺巾，采用经典五孔法置入镜头和Trocar。TLTG组取上腹部正中3~5 cm切口取出标本以及腔镜下操作（
图1A-C）。LATG组取上腹部8~10 cm切口进行后续操作（
图1D）。根据《日本胃癌诊疗指南（第7版）》
[30]胃癌根治术要求，使用超声刀进行全胃根治性手术（D
2淋巴结清扫），所有食管切缘术中行快速冷冻病理学检查。
1.2.2 TLTG后圆形吻合重建
采用Roux-en-Y吻合方式，以直线切割闭合器离断十二指肠并加强（handover法）。上腹部正中线下1/3取3~5 cm切口，将25 mm吻合器抵钉座经此切口置入腹腔，随后于该切口处安装多功能密封盖。腹腔镜荷包缝合钳穿过多功能密封盖后置入腹腔并递送至食管远端，距离肿瘤上缘2~3 cm夹闭食管，腔镜下置入荷包针。使用电钩自右向左沿食管远端约90%周径作半环形离断，保留左下侧约10%食管壁组织连续，以便于牵引后置入抵钉座。维持10~12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）气腹压力，利用肠钳牵引食管近侧断端，将抵钉座头部置入食管腔内。助手利用食管壁尚未完全离断的情况下向腹腔牵引食管，主刀结扎荷包缝线并加固打结。完全离断食管后将切除标本经多功能密封盖取出。通过多功能密封盖在距屈氏韧带25 cm处离断空肠。经多功能密封盖在体腔外完成空肠‑空肠端侧圆形吻合器吻合，手工缝合关闭系膜缺损。将25 mm圆形吻合器经多功能密封盖中心孔置入，将吻合器杆部插入远端空肠腔内5~7 cm，并用布带将空肠固定于吻合器，吻合器穿刺锥远端使用18号T管进行保护。将带远端空肠段的圆形吻合器纳入腹腔。完成抵钉座与吻合器对合后，击发吻合器并退出，完成食管-空肠结肠前端侧吻合，吻合完成后，从空肠残端置入小纱条，观察吻合口通畅程度以及有无出血。再次仔细观察吻合口吻合质量，排除渗漏，腹腔镜下使用3-0倒刺线加强缝合食管-空肠吻合口一周，随后使用直线切割闭合器闭合远端空肠残端。腔镜操作配合的过程中有以下技术细节需被关注：⑴ 助手负责荷包针置入，主刀拔出，在此过程中，主刀左手控制荷包钳的方向和角度，有利于进针和拔针；⑵ 主刀在置入抵钉座后打结收紧食管荷包，助手需用腹腔镜下分离钳夹紧荷包线结，待下一个线结收紧前松开，防止食管荷包松脱；⑶ 食管-空肠吻合时吻合器收紧前助手将空肠袢向左牵拉，和吻合器保持90°，避免吻合口输出段肠管闭塞；⑷ 对于小肠直径较细者，用肠钳夹闭远端肠管后可用20 mL注射器灌注温盐水，待肠管扩张后再置入25号圆形吻合器。手术操作步骤见视频1。
1.2.3 LATG后圆形吻合重建
采用传统Roux-en-Y吻合方式，首先经辅助切口以直线切割闭合器离断十二指肠，并于直视下使用荷包钳处理食管，移除全胃标本后送术中冷冻病理检查以确认食管切缘阴性。在获得切缘阴性结果后，开始消化道重建步骤，将管状吻合器抵钉座置入食管断端，使用管状吻合器完成食管-空肠端侧吻合。随后以3-0可吸收缝线对食管-空肠吻合口行全层加强缝合。接着，再次使用管状吻合器完成空肠-空肠端侧吻合，其吻合口同样以3-0可吸收缝线全层间断加强。最后，关闭空肠系膜裂孔。
1.3 观察指标
⑴ 基线资料：患者的年龄、性别、体质量指数（body mass index，BMI）、肿瘤大小、Siewert分型
[31]以及肿瘤术前TNM分期
[28]。⑵ 手术情况：包括手术时间、吻合时间（包括离断食管、食管抵钉座置入、食管-空肠吻合以及吻合口加强）、术中出血量、清扫淋巴结数量、术后24 h疼痛评分、首次排气时间、术后住院时间以及住院费用。⑶ 术后并发症：包括吻合口漏、十二指肠残端漏、术后出血、胰瘘、腹腔感染、肠梗阻、肺部感染、切口感染、尿潴留、二次手术以及吻合口狭窄。采用Clavien-Dindo并发症分级
[32]评估术后并发症的严重程度。
1.4 统计学处理
使用SPSS 26.0进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料则采用中位数（四分位间距）[M（IQR）]表示，组间比较采用Mann⁃Whitney U非参数检验；计数资料以例（百分比）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。使用R语言软件对患者基线资料进行PSM，采用1∶2最近邻匹配法进行匹配，匹配变量为年龄、性别、BMI、肿瘤长径、Siewert分型以及TNM分期，设置卡钳值为0.2。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 纳入患者基本情况
两家中心共纳入符合条件的TLTG组98例与LATG组338例。PSM前，两组的年龄、肿瘤长径、Siewert分型以及肿瘤术前TNM分期差异有统计学意义（均
P<0.001）。以TLTG组为基准按1∶2进行PSM后，TLTG组80例，LATG组160例，组间标准化差异（standardized mean difference，SMD）均<0.10，组间基线特征均达到平衡（均
P>0.05）（
表1）。
2.2 患者手术及术后情况比较
PSM后比较，TLTG组的手术时间及吻合时间明显长于LATG组（
P<0.001）。两组术中出血量、清扫淋巴结数量、住院费用差异无统计学意义（均
P>0.05）。TLTG组的术后24 h疼痛评分、首次排气时间、术后住院时间均明显优于LATG组（均
P<0.001）。在术后并发症方面，两组间总并发症发生率以及Clavien-Dindo并发症分级Ⅰ~Ⅲ级并发症发生率差异均无统计学意义（均
P>0.05），除3例患者因术后出血导致二次手术，其他所有并发症均在保守治疗下好转（
表2）。
3 讨 论
本研究通过PSM平衡关键混杂因素，旨在客观比较TLTG与LATG后食管-空肠圆形吻合术围手术期结局之间的差异。结果表明，TLTG组在术后疼痛、胃肠功能恢复及住院时间方面显著优于LATG组，且两组在总体并发症、吻合口漏等安全性指标上差异无统计学意义。TLTG减少了辅助切口牵拉及肠管暴露，降低了腹壁创伤与术后炎症反应，可能是其术后疼痛减轻及胃肠功能恢复加快的重要原因。
全胃切除术后食管-空肠吻合方式的选择是腹腔镜胃癌外科的核心争议。直线切割闭合器（如Overlap法）因其在腔镜下的操作便利性而被广泛采用。Meta分析
[33]提示，直线吻合在总体吻合口并发症发生率方面可能优于圆形吻合。然而，上述结论主要基于回顾性研究，且存在较高的异质性。更重要的是，对于Siewert Ⅱ型贲门癌等高位肿瘤，直线吻合常面临确保足够食管切缘的挑战。本研究结果显示，TLTG组采用圆形吻合的吻合口漏发生率为2.50%（2/80），与LATG组（3.75%，6/160）差异无统计学意义（
P>0.05），且与既往报道的开放或辅助手术数据相当
[34-35]。这一结果至关重要，它表明在具备高清腹腔镜视野和专用器械（如腔镜下荷包钳与多功能密封盖）的条件下，经验丰富的团队能够将圆形吻合这一“金标准”安全地移植到全腔镜环境中。本研究为“在高位胃癌中，圆形吻合可能提供更确切的切缘保障”这一观点提供了新的支持数据。
完全腔镜下圆形吻合的传统难点在于荷包缝合与抵钉座置入的精确性。近期，杜建军等
[22-24]报道了采用“线性自动荷包制作器联合多功能密封盖”技术，使该步骤更简便、标准化。本研究中，TLTG组手术时间及吻合时间显著长于LATG组，但随着手术团队经验的积累和操作熟练度的提升，其手术整体时间呈逐步下降趋势。在开展该术式的初期阶段，2023年1月—6月平均手术时间为（302.33±23.44）min；经过系统训练与技术优化后，2025年1月—6月平均手术时间为（195.91±11.01）min，为这类器械辅助下的技术学习曲线提供了实证。文献
[36]同样指出，渡过20~40例的学习曲线后，完全腹腔镜手术时间可明显缩短。这些进展共同表明，TLTG后圆形吻合的技术壁垒正通过器械创新和系统训练被逐步攻克。
诚然，本研究仍具有一定的局限性。首先，在开展此项技术初期，由于完全腹腔镜手术难度较大，术者选择腹腔镜辅助例数占比较大。经过学习曲线后，两个团队技术日趋成熟，在后期完全腹腔镜手术例数占比较大，即使通过PSM方法平衡了已知混杂因素，仍可能存在无法控制的偏倚。其次，本回顾性研究虽然纳入了两家中心的患者数据，但样本量较小，且随访时间较短，对长期并发症及预后的影响尚未充分评估。此外，完全腹腔镜下圆形吻合的消化道重建所需时间较长，学习曲线也相对较陡。它不仅要求术者拥有丰富的手术经验和娴熟的腹腔镜缝合技术，还需要团队之间进行良好的配合，以及高清、3D或4K的腹腔镜设备作为硬件支持，基层单位的可推广性仍需进一步验证。未来仍需国内多中心大样本的前瞻性随机临床对照研究，观察长期并发症（如吻合口狭窄、反流）、营养指标及生存预后方面的差异。同时，应致力于建立标准化的技术培训路径，并开展卫生经济学评价，以科学推动该技术的规范化应用。
综上所述，TLTG与LATG后圆形吻合术的围手术期安全性均表现良好。尽管TLTG手术时间相对较长，但该术式在减轻术后疼痛、促进术后恢复及缩短住院时间方面展现出优势，且总体并发症发生率与LATG相当。借助腹腔镜下荷包钳及多功能密封盖技术，在具备一定经验的胃肠外科中心，TLTG后圆形吻合术具有较好的推广价值。该术式不仅更符合消化道重建的生理特征，亦具备良好的操作安全性和临床可及性。
江苏省卫生健康委青年基金资助项目(MQ2024044)
江苏省盐城市卫生健康委基金资助项目(YK2024080)
江苏省盐城市科技局基础研究计划青年基金资助项目(YCBK2024015)
京公网安备11010202008535号
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