在食管胃结合部腺癌的外科治疗中，腹腔镜近端胃切除术已成为常用术式，而消化道重建是手术成功的关键环节，其核心目标是在实现肿瘤根治的基础上，最大限度保留胃功能并减少术后并发症
[1-3]。右开襟单肌瓣吻合术（right-sided overlap and single-flap valvuloplasty，ROSF）通过肌瓣覆盖吻合口形成抗反流屏障，在减少反流性食管炎方面显示出独特优势，且操作相对简便安全，易于学习开展
[4-6]。日本单中心数据
[7]显示，单肌瓣较双肌瓣显示出更好的抗反流效果。然而，传统ROSF技术在临床实践中仍面临诸多操作挑战：使用切割闭合器离断食管后，超声刀切开食管腔难度较大，易导致创面不整齐；共同开口关闭缝合不确切，且黏膜易回缩、黏膜层与肌层分离，在吻合过程中易形成假道，往往需要胃管引导，费时费力；同时，食管断端在吻合过程中容易回缩至纵隔内，不仅增加了吻合难度与风险，也因牵拉稳定性不足，可能导致组织损伤及吻合口张力不均
[4,8]。2021年，Sun等
[9]在国际上率先报道两步食管离断Overlap法，优化了食管空肠吻合的流程，提高了手术安全性。针对高位离断后食管回缩的问题，朱靖涛等
[10]采用荷包缝合悬吊技术，通过逐步增加轴向张力使食管残端获得渐进式延长，在维持牵引状态下完成食管离断，最终达到预定切除长度。为应对上述问题，本中心在传统ROSF技术基础上，探索性应用食管两步切开联合食管断端荷包线悬吊技术进行改良。本文旨在详细介绍该技术改进的具体操作步骤，并报告初步临床应用经验，以期为临床实践提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性收集2024年8月—2025年12月于郑州大学附属肿瘤医院普通外科接受腹腔镜近端胃切除术+ROSF重建的33例患者的临床资料。纳入标准：⑴ 经胃镜活检病理证实为食管胃结合部腺癌；⑵ 术前影像学检查评估为cT1~T3期，无远处转移，肿瘤长径≤4 cm；⑶ 临床资料完整。排除标准：⑴ 合并严重心、肝、肾、肺功能不全患者；⑵ 既往有上腹部手术史；⑶ 术前影像学检查提示有第4d、5、6组淋巴结可疑转移者。本研究已通过郑州大学附属肿瘤医院伦理审查委员会批准（编号：2025-633-001），免除患者知情同意要求。
1.2 手术体位与入路
患者取头高脚低、分腿仰卧位，主刀医师位于患者左侧。采用常规5孔法建立腹腔镜操作通道，行腹腔镜根治性近端胃切除+D2淋巴结清扫。经食管裂孔裸化食管下段，游离长度约7~8 cm，确保手术操作空间充足。
1.3 关键技术步骤
⑴ 食管两步切开技术：完成食管下段游离后，距肿瘤上缘3 cm处，使用腔镜直线切割闭合器仅离断食管左侧约2/3周径，保留右侧1/3周径的连续性（
图1A）。⑵ 荷包线悬吊固定：穿刺点选在剑突下腹白线区域，此处无重要血管走行。在腹腔镜直视引导下确认穿刺路径无肠管、肝脏等脏器遮挡后，将带线荷包针经皮垂直穿刺进入腹腔。在食管断端左前壁行全层缝合，荷包线需贯穿3次以确保固定牢靠，防止食管断端撕裂（
图1B）。线尾引出体外并适度提拉，将食管断端悬吊固定，有效防止吻合过程中食管断端回缩（
图1C）。⑶ 分层切开食管：以超声刀沿规划线分层切开剩余1/3食管壁，遵循“先肌层后黏膜层”的操作原则（
图1D），可形成光滑整齐的椭圆形开口，使黏膜面外翻，确保黏膜层与肌层对齐良好，避免假道形成（
图1E）。⑷ 右开襟单肌瓣制备：在残胃闭合钉下方1.5 cm处用记号笔画一宽3 cm、高3.5 cm的“匚”形单肌瓣区域（肌瓣终点至胃大弯侧血管进入浆肌层处）（
图2A）。采用小功率电刀沿黏膜下层游离肌瓣（
图2B），尽量保留胃大弯侧通往浆肌层的交通血管分支，避免损伤黏膜下层血管（
图2C），于黏膜床右下角横向切开0.5 cm作为吻合入口（
图2D）。⑸ 吻合与肌瓣覆盖：在距食管断端约5 cm处的后壁，使用3-0倒刺线将其与残胃顶端浆肌层缝合3针（
图3A），随后将残胃上端推入纵隔内，拉紧倒刺线使两者紧密贴合并保持适当张力；将直线切割闭合器钉砧钳口经胃黏膜窗右下角开口插入，钉仓钳口经食管开口插入（钳口插入3 cm左右），激发切割闭合器，完成食管后壁和胃黏膜窗side overlap吻合（
图3B）；以3-0倒刺线连续缝合共同开口（
图3C），将食管前壁断端旋转90°缝合固定于胃黏膜窗右下角胃浆膜上（
图3D），最后将游离肌瓣完全覆盖吻合口及食管下端，用倒刺线沿“匚”形线路将肌瓣连续缝合至黏膜床边缘胃浆肌层，形成抗反流高压区，完成消化道重建（
图3E）。完整手术操作步骤见视频1。
1.4 技术要点与注意事项
⑴ 闭合食管时需准确辨认钉仓的“CUT”标线，严格控制左侧2/3的离断范围，避免因保留组织过多致使食管开口过大，增加共同开口的缝合难度；而离断组织过多则会失去两步切开的技术优势；⑵ 荷包线缝合应选择食管断端左上方，针距、边距保持均匀（2~3 mm），贯穿次数不少于3次，牵拉力度以食管断端保持离断前原位、无明显张力为宜，避免牵拉过大致食管壁撕裂；⑶ 分层切开食管时需仔细辨认黏膜层与肌层边界，并采用超声刀进行精细操作，以尽量减少术中出血并避免不必要的组织损伤；⑷ 游离肌瓣时需注意保护血管分支，确保肌瓣血供充足，以提升愈合质量和抗反流效果。
1.5 观察指标和评价标准
1.5.1 患者一般情况
患者性别、年龄、体质量指数（BMI）、肿瘤TNM分期、肿瘤分化程度、术前合并其他疾病情况。
1.5.2 手术及术后相关情况
⑴ ROSF重建吻合操作时间：从残胃和食管后壁固定到肌瓣成形完成的时间；⑵ 术中出血量；⑶ 术后排气时间；⑷ 术后首次进食流质食物时间；⑸ 术后住院时间；⑹ 术后并发症：定义为术后30 d内发生的并发症，并参照Clavien-Dindo并发症分级
[11]评估并发症的严重程度，Ⅰ~Ⅱ级为轻度、Ⅲ~Ⅴ级为重度。其中，将Clavien-Dindo并发症分级>Ⅱ级者定义为主要并发症
[12]。
1.6 统计学处理
应用SPSS 27.0统计软件对数据进行分析。采用Shapiro-Wilk检验对计量资料进行正态性检验。正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，偏态分布的计量资料以中位数（四分位间距）[M（IQR）]表示；计数资料以例数（百分比）[n（%）]表示。
2 结 果
2.1 患者基本情况
33例患者中，男27例（81.8%），女6例（18.2%）；年龄35~84岁，平均（63.0±9.1）岁；平均BMI（24.3±3.2）kg/m²；肿瘤TNM分期：Ⅰ期8例（24.2%），Ⅱ期15例（45.5%），Ⅲ期10例（30.3%）；肿瘤分化程度：高分化5例（15.1%），中分化19例（57.6%），低分化9例（27.3%）；术前合并高血压8例（24.2%）、糖尿病4例（12.1%），其余18例（54.5%）无合并症（
表1）。
2.2 手术相关情况
所有患者均按上述技术流程顺利完成手术，无中转开腹或围手术期死亡病例。手术及术后恢复相关指标表现良好，33例患者的平均ROSF重建吻合操作时间为（37.9±9.7）min；术中出血量为（137.2±45.8）mL，出血量控制理想；术后肠道功能恢复较快，平均排气时间为（2.1±0.5）d，首次进食流质食物时间为（5.9±0.3）d；术后住院时间为（10.0±3.2）d，患者恢复顺利。
33例患者中，4例发生术后并发症，均为Clavien-Dindo并发症分级I~Ⅱ级并发症，总发生率为12.1%（4/33）。其中包括肺炎2例（6.1%），经抗感染治疗后痊愈；急性冠脉综合征1例（3.0%），经心内科会诊对症治疗后好转；切口脂肪液化1例（3.0%），经换药处理后愈合。33例患者均未发生吻合口漏、吻合口出血以及吻合口狭窄等严重不良事件，无再次手术干预病例（
表2）。
2.3 早期随访结果
所有患者均获得完整随访，术后中位随访时间5.0（1.0~12.0）个月。随访期间无患者死亡，无肿瘤复发或远处转移。33例患者均无胃排空障碍等并发症。1例患者术后出现轻度反酸、胃灼热症状，经间断服用质子泵抑制剂后反流症状控制良好。术后上消化道造影提示所有患者吻合口通畅。
3 讨 论
近端胃切除术在胃上部癌及食管胃结合部癌中的应用日益广泛，其核心优势在于保留远端胃功能、改善患者术后营养状况
[13-15]。然而，如何在实现肿瘤根治的同时有效预防反流性食管炎和吻合口狭窄，一直以来是消化道重建的重点。ROSF手术结合了双肌瓣吻合与改良食管胃侧壁吻合术的技术优点，与双肌瓣成形术相比，在减少反流性食管炎以及降低吻合口狭窄方面显示出独特优势
[4,16]。本研究在传统ROSF基础上，创新性应用食管两步切开联合食管断端荷包线悬吊技术进行改良，旨在进一步优化操作流程、降低技术难度。结合本组33例患者的初步应用结果及国内外文献报道，现对改良ROSF的技术优势、患者选择倾向以及临床应用价值进行深入讨论。
尽管ROSF技术在抗反流方面具有显著优势且操作相对简便，但食管切开难度较大、食管断端易回缩等问题，在一定程度上制约了手术效率的提升并增加了操作风险。段开鹏等
[17]报道的食管胃单肌瓣吻合术后吻合口狭窄的发生率为14.0%（1/7），可能与吻合口水肿或者瘢痕收缩有关；研究认为，在制作肌瓣时，肌层组织收缩而黏膜侧相对延展，内外层伸缩差异易导致误差，通过预先标记剥离范围，能有效减小这一误差。基于上述技术难题，本中心采用的食管两步切开联合荷包线悬吊技术进行了针对性优化，其核心优势主要体现在以下方面。一方面，传统全层切开食管易致黏膜与肌层分离回缩，形成“肌层大、黏膜小”的对合不齐状态，不仅增加假道形成风险，亦可影响吻合口血供；同时，黏膜回缩导致共同开口关闭时难以实现全层确切缝合，增加吻合口漏的发生风险
[16,18-19]。本研究采用的食管两步切开技术，通过“切割闭合器离断左侧2/3食管+超声刀分层切开剩余1/3”的分步操作具有以下优势：首先，在直视下分层切开能清晰辨认黏膜下层血管走行，超声刀精细操作可最大程度减少热损伤与局部缺血，有助于保留断端血运，为吻合口愈合创造条件；其次，分层切开确保黏膜层与肌层对合整齐、创面平整，有效避免了假道的形成
[9]。本组病例未发生吻合口漏，表明该技术在确保吻合安全性方面具有良好的应用价值。此外，该技术无需胃管引导，有助于缩短食管切开时间，降低操作难度。另一方面，荷包线悬吊技术显著提升了吻合过程的稳定性。食管断端的稳定固定是保证缝合质量的关键，传统方法多依赖助手抓钳牵拉，易导致组织受力不均、组织损伤及食管回缩，影响操作精度
[10,20-21]。本研究采用的荷包线悬吊技术，通过全层缝合与体外固定，实现了食管断端的均匀牵拉与稳定悬吊，使主刀医生无需反复调整食管位置，专注于吻合操作，有效降低了技术难度，使吻合更加容易。近年来虽有磁力牵引等新型悬吊技术见诸报道
[22]，但其设备昂贵、操作复杂，难以在临床广泛推广。本组33例患者ROSF重建平均操作时间为（37.9±9.7）min，短于部分既往文献报道结果
[6,17]，提示该技术改良在提高手术效率的优势。此外，该技术减少了助手对食管的牵拉操作，可节省器械用于其他配合，同时降低了长时间牵拉的操作疲劳。
近端胃切除术后消化道重建方式的选择，需综合考虑肿瘤位置、食管浸润长度、残胃容积、患者全身状况及术者技术经验等多重因素
[23-24]。目前临床常用的重建方式主要包括双通道吻合、双肌瓣吻合、ROSF及各类改良食管胃吻合。不同术式各有其适应证和技术门槛，患者的筛选倾向直接影响术后疗效评价。范涵松等
[25]的研究结果显示，双通道组术后6个月胃镜证实反流性食管炎发生率为9.3%，显著低于单肌瓣组的59.1%，术后1年营养指标优于单肌瓣组，提示对于残胃容积偏小、术前存在胃排空障碍或反流性食管炎高风险的患者，双通道吻合可能是更优选择。然而，双通道吻合需完成3处吻合，手术步骤相对复杂，且食物分流可能影响残胃功能的充分发挥。相比之下，肌瓣成形术（包括双肌瓣与单肌瓣）更适用于残胃容积充足（>1/2）、食管浸润长度<4 cm且预期可保留较好胃功能的患者
[26]。Muraoka等
[27]报道的24例腹腔镜辅助近端胃切除双肌瓣吻合（Kamikawa法）研究显示，无1例患者出现反流症状，术后内镜分级显示仅1例为B级食管炎，证实该方法在预防胃食管反流方面具有优异效果。本中心采用的改良ROSF手术在保留抗反流效果的同时，通过食管两步切开和荷包线悬吊技术进一步简化了操作，尤其适用于食管离断位置较高、需在纵隔内完成吻合的病例。彭巍等
[16]指出，与双肌瓣成形术相比，单肌瓣具有更好的血供，即使对于食管直径偏小的患者，也可降低吻合口狭窄的发生率。患者选择倾向性还受到术者技术经验的影响。ROSF手术对腹腔镜缝合技术有一定要求，尤其是在高位食管离断后，于纵隔内完成食管后壁固定与肌瓣覆盖，操作难度明显增加。吴永友等
[28]强调，初学者应选择胃上部早期癌、食管浸润范围小的患者，待技术成熟后再逐步挑战食管离断位置较高的病例。本组病例中，患者平均年龄（63.0±9.1）岁，BMI（24.3±3.2）kg/m²，肿瘤分期以Ⅰ~Ⅱ期为主（69.7%），均为严格筛选的适宜人群，这也是获得良好短期疗效的重要前提。
本组病例均顺利完成改良ROSF手术，无中转开腹或围手术期死亡病例。33例患者围手术期并发症发生率为12.1%，但均为Clavien-Dindo并发症分级Ⅰ~Ⅱ级，无吻合口漏、吻合口出血及吻合口狭窄等手术相关并发症。术后中位随访5.0个月，仅1例患者出现轻度反酸、胃灼热症状，经间断服用质子泵抑制剂后控制良好。本研究的初步实践结果表明，腹腔镜近端胃切除后改良ROSF手术具有良好的可行性与安全性，且近期疗效确切。但本研究仍存在以下局限性：⑴ 单中心回顾性研究，缺乏与传统ROSF手术的前瞻性对照，无法直接证实该改良技术在手术效率、长期抗反流效果等方面的优势；⑵ 样本量相对较小，且随访时间较短，尚缺少内镜随访以及24 h pH值监测，暂时无法对远期疗效指标进行评估；⑶ 33例手术均由同一组具有丰富腹腔镜经验的高年资医生完成，研究结果可能存在团队经验的偏倚，其可推广性有待多中心研究的验证；⑷ 该改良技术对术者的手工缝合技巧要求较高，尤其是食管断端的荷包缝合是操作的难点，存在一定的学习曲线，建议在具备一定腹腔镜缝合基础的中心逐步开展，初期应严格把握适应证。
综上所述，食管两步切开联合食管断端荷包线悬吊技术优化的ROSF重建吻合方式用于腹腔镜根治性近端胃切除术的消化道重建，作为一种改良的吻合方式，在技术上是安全、可行的，患者术后近期疗效好。该改良技术的核心价值不仅在于优化吻合流程，更在于通过稳定食管断端、改善组织对位及降低操作复杂度，为ROSF技术的规范化推广提供了新的技术路径。
河南省科技发展计划科技攻关基金资助项目(262102310073)
京公网安备11010202008535号
PDF
(2067KB)
