胰腺癌因其具有高度恶性及侵袭性，严重影响了患者的生活质量及生存时间
[1-3]，手术切除是唯一可能治愈胰腺癌的治疗方法，但临床中能够接受根治性手术切除的病例仅占15%~20%
[4]，在影响手术切除的局部因素中，最主要的原因是胰腺周围主要血管受肿瘤侵犯，特别是门静脉-肠系膜上静脉，使得胰腺癌难以达到R
0切除
[5-6]。而随着血管外科技术的进步，目前临床资料显示，联合主要静脉切除重建的胰腺癌根治性切除手术可以显著提高R
0切除
[7-8]，同时不会明显增加手术并发症和手术时间。但对于含肠系膜上静脉和脾静脉汇合部的长段血管（>5 cm）受累时，如何安全重建肠侧和脾胃侧的静脉回流成为影响手术可行性的最重要因素。近期，笔者对2例胰腺癌侵犯门静脉-肠系膜上静脉的病例施行了同种异体髂总静脉及其属支代替重建门静脉-肠系膜上静脉和门静脉-脾静脉的胰腺癌扩大根治性手术，其特点在于采用同种异体髂总静脉属支构建“Y”形重建，同时恢复肠侧与脾胃侧静脉回流，现对患者的临床资料进行总结。所涉及的使用同种异体血管置换技术经中国人民解放军火箭军特色医学中心伦理委员会审批（批号：LC2026054）。
1 临床资料
患者1 男，32岁。因“胰腺占位活检术后12 d”于2024年4月15日入院。既往2型糖尿病史1个月。查体：腹部正中可见手术切口，上腹部可触及一直径8 cm肿块，活动度差，边界尚清楚，无压痛。实验室检查正常。外院腹部磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）提示胰头占位性病变，门静脉受累。活检组织病理未见肿瘤细胞。入院腹部CT提示胰头区乏血供囊实性占位，最大范围8.5 cm×7.8 cm，门静脉主干及局部脾静脉、肠系膜上静脉受侵，受累长度约8 cm，肠系膜上静脉内考虑血栓形成，考虑恶性肿瘤，胰腺体尾部萎缩（
图1A）。术前诊断：⑴ 胰腺占位性病变，倾向实性假乳头状肿瘤（cT3N0M0）；⑵ 2型糖尿病。完善术前准备，考虑患者为胰腺低度恶性肿瘤，且胰腺体尾部已萎缩，决定行“保留脾脏的全胰腺十二指肠、右半结肠、门静脉-肠系膜上静脉部分切除，同种异体髂总静脉及其属支代替重建门静脉-肠系膜上静脉和门静脉-脾静脉术”。主要手术步骤：充分游离标本直至其上下缘，仅保留门静脉、肠系膜上静脉相连，其中静脉切除上缘位于门静脉左、右支汇合处下方2 cm，下缘位于肠系膜上静脉远端分叉处上方0.5 cm处，左侧位于脾静脉汇入门静脉约2 cm处。以血管阻断钳阻断并离断血管，移除标本。以健康肝移植供体的一侧髂总静脉及部分髂内静脉、髂外静脉，修剪后呈“Y”形，重建门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉（
图1B）。后常规完成手术剩余步骤。患者1术后病理显示，胰腺实性假乳头状肿瘤伴出血、坏死。术后第5天复查腹部增强CT，显示异体血管通畅，第27天出院，1年后复查无肿瘤复发迹象，血管通畅，无脾大及周围静脉曲张。
患者2 男，74岁。因“上腹部胀痛伴呕吐进行性加重6个月”于2022年5月27日入院。既往2型糖尿病史5年。查体无明显异常。实验室检查基本正常。腹部CT提示胰头钩突部乏血供占位，十二指肠及门静脉主干、肠系膜上静脉受累，长度约6 cm，胆总管内可见金属支架，考虑胰腺恶性肿瘤（
图2A）。术前诊断：⑴ 胰腺占位性病变：胰腺恶性肿瘤？（cT2N0M0）；⑵ 十二指肠梗阻；⑶ 2型糖尿病。因患者十二指肠梗阻无法行术前新辅助治疗，完善术前准备后行“胰十二指肠切除、部分门静脉-肠系膜上静脉切除异体血管重建术”。手术主要步骤：常规游离标本并骨骼化胰腺周围主要血管结构，门静脉-肠系膜上静脉受累长度约6 cm，脾静脉汇入门静脉处受累。静脉切除上缘位于门静脉左、右支汇合处下方3 cm，下缘位于结肠中静脉水平。移除标本后，以健康肝移植供体的一侧髂总静脉及部分髂内静脉、髂外静脉，修剪后呈“Y”形，重建门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉（
图2B）。常规完成其他手术步骤。患者2术后病理：胰腺低分化腺癌，各切缘均未见肿瘤细胞。术后常规复查腹部超声，静脉各吻合口通畅。给予对症治疗，术后第23天出院。术后4个月患者因肝转移死亡。
2 讨 论
由于肿瘤的生物学行为和局部毗邻的关系，进展期胰腺癌极易侵犯邻近血管
[9-10]。美国国家癌症中心统计数据显示，胰腺癌确诊时有29%的患者门静脉系统已经受累
[11]，有关研究
[12-13]显示，我国这一比例约为17%~32%。目前随着外科技术的进步、新辅助治疗方法的发展和对胰腺恶性肿瘤生物学特征的深入研究，目前对累及胰腺周围主要血管的胰腺恶性肿瘤的外科治疗认识发生了重要变化，胰腺癌行动静脉血管切除在有经验的胰腺中心早已开展
[14-18]。目前临床数据显示，对于累及胰腺周围主要静脉的胰腺恶性肿瘤病例，联合门静脉-肠系膜上静脉切除重建的胰腺恶性肿瘤根治性切除的术后病死率、并发症发生率及生存时间与标准胰腺癌根治术相当
[19-20]，即在达到肿瘤根治切除的同时不会增加患者的围手术期并发症发生。因此胰腺周围主要静脉切除后能否安全重建是联合静脉切除的胰腺癌切除术能否完成的决定因素。
笔者团队深耕中晚期胰腺癌的外科治疗，依托肝移植血管重建技术，在胰腺癌的根治，以及肠系膜上动、静脉，脾静脉，肝动脉切除重建上积累丰富的经验
[21-24]。通常情况下，当门静脉-肠系膜上静脉受侵长度<5 cm时，切除后可直接行静脉端端吻合；当静脉受累长度>5 cm时，无法行静脉对端吻合，此时如果强行对拢吻合，静脉吻合口张力较高，术后易形成静脉血栓。目前血管重建的替代物主要有自体血管、人工血管和异体血管。自体血管主要包括颈静脉、股静脉、大隐静脉、脾静脉等，但取自体血管势必会对手术患者带来新的损伤，而且自体血管的获取难度大，血管长度受限，这些特点限制了其临床应用。人工血管代替重建术后容易形成血栓，远期血管通畅率低，需要接受长期抗凝治疗。异体血管的组织结构和力学结构与患者完全相同，更具优势的是可以裁剪长度和形状，可以最大限度地保留原有的血流动力学状态。
门静脉由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，同时胃左静脉也汇入两者汇合部，该汇合部是胰腺癌侵犯血管的最常见位置。当肿瘤累及汇合部后，肠侧和脾胃侧的血流回流受阻，远侧肠系膜上静脉和脾静脉扩张，周围侧支代偿开放。在行外科根治性切除术时，为达到肿瘤R
0切除的要求，需要同时离断肠系膜上静脉、脾静脉和胃左静脉，将部分静脉血管同肿瘤一并移除，切除术后的术野有肠系膜上静脉、脾静脉和胃左静脉三个断端，术者多首选重建门静脉-肠系膜上静脉的连续性，以恢复肠侧的静脉回流。而对于脾侧的静脉回流多不予重建，缝合结扎脾静脉后，期待脾胃侧血管侧支代偿，部分淤血严重的病例给予脾动脉结扎。对于该处理方式，术后短期即可出现脾胃侧淤血水肿，胃功能恢复减弱，远期出现脾大、胃底食管静脉曲张等临床病理现象。而且研究表明，脾脏含有丰富的淋巴细胞、巨噬细胞等免疫细胞，这些免疫细胞在识别和清除病原体、肿瘤细胞等方面具有重要作用。保留脾脏可以最大程度保留脾脏的免疫功能，维持机体正常的免疫平衡，降低术后感染风险
[25]，同时保留脾脏可以避免血小板过度升高，维持血液系统的相对稳定，可以减少脾切除术后心血管疾病及凶险性并发症的发生
[26]，因此如何在确保安全恢复肠侧血流的前提下，恢复脾胃侧静脉具有重要的临床意义。与传统仅重建门静脉-肠系膜上静脉相比，本方法的核心优势在于同时恢复脾静脉回流，从而避免左侧门静脉高压相关并发症。
在本研究2例胰腺癌病例中，笔者采用了健康肝移植供体提供的单侧同种异体髂总静脉血管及其属支进行替代吻合，本方法既可以不受手术切除血管长度的限制，达到肿瘤R
0切除，又可以避免术后人工血管血栓形成风险和术后长期抗凝等不利因素
[16]，同时恢复了脾胃侧的静脉回流，保留了脾脏的正常功能，避免出现医源性门静脉高压症（脾侧）。
同种异体髂总静脉及其属支应用于胰腺癌扩大根治术的血管切除重建，主要是基于其独特的解剖学优势，髂总静脉由髂内、外静脉汇合而成，其管腔直径（10~12 mm）与门静脉-肠系膜上静脉主干（8~15 mm）高度匹配，避免了因管径差异导致的湍流或血栓形成风险。从血流动力学角度看，该静脉属支分支较少，主干走行相对平直，特别适用于需要长段静脉移植的病例，同种异体髂总静脉可提供足够的长度进行端端吻合。临床实践中，通常优先选择左侧髂总静脉，因其与肠系膜上静脉的解剖夹角更小，能减少术后血管扭曲的风险。
由于同种异体髂总静脉为肝移植健康供体提供，目前多为低温冷冻保存，而非实时获取，故对其保存和使用有一定要求。术前通过影像学精确测量肿瘤侵犯范围及受累血管长度，确认是否需要实施同种异体髂总静脉重建手术，当确认需切除的门静脉-肠系膜上静脉段超过5 cm时，即应考虑采用异体静脉移植，需要提前1 h进行低温解冻保存。吻合前需要充分检查管腔的通畅性，确保管腔内无异常赘生物，管壁无渗漏，血管吻合方法为常规方法。
本研究2例病例使用同种异体髂总静脉代替重建，修剪后的异体血管与患者门静脉、肠系膜上静脉、脾静脉直径基本相符，血管吻合口无狭窄及出血。术后复查移植血管通畅性良好，未见明显的排斥反应现象，考虑原因：首先，2例异体静脉血管均作为单独的血管移植物，而不是作为实质器官的一部分，仅仅作为管道连接的血管本身抗原性较弱；其次，2例病例使用的是冻存血管，经过冻存的血管内皮活性降低，抗原性减弱。然而，Kleive等
[17]的研究显示，42例门静脉重建患者中，61.9%术后出现管腔狭窄。国内研究
[27]表明，术后时间越长，静脉狭窄发生率越高，术后2年时静脉狭窄发生率可超过1/3，而狭窄的发生与异体血管长度、肿瘤进展速度等均有相关性。
综上所述，笔者认为在外科处理含肠系膜上静脉和脾静脉汇合部的长段血管（>5 cm）受累时，采用同种异体髂总静脉血管及其属支进行“Y”形血管重建，可以提高R
0切除率，并同时安全恢复肠侧和脾胃侧静脉回流。而越来越多的研究证实了联合静脉重建，经过全面的术前评估、手术规划和患者筛选，胰腺癌扩大根治术都能为患者带来优于非手术治疗的预后
[28-29]。但本研究样本量较小，仍需进一步增加样本量、进行多中心研究，从而证实其安全性和有效性。
首都临床特色应用研究与成果推广基金资助项目(Z161100000516170)
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