血清CA724联合CYFRA 21-1对ⅢA-N2期非小细胞肺癌N2淋巴结跳跃转移的评估价值

The evaluation value of serum CA724 combined with CYFRA 21-1 in assessing N2 lymph node skip metastasis in stage ⅢA-N2 non-small cell lung cancer

摘要

目的 分析血清糖类抗原724（CA724）联合细胞角蛋白19片段（CYFRA 21-1）对ⅢA-N2期非小细胞肺癌（NSCLC）N2淋巴结跳跃转移的评估价值。 方法 回顾性分析2022年8月—2024年8月沧州市人民医院收治的102例ⅢA-N2期NSCLC患者的临床资料，根据是否发生N2淋巴结跳跃转移分为跳跃转移组（28例）和非跳跃转移组（74例）。检测比较患者血清CA724、CYFRA 21-1水平；采用受试者工作特征（ROC）曲线评估CA724联合CYFRA 21-1对ⅢA-N2期NSCLC患者N2淋巴结跳跃转移的预测价值；采用多因素逐步Logistic回归分析其独立影响因素。 结果 跳跃转移组与非跳跃转移组病理类型构成、肿瘤最大直径构成、N2转移站数构成、EGFR突变率和CA125、CA724、CYFRA 21-1水平比较，差异均有统计学意义（P <0.05）；跳跃转移组腺癌占比、肿瘤最大直径<3 cm占比、单站N2转移占比和EGFR突变率均高于非跳跃转移组，CA125、CA724和CYFRA 21-1水平低于非跳跃转移组。在最佳截断值下，CA724预测ⅢA-N2期NSCLC N2淋巴结跳跃转移的曲线下面积为0.842（95% CI：0.792，0.892），敏感性为89.91%（95% CI：0.789，1.000），特异性为62.03%（95% CI：0.510，0.730）；CYFRA 21-1预测ⅢA-N2期NSCLC N2淋巴结跳跃转移的曲线下面积为0.855（95% CI：0.805，0.905），敏感性为89.91%（95% CI：0.789，1.000），特异性为66.74%（95% CI：0.559，0.775）；两者联合预测ⅢA-N2期NSCLC N2淋巴结跳跃转移的曲线下面积为0.908（95% CI：0.858，0.958），敏感性为84.11%（95% CI：0.700，0.932），特异性为88.71%（95% CI：0.805，0.945）。多因素逐步Logistic回归分析显示，单站N2转移［O^R =2.349（95% CI：1.584，3.483）］、EGFR突变阳性［O^R =5.275（95% CI：2.197，12.669）］、血清CA125水平低［O^R =0.413（95% CI：0.272，0.628）］、CA724水平低［O^R =0.328（95% CI：0.174，0.621）］和CYFRA 21-1水平低［O^R =0.256（95% CI：0.135，0.487）］均为ⅢA-N2期NSCLCN2淋巴结跳跃转移的危险因素（P <0.05）。 结论 血清CA724、CYFRA 21-1水平降低与ⅢA-N2期NSCLC N2淋巴结跳跃转移风险增加密切相关；CA724和CYFRA 21-1对N2淋巴结跳跃转移发生具有一定预测效能，且两者联合可进一步提高预测效能。

Abstract

Objective To analyze the evaluation value of serum carbohydrate antigen 724 (CA724) combined with cytokeratin 19 fragment (CYFRA 21-1) in assessing N2 lymph node skip metastasis in patients with stage ⅢA-N2 non-small cell lung cancer (NSCLC). Methods The clinical data of 102 patients with stage ⅢA-N2 NSCLC admitted to Cangzhou People's Hospital from August 2022 to August 2024 were retrospectively analyzed. They were divided into the skip metastasis group (28 cases) and the non-skip metastasis group (74 cases) according to whether N2 lymph node skip metastasis occurred. The serum levels of CA724 and CYFRA 21-1 were detected and compared between the two groups. Receiver operating characteristic (ROC) curve was used to evaluate the predictive value of CA724 combined with CYFRA 21-1 for N2 lymph node skip metastasis in stage ⅢA-N2 NSCLC patients, and multivariate stepwise Logistic regression analysis was used to identify its independent influencing factors. Results There were statistically significant differences in pathological type composition, maximum tumor diameter composition, N2 metastasis station composition, EGFR mutation rate, and levels of CA125, CA724, and CYFRA 21-1 between the skip metastasis group and the non-skip metastasis group (all P < 0.05). The proportion of adenocarcinoma, proportion of maximum tumor diameter < 3 cm, proportion of single-station N2 metastasis, and EGFR mutation rate in the skip metastasis group were higher than those in the non-skip metastasis group, while the levels of CA125, CA724, and CYFRA 21-1 were lower than those in the non-skip metastasis group. At the optimal cut-off value, the area under the curve (AUC) of CA724 for predicting N2 lymph node skip metastasis in stage ⅢA-N2 NSCLC was 0.842 (95% CI: 0.792, 0.892), with a sensitivity of 89.91% (95% CI: 0.789, 1.000) and a specificity of 62.03% (95% CI: 0.510, 0.730). The AUC of CYFRA 21-1 for predicting N2 lymph node skip metastasis in stage ⅢA-N2 NSCLC was 0.855 (95% CI: 0.805, 0.905), with a sensitivity of 89.91% (95% CI: 0.789, 1.000) and a specificity of 66.74% (95% CI: 0.559, 0.775). The AUC of the combined detection of CA724 and CYFRA 21-1 for predicting N2 lymph node skip metastasis in stage ⅢA-N2 NSCLC was 0.908 (95% CI: 0.858, 0.958), with a sensitivity of 84.11% (95% CI: 0.700, 0.932) and a specificity of 88.71% (95% CI: 0.805, 0.945). Multivariate stepwise Logistic regression analysis showed that single-station N2 metastasis [O^R = 2.349 (95% CI: 1.584, 3.483) ], positive EGFR mutation [O^R = 5.275 (95% CI: 2.197, 12.669) ], low serum CA125 level [O^R = 0.413 (95% CI: 0.272, 0.628) ], low CA724 level [O^R = 0.328 (95% CI: 0.174, 0.621) ], and low CYFRA 21-1 level [O^R = 0.256 (95% CI: 0.135, 0.487) ] were all risk factors for N2 lymph node skip metastasis in stage ⅢA-N2 NSCLC (all P < 0.05). Conclusion Decreased serum levels of CA724 and CYFRA 21-1 are closely related to an increased risk of N2 lymph node skip metastasis in stage ⅢA-N2 NSCLC. Both CA724 and CYFRA 21-1 have certain predictive efficacy for the occurrence of N2 lymph node skip metastasis, and their combination can further improve the predictive efficacy.

Graphical abstract

关键词

非小细胞肺癌 / N2淋巴结跳跃转移 / 糖类抗原724 / 细胞角蛋白19片段

Key words

non-small cell lung cancer / N2 lymph node skip metastasis / carbohydrate antigen 724 / cytokeratin 19 fragment

ⅢA-N2期非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）属于局部晚期肺癌的特殊类型，发病率约占NSCLC的20%，并因存在纵隔淋巴结转移（N2）而导致患者面临复杂的治疗决策和预后挑战^[1-3]。N2淋巴结转移方式有多种，其中N2淋巴结跳跃转移是ⅢA-N2期NSCLC中较为常见的模式^[4-5]，既往研究报道，在ⅢA-N2期NSCLC中，淋巴结跳跃转移模式相较于逐站转移模式，显示出更良好的术后生存率^[6]。因此，寻找一种术前准确评估N2淋巴结跳跃转移发生的生物标志物对于制订个体化治疗方案、优化预后管理具有重要意义。糖类抗原724（carbohydrate antigen 724, CA724）与细胞角蛋白19片段（cytokeratin 19 fragment antigen 21-1, CYFRA 21-1）是临床应用广泛的肿瘤标志物，分别被报道与食管癌术后复发^[7]及结直肠癌预后不良相关^[8]。然而，鉴于淋巴结跳跃转移作为ⅢA-N2期NSCLC一种重要转移模式的独特临床意义，上述标志物与其发生风险的关系尚未明确。因此，本研究主要探讨血清CA724联合CYFRA 21-1对ⅢA-N2期NSCLC N2淋巴结跳跃转移的评估价值。

1 资料与方法

1.1　一般资料

回顾性分析2022年8月—2024年8月沧州市人民医院收治的102例ⅢA-N2期NSCLC患者的临床资料。其中，发生N2淋巴结跳跃转移患者28例（跳跃转移组），未发生N2淋巴结跳跃转移患者74例（非跳跃转移组）。本研究已获得医院医学伦理委员会批准同意（No：K2025-076-01）。

1.2　纳入与排除标准

1.2.1　纳入标准

①符合《中华医学会肿瘤学分会肺癌临床诊疗指南（2021版）》^[9]的NSCLC诊断标准；②经术后病理学检查证实为NSCLC，根据《第八版国际肺癌TNM分期修订稿解读》的TNM分期标准^[10]，最终病理分期为存在N2淋巴结转移；③接受肺癌根治性手术，且术后计划接受放化疗等辅助治疗；④术前1周内完成了本研究所需的血清肿瘤标志物（包括CA724、CYFRA 21-1等）检测，且临床病理资料完整；⑤年龄≥18岁。

1.2.2　排除标准

①术前证实远处转移；②非ⅢA-N2期；③合并其他恶性肿瘤；④伴有活动性自身免疫病、急慢性感染性疾病、严重心脑血管疾病、血液系统疾病；⑤重要脏器功能异常；⑥入院前接受抗肿瘤治疗；⑦预计生存时间<6个月；⑧既往有精神疾病史；⑨缺失本研究关键数据（如血清CA724、CYFRA 21-1值，或淋巴结清扫站数、数目记录不明确）；⑩中途退出本研究。

1.3　方法

1.3.1　临床资料收集

通过电子病历系统收集患者的临床资料，包括年龄、体质量指数（body mass index, BMI）、性别、吸烟史、饮酒史、脉管癌栓、肿瘤位置、病理类型、肿瘤最大直径、N2转移站数、表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor, EGFR）突变及糖类抗原125（carbohydrate antigen 125, CA125）等。

1.3.2　血清CA724、CYFRA 21-1检测

入院24 h内抽取患者空腹外周静脉血2～3 mL送检，采血后2 h内，3 000 r/min离心15 min，采用电化学发光法检测血清CA724、CYFRA 21-1水平，cobas 8000型全自动免疫分析仪及配套试剂盒均购自罗氏诊断产品（上海）有限公司，具体步骤按照说明书进行。

1.3.3　N2淋巴结跳跃转移判定标准

需同时满足以下条件：术前计算机断层扫描/正电子发射计算机断层显像显示N2淋巴结肿大，且同侧肺门淋巴结（N1）无明显异常；术后病理证实N2淋巴结转移，同时N1淋巴结未见转移。

1.4　统计学方法

数据分析采用SPSS 25.0统计软件。计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ²检验；计量资料以均数±标准差（x±s）表示，比较用t 检验；绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线；影响因素分析用多因素逐步Logistic回归模型。P <0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1　两组患者临床资料比较

两组患者的年龄、BMI、性别构成、吸烟率、饮酒率、脉管癌栓率、肿瘤位置构成比较，经t / χ²检验，差异均无统计学意义（P >0.05）；两组患者的病理类型构成、肿瘤最大直径构成、N2转移站数构成、EGFR突变率和CA125水平比较，经χ² / t检验，差异均有统计学意义（P <0.05）；跳跃转移组腺癌占比、肿瘤最大直径<3 cm占比、单站N2转移占比和EGFR突变率均高于非跳跃转移组，CA125水平低于非跳跃转移组。见表1。

2.2　两组患者血清CA724、CYFRA 21-1水平比较

两组患者血清CA724、CYFRA 21-1水平比较，经t 检验，差异均有统计学意义（P <0.05）；跳跃转移组血清CA724和CYFRA 21-1水平均低于非跳跃转移组。见表2。

2.3　血清CA724联合CYFRA 21-1对ⅢA-N2期NSCLC患者N2淋巴结跳跃转移的预测价值

ROC曲线分析结果显示，在最佳截断值下，CA724预测ⅢA-N2期NSCLC N2淋巴结跳跃转移的曲线下面积为0.842，敏感性为89.91%，特异性为62.03%；CYFRA 21-1预测ⅢA-N2期NSCLC N2淋巴结跳跃转移的曲线下面积为0.855，敏感性为89.91%，特异性为66.74%；两者联合预测ⅢA-N2期NSCLC N2淋巴结跳跃转移的曲线下面积为0.908，敏感性为84.11%，特异性为88.71%。见表3和图1。

2.4　ⅢA-N2期NSCLC患者N2淋巴结跳跃转移的多因素逐步Logistic回归分析

以ⅢA-N2期NSCLC患者是否出现N2淋巴结跳跃转移（否 =0，是 =1）为因变量，N2转移站数（多站 =0，单站 =1）、EGFR突变（否 =0，是 =1）、CA125水平（实测值）、CA724水平（实测值）和CYFRA 21-1水平（实测值）为自变量，进行多因素逐步Logistic回归分析（α_入 =0.05，α_出 =0.10），结果显示，单站N2转移[O^R =2.349（95% CI：1.584，3.483）]、EGFR突变阳性[O^R =5.275（95% CI：2.197，12.669）]、血清CA125水平低[O^R =0.413（95% CI：0.272，0.628）]、CA724水平低[O^R =0.328（95% CI：0.174，0.621）]和CYFRA 21-1水平低[O^R =0.256（95% CI：0.135，0.487）]均为ⅢA-N2期NSCLCN2淋巴结跳跃转移的危险因素（P <0.05）。见表4。

3 讨论

NSCLC作为全球肿瘤致死的首要原因之一，其发病率占肺癌的85%^[11]。其中，ⅢA-N2期是NSCLC的重要亚型，其N2淋巴结转移模式与术后复发及不良预后发生风险密切相关^[12]。N2淋巴结跳跃转移作为ⅢA-N2期NSCLC患者的特殊转移途径，是指肿瘤细胞绕过N1直接侵袭N2淋巴结，其发生预示患者具有更好的预后^[13-14]。既往研究报道，N2淋巴结跳跃转移发生率为20%～40%^[15-16]。目前，临床上确诊N2淋巴结跳跃转移的金标准是病理学检查，通常通过手术淋巴结清扫或术前穿刺活检实现，其存在费用高昂、普及率低等局限性。因此，寻找有效且便捷的生物学指标至关重要。

CA724作为一种高分子糖蛋白，在正常情况下其血液中含量较低，其水平升高可促进上皮-间质转化，导致肿瘤细胞增殖、局部侵袭能力增强^[17-18]。既往研究报道，胃癌患者的CA724呈高表达，且与临床分期呈正相关，可能与炎症或肝功能异常等因素有关^[19]；卵巢癌患者CA724升高是影响患者治疗后未完全缓解的危险因素^[20]。CYFRA 21-1作为上皮细胞角蛋白19的可溶性片段，正常情况下在血液中无表达，主要在癌变过程中断裂产生，参与肿瘤细胞的增殖、侵袭和凋亡调控等过程，目前在较多上皮源性肿瘤中呈高表达^[21-22]。既往研究报道，乳腺癌患者血清CYFRA 21-1水平升高与淋巴结转移发生有密切关系^[23]；肺癌患者血清CYFRA 21-1水平明显升高，与肺癌组织生长过程中会大量破坏肺泡有关^[24]。本研究发现，跳跃转移组血清CA724、CYFRA 21-1水平低于非跳跃转移组，提示血清CA724、CYFRA 21-1水平在发生N2淋巴结跳跃转移患者中降低。CA724、CYFRA 21-1均是肿瘤侵袭性相关标志物，其升高可表示肿瘤细胞活性、局部浸润能力和扩散能力增强，易导致传统逐站转移（即经N1向N2序贯转移）。因此，以上两个指标水平降低，可能使肿瘤更倾向于通过“跳跃式”转移直接累及N2淋巴结。本研究ROC曲线分析结果显示，血清CA724联合CYFRA 21-1评估ⅢA-N2期NSCLC患者N2淋巴结跳跃转移的曲线下面积为0.908，高于单一指标，提示血清CA724、CYFRA 21-1对N2淋巴结跳跃转移发生具有一定评估价值，但两者联合可显著提升预测效能。因此，临床早期监测这两个生物学指标变化有助于评估患者N2淋巴结跳跃转移发生风险，从而为临床防治提供依据。本研究多因素逐步Logistic回归分析显示，血清CA724、CYFRA 21-1水平升高显著降低跳跃转移风险，证实血清CA724、CYFRA 21-1变化与N2淋巴结跳跃转移发生有关，但颠覆了传统认知中“标志物升高即预后不良”的范式。跳跃转移是一种早期的、相对“温和”的转移模式，依赖于与淋巴管旁路迁移机制，而不依赖局部侵袭优势^[25]。本研究NSCLC患者CA724、CYFRA 21-1水平升高时，提示体内肿瘤细胞活性、增殖和侵袭能力增强；其水平较低时，虽肿瘤细胞具有增殖速度较慢、局部侵袭能力较弱，不具备足够的侵蚀能力去逐步侵袭N1淋巴结，但其具体机制有待下一步进行基础实验研究探讨。

综上所述，血清CA724、CYFRA 21-1水平降低与ⅢA-N2期NSCLC N2淋巴结跳跃转移风险增加密切相关，CA724和CYFRA 21-1对N2淋巴结跳跃转移发生具有一定预测效能，且两者联合可进一步提高预测效能。但本研究是回顾性、单中心设计，容易导致选择偏倚风险，还受限于未控治疗混杂等因素导致结论存在一定的局限性。因此，未来需要多中心、大样本的前瞻性研究进一步验证本研究结论。

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基金资助

国家重点研发计划项目(2022YFF0710300)