远隔缺血适应对急性缺血性脑卒中患者脑血流动力学及近期预后的影响

Effects of remote ischemic conditioning on cerebral hemodynamics and short-term prognosis in patients with acute ischemic stroke

摘要

目的 研究远隔缺血适应对急性缺血性脑卒中（AIS）患者脑血流动力学及近期预后的影响。 方法 前瞻性纳入2024年12月—2025年4月合肥市第一人民医院神经内科收治的80例AIS患者，随机分为治疗组和对照组。对照组予以标准药物治疗，治疗组在标准药物治疗的基础上进行远隔缺血适应治疗，1次/d，连续7 d。对比入院时和治疗7 d时两组患者双侧大脑中动脉经颅多普勒超声检测指标变化，包括收缩期峰值流速、平均流速、舒张末流速、血管搏动指数及血管阻力指数。比较两组病程90 d的转归良好构成，改良Rankin量表0～1分定义为转归良好。 结果 80例AIS患者中，68例（85%）完成了治疗，治疗组33例，对照组35例。两组的年龄、性别构成、吸烟构成、高血压构成、糖尿病构成、高脂血症构成、同型半胱氨酸水平、低密度脂蛋白胆固醇水平、入院时美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、入院时改良Rankin量表和病程90 d患者功能转归良好构成比较，差异均无统计学意义（P >0.05）。治疗组治疗后右侧大脑中动脉血管搏动指数及血管阻力指数均低于对照组（P <0.05），治疗组治疗前后右侧大脑中动脉血管搏动指数及血管阻力指数的差值均大于对照组（P <0.05）。 结论 短期远隔缺血适应能够改善AIS患者的脑血流动力学，降低脑远端血管阻力，但对病程90 d的良好转归无明显影响，可能需要较长周期的适应性治疗以观察其近远期影响。

Abstract

Objective To investigate the effect of remote ischemic conditioning (RIC) on cerebral hemodynamics and short-term prognosis in patients with acute ischemic stroke (AIS). Methods A total of 80 AIS patients admitted to the Department of Neurology, The First People's Hospital of Hefei from December 2024 to April 2025 were prospectively enrolled and randomly divided into the treatment group and the control group using a random number table. The control group received standard drug therapy, while the treatment group received RIC once daily for 7 consecutive days on the basis of standard drug therapy. Transcranial Doppler (TCD) parameters of the bilateral middle cerebral arteries (MCAs) were compared between the two groups at admission and on day 7 of the disease course, including peak systolic velocity (PSV), mean flow velocity(MFV), end-diastolic velocity (EDV), pulsatility index (PI), and resistance index (RI). The proportion of patients with favorable outcomes at 90 days of the disease course was compared between the two groups; a modified Rankin Scale (mRS) score of 0 ~ 1 was defined as a favorable outcome. Results Among the 80 eligible AIS patients who were randomly assigned, 68 (85%) completed the trial, the treatment group 33 cases, the control group 35 cases. Baseline characteristics were well balanced between the treatment group and the control group. No statistically significant differences were found in age, gender composition, smoking rate, prevalence rates of hypertension, diabetes mellitus and hyperlipidemia, homocysteine level, low-density lipoprotein cholesterol level, National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) score on admission, mRS score on admission, or the rate of favorable functional outcome at 90 days after onset (all P > 0.05). Significant differences were observed in the changes (before vs. after treatment) of PI and RI of the right middle cerebral artery between the two groups (both P < 0.05). Specifically, the changes in PI and RI values of the right middle cerebral artery before and after treatment in the treatment group were greater than those in the control group. Conclusion Short-term RIC can improve cerebral hemodynamics and reduce distal cerebral vascular resistance in AIS patients, but it has no significant effect on favorable outcomes at 90 days of the disease course. A longer course of adaptive treatment may be required to observe its short-term and long-term effects.

关键词

缺血性脑卒中 / 远隔缺血适应 / 脑血流动力学 / 经颅多普勒超声

Key words

ischemic stroke / remote ischemic conditioning / cerebral hemodynamics / transcranial doppler ultrasonography

脑卒中已成为全世界第二大死亡原因和第三大残疾原因^[1]。其中急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke, AIS）在我国脑卒中占比约为70%^[2]。远隔缺血适应是一种无创的治疗方式，操作简单方便^[3]，能促进AIS患者神经功能恢复、促进侧支循环生成、改善脑血流量、缩小脑梗死体积^[4-8]。经颅多普勒超声（transcranial doppler, TCD）是利用多普勒超声效应，对颅内外血管进行检测，从而了解脑血流动力学变化的一种无创性检查方法^[9]，安全可重复，成本较低，普及度高。本研究采用TCD评估远隔缺血适应治疗前后AIS患者脑血流动力学变化^[10]及近期预后，现报道如下。

1 资料与方法

1.1　一般资料

本研究为前瞻性、单中心、单盲随机对照试验，选取2024年12月—2025年4月在合肥市第一人民医院神经内科住院的80例AIS患者作为研究对象。本研究已获得医院医学伦理委员会批准（No：2024-315-01），并按照《赫尔辛基宣言》相关要求进行，已获得患者及其家属知情同意并签署知情同意书，已在中国临床试验注册中心注册（注册号：ChiCTR2500109194）。

1.2　纳入与排除标准

1.2.1　纳入标准

①年龄18～80岁；②符合《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》^[11]的AIS诊断标准，同时头颅磁共振的弥散加权成像（diffusion-weighted imaging, DWI）存在新发梗死灶；③发病时间<72 h；④美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）评分为0～6分。

1.2.2　排除标准

①接受静脉溶栓或血管内治疗；②上肢存在感染或肿胀；③不能完成远隔缺血适应治疗，依从性差；④伴有脑出血；⑤合并锁骨下动脉盗血综合征；⑥合并恶性肿瘤及其他严重疾病，如严重心力衰竭、肾衰竭、肝衰竭等。

1.3　研究方法

1.3.1　随机与盲法

将符合条件的患者按照计算机生成的随机数字表以1∶1的比例随机分为治疗组（远隔缺血适应治疗）和对照组（假性远隔缺血适应治疗），对患者及其家属隐瞒分组情况。远隔缺血适应及假性远隔缺血适应治疗使用电子自动控制装置完成（型号：IPC-906，北京仁桥心脑血管病防治研究江苏有限公司）。随机分组后由1名经过培训的医生使用该设备对入组患者进行远隔缺血适应或假性远隔缺血适应治疗。1名没有参与远隔缺血适应治疗的神经内科医生收集人口统计学资料及临床数据并对患者在入院时及治疗7 d时进行NIHSS评分及改良Rankin量表（modified Rankin scale, mRS）评分，入院时的NIHSS评分记为NIHSS₀，入院时的mRS评分记为mRS₀，以及病程90 d时电话随访进行mRS评分，记为mRS₉₀。1名从事经颅多普勒超声检测及诊断工作5年以上的脑彩超室医师在患者入院时及治疗7 d时对患者进行TCD检查，该医师对分组情况毫不知情。

1.3.2　治疗方法

两组患者的标准治疗均参照《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》^[11]，包括阿司匹林100 mg联合氯吡格雷75 mg/d及降脂药物，以及管理脑血管疾病危险因素如高血压、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸等^[11]。治疗组在标准治疗的基础上予以远隔缺血适应治疗，即将血压袖带绑于健侧上肢，袖带充气5 min再放气恢复血流5 min为1个循环，1次治疗包括5个循环共50 min，袖带充气阻断肱动脉血流所加压力为200 mmHg，治疗1次/d，持续治疗7 d^[12]。对照组在标准治疗的基础上予以假性远隔缺血适应治疗，即同样一次治疗周期50 min，但袖带充气时所加压力为60 mmHg，治疗1次/d，持续治疗7 d。

1.3.3　数据收集

脑彩超室医师使用2 MHz的探头通过颞窗及枕窗进行TCD检查^[10]。通过颞窗对大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉等血管进行双侧超声检查，通过枕窗对椎动脉及基底动脉进行超声检查。记录探测深度55 mm处双侧大脑中动脉的收缩期峰值流速（peak systolic velocity, PSV）、平均流速（mean flow velocity, MFV）、舒张末流速（end-diastolic velocity, EDV）、血管搏动指数（pulsatility index, PI）及血管阻力指数（resistance index, RI）^[10，13-15]。治疗7 d时于同一深度再次检测患者双侧大脑中动脉的上述指标并记录。此外还收集了入组患者的人口统计学资料及临床数据，包括年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、同型半胱氨酸及低密度脂蛋白胆固醇^[16-19]。

1.3.4　观察指标

比较两组患者入院时、治疗7 d的双侧大脑中动脉TCD检测指标，包括PSV、MFV、EDV、PI及RI。mRS₉₀评分评估功能转归，0～1分定义为转归良好，>1分定义为转归不良。比较两组患者mRS₉₀评分及功能转归良好的患者构成。

1.4　统计学方法

数据分析采用SPSS 29.0和R 4.2.2统计软件及MSTATA软件（www.mstata.com）。计量资料以均数±标准差（x±s）或中位数（下四分位数，上四分位数）[M（P₂₅，P₇₅）]表示，比较用t 检验或秩和检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ²检验；等级资料以等级表示，比较用秩和检验。P <0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1　两组临床资料比较

80例符合条件的AIS患者中，68例（85%）完成了治疗。治疗组33例，对照组35例。

治疗组与对照组的年龄、性别构成、吸烟构成、高血压构成、糖尿病构成、高脂血症构成、同型半胱氨酸水平、低密度脂蛋白胆固醇水平、NHISS₀评分、mRS₀评分和mRS₉₀评分功能转归良好构成比较，经t /χ² / Z 检验，差异均无统计学意义（P >0.05）。见表1。

2.2　两组治疗前后TCD检测指标比较

治疗组与对照组治疗前双侧大脑中动脉PSV、MFV、EDV比较，经t 检验，差异均无统计学意义（P >0.05）；治疗组与对照组治疗后双侧大脑中动脉PSV、MFV、EDV比较，经t 检验，差异均无统计学意义（P >0.05）；治疗组与对照组治疗前后双侧大脑中动脉PSV、MFV、EDV的差值比较，经t 检验，差异均无统计学意义（P >0.05）。治疗组与对照组治疗前右侧大脑中动脉PI、RI比较，经t 检验，差异均无统计学意义（P >0.05）。治疗组与对照组治疗后右侧大脑中动脉PI、RI比较，经t 检验，差异均有统计学意义（P <0.05）；治疗组治疗后右侧大脑中动脉PI、RI均低于对照组。治疗组与对照组治疗前后右侧大脑中动脉PI、RI的差值比较，经t 检验，差异均有统计学意义（P <0.05）；治疗组治疗前后右侧大脑中动脉PI、RI的差值均大于对照组。见表2。

3 讨论

目前缺血性脑卒中的治疗包括药物治疗（抗栓、降脂治疗、改善脑血液循环及控制血压血糖等）和血管再通治疗（静脉溶栓及血管内治疗）^[11]。2022年发表在《柳叶刀》杂志上的研究表明，2019年—2020年中国AIS患者静脉溶栓率为5.64%，血管内治疗率为1.45%^[20]。由于影像学检查（CT或者MRI灌注成像）的发展，血管内治疗的时间窗已延长至发病后24 h^[21]。但静脉溶栓及血管内治疗存在出血转化、脑水肿及缺血再灌注损伤等严重并发症^[22-23]。因此，由于医疗资源有限、存在禁忌证、严格的治疗时间窗、出血转化、缺血再灌注损伤等原因，仍有一大部分缺血性脑卒中患者无法取得良好的临床治疗效果。所以，AIS患者迫切需要其他有效的治疗措施，促进神经功能恢复，改善预后。以往的众多研究证明了远隔缺血适应应用于AIS患者治疗的安全性及有效性^[24-28]。远隔缺血适应通过血压肢体袖带的反复充气和放气形成短暂的可逆性缺血发作，目的是提高大脑或者心脏等远隔器官对缺血的耐受能力，目前，远隔缺血适应的脑保护作用是由于体液、神经和免疫调节途径产生^[3]。

TCD的重要指标PI计算公式为（收缩期峰值流速－舒张末流速）/平均流速，可反映脑血管弹性及远端血管阻力，既往的研究表明大脑中动脉的PI与AIS患者的功能预后相关，PI越高，功能结局越差^[29-30]。RI计算公式为（收缩期峰值流速－舒张末流速）/收缩期峰值流速，反映了脑血管远端的血流阻力，其临床意义与PI相同^[31]。TCD检测的PSV主要反映脑血管在血流动力最强时的通畅程度，升高常提示血管狭窄^[32-33]。EDV主要反映脑血管的弹性和远端血管床的阻力，其值过低可能提示脑血管弹性减退或远端供血压力不足^[34]。MFV指一个心动周期内（包含收缩期和舒张期），脑血管内血液流动的平均速度，是评估脑血管整体供血情况的关键指标^[34]。

既往多项研究均证明了经颅多普勒超声对AIS的临床价值。一项针对经颅多普勒超声预测前循环大血管闭塞患者成功机械取栓后预后的系统综述和荟萃分析结果显示MFV指数是机械取栓后出血转化及90 d不良功能结局的可靠预测指标^[35]。一项回顾性研究纳入了377例接受血栓切除术的急性前循环缺血性脑卒中患者，最终得出大脑中动脉PSV升高可作为血管内治疗后恶性大脑中动脉梗死发生的预测指标^[32]。本研究中，在标准治疗的基础上给予远隔缺血适应治疗，AIS患者右侧大脑中动脉PI及RI下降，提示脑血流动力学得到改善。这与远隔缺血适应治疗后单光子发射计算机断层扫描（single-photon emission computed tomography, SPECT）/正电子发射计算机断层扫描（positron emission computed tomography, PET）检查提示患者脑血流量改善的结果一致^[5,7]。此外，一项临床研究纳入30例缺血型烟雾病患者^[7]，结果提示远隔缺血适应治疗后SPECT/PET检查提示脑灌注改善，经颅多普勒超声检测的PSV下降，脑血流得到改善，与本研究结果一致。以往的研究大多通过磁共振灌注加权成像、SPECT、PET及磁共振成像的弥散加权序列等影像学方法评估远隔缺血适应治疗前后患者脑血流量或者脑梗死体积的变化^[5-7]，但上述检查会产生辐射，不适合频繁重复检查，此外检查设备昂贵，检查费用较高，且需要高水平核医学团队支持。

本研究中，远隔缺血适应治疗对AIS患者病程90 d的良好转归无明显影响。而RICAMIS研究^[24]结果提示远隔缺血适应治疗组90 d良好功能预后（mRS评分0～1分）的患者比例高于对照组，出现上述差异可能有两方面原因。首先，本研究纳入的患者通常症状较轻，治疗组治疗前NIHSS评分均数为3分，因此进一步改善的空间有限。其次，远隔缺血适应实施的持续时间不足。RICAMIS研究中^[24]，远隔缺血适应治疗组患者在住院期间接受远隔缺血适应治疗，2次/d，平均持续时间约11 d，其亚组分析结果显示11～13 d，远隔缺血适应治疗组90 d良好功能结局（mRS 0～1分）比例显著高于对照组（调整后绝对差异9.1%，P =0.001）；同系列研究表明，1～7 d组该比例更低（调整后绝对差异-14.4%，P =0.05）^[36]，提示较长远隔缺血适应治疗持续时间可能与更好的临床结局相关。

本研究还有几个局限性。首先，是一项单中心小样本单盲研究，研究结果外推受限；其次，脑部CT灌注扫描在AIS中具有较高准确性，本研究未将TCD与其进行比较，以评估TCD的准确性。

综上所述，远隔缺血适应可以改善AIS患者的脑血流动力学，但短暂的远隔缺血适应不能促进良好的临床转归结局，可能需要较长周期的适应性治疗以观察其近远期影响。

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基金资助

安徽省自然科学基金项目(2208085MH273)