瑞马唑仑联合艾司氯胺酮对扁桃体腺样体切除术患儿的影响研究

Effects of remimazolam combined with esketamine in children undergoing tonsillectomy and/or adenoidectomy

摘要

目的 探讨瑞马唑仑联合艾司氯胺酮用于扁桃体腺样体切除术患儿的效果及其对生命体征、苏醒期躁动和麻醉期间不良反应的影响。 方法 选取2024年10月—2025年10月于阜阳市人民医院行扁桃体或（和）腺样体切除术的106例患儿，采用随机数字表法分为对照组（丙泊酚联合舒芬太尼，53例）和观察组（瑞马唑仑联合艾司氯胺酮，53例）。比较两组患儿麻醉情况［麻醉时间、自主呼吸恢复时间、拔管时间、唤醒时间、麻醉后监护室（PACU）停留时间］、不同时间点生命体征［平均动脉压（MAP）、心率（HR）］、苏醒期躁动情况［苏醒即刻、苏醒5 min、苏醒10 min、苏醒20 min时的儿童苏醒期躁动评分（PAED）］及麻醉期间不良反应发生率。 结果 观察组麻醉时间、拔管时间、唤醒时间和PACU停留时间均短于对照组（P <0.05）。观察组和对照组麻醉前5 min、插管时、插管后5 min、拔管时的MAP、HR比较， 结果 ①不同时间点MAP、HR比较，差异有统计学意义（P <0.05）；②观察组与对照组MAP、HR比较，差异有统计学意义（P <0.05）；③两组MAP、HR变化趋势比较，差异有统计学意义（P <0.05）。观察组苏醒期各时间点PAED评分均低于对照组（P <0.05），苏醒期躁动程度更轻。观察组不良反应总发生率低于对照组（P <0.05）。 结论 瑞马唑仑联合艾司氯胺酮用于扁桃体腺样体切除术患儿，可缩短麻醉恢复时间，稳定围手术期血流动力学，减轻苏醒期躁动，降低不良反应风险，安全性及有效性均优于丙泊酚联合舒芬太尼方案。

Abstract

Objective To explore the anesthetic effects of remimazolam combined with esketamine in children undergoing tonsillectomy and/or adenoidectomy, and its influences on vital signs, emergence agitation and anesthesia-related adverse reactions. Methods A total of 106 children who underwent tonsillectomy and/or adenoidectomy at our hospital from October 2024 to October 2025 were selected. They were randomly divided into the control group (propofol plus sufentanil, n = 53) and the observation group (remimazolam plus esketamine, n = 53) via the random number table. The anesthetic outcomes, including anesthesia duration, spontaneous respiration recovery time, extubation time, awakening time, and post-anesthesia care unit (PACU) stay, were compared between the two groups. Vital signs, including mean arterial pressure (MAP) and heart rate (HR), were recorded at different time points. Emergence agitation was evaluated using the Pediatric Anesthesia Emergence Delirium (PAED) score immediately after awakening and at 5, 10, and 20 minutes after awakening. The incidence of adverse events during anesthesia was also compared between the two groups. Results The observation group had significantly shorter anesthesia duration, extubation time, awakening time, and PACU stay than the control group (all P < 0.05). Comparisons of MAP and HR between the observation and control groups at 5 min before anesthesia, at intubation, 5 min after intubation, and at extubation showed that MAP and HR differed significantly across time points (P < 0.05) and between the two groups (P < 0.05), and that the trends of MAP and HR changes over time differed significantly between the two groups (P < 0.05). PAED scores at all assessed time points during emergence were significantly lower in the observation group than in the control group (P < 0.05), indicating less severe emergence agitation. The overall incidence of adverse events was significantly lower in the observation group than in the control group (P < 0.05). Conclusion Remimazolam combined with esketamine for pediatric tonsillectomy and/or adenoidectomy can shorten recovery from anesthesia, maintain perioperative hemodynamic stability, alleviate emergence agitation, and reduce the risk of adverse events. This regimen demonstrates superior safety and efficacy compared with propofol combined with sufentanil.

关键词

瑞马唑仑 / 艾司氯胺酮 / 扁桃体腺样体切除术 / 麻醉效果 / 苏醒期躁动

Key words

remimazolam / esketamine / tonsillectomy and/or adenoidectomy / anesthetic effect / emergence agitation

扁桃体腺样体肥大是儿童期常见上呼吸道疾病，我国儿童发病率为30%～40%，以鼻塞、睡眠打鼾、张口呼吸为主要表现，严重时可引发生长发育迟缓、智力发育受影响，扁桃体或腺样体切除术是临床首选根治方案^[1-3]。既往临床多采用丙泊酚联合舒芬太尼进行手术麻醉，其虽能满足手术镇静镇痛需求，但易导致围手术期血流动力学指标波动，且患儿苏醒期躁动发生率较高，还可能伴随呛咳、低血压等不良反应，影响围手术期安全与恢复效率^[4-5]。

为优化小儿麻醉方案，提升围手术期安全性与舒适性，本研究引入瑞马唑仑联合艾司氯胺酮麻醉方案。瑞马唑仑作为短效苯二氮䓬类药物，具有起效快、代谢快的特点，且对呼吸循环影响轻微^[6-7]；艾司氯胺酮兼具强效镇痛与镇静作用，可减少其他麻醉药用量^[8-9]。两者联合已在小儿短小手术、内镜检查等领域应用，展现出麻醉恢复迅速、苏醒期躁动少、不良反应发生率低的优势^[10]。本研究通过比较联合方案与传统方案的麻醉效果，观察其对患儿麻醉恢复时间、围手术期血流动力学指标、苏醒期躁动及不良反应的影响，为儿童扁桃体腺样体切除术的临床麻醉提供更安全有效的参考依据。

1 资料与方法

1.1　一般资料

选取2024年10月—2025年10月于阜阳市人民医院行扁桃体或（和）腺样体切除术的106例患儿，采用随机数字表法将患儿分为对照组（丙泊酚联合舒芬太尼，53例）和观察组（瑞马唑仑联合艾司氯胺酮，53例）。观察组与对照组性别构成、年龄、体质量指数（body mass index, BMI）、美国麻醉医师协会分级（American Society of Anesthesiologists, ASA）比较，经χ² /t 检验，差异均无统计学意义（P >0.05）（见表1）。两组具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准同意（〔2024〕76号），患儿监护人均签署知情同意书。

1.2　纳入与排除标准

1.2.1　纳入标准

①符合《福棠实用儿科学》^[11]扁桃体及（或）腺样体肥大诊断，须行手术治疗；②ASA分级为Ⅰ、Ⅱ级；③年龄3～12岁；④采用等离子刀行扁桃体或（和）腺样体切除术，由同一组外科医生完成手术。

1.2.2　排除标准

①合并严重心肝肾疾病或先天性畸形；②对研究用药过敏或有麻醉禁忌证；③近期（≤2周）有上呼吸道感染史；④存在困难气道风险（如先天性喉软骨发育不良）。

1.3　麻醉方法

1.3.1　术前准备

患儿术前均禁食6～8 h、禁饮2 h，入术室后建立静脉通路，常规监测心电图、无创血压及脉搏血氧饱和度。静脉注射长托宁（锦州奥鸿药业有限责任公司，国药准字H20163223）0.01 mg/kg抑制腺体分泌。

1.3.2　麻醉诱导

对照组：静脉注射丙泊酚（扬子江药业集团江苏海慈生物药业有限公司，国药准字H20073642）2～3 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172）0.5 μg/kg、顺阿曲库铵（四川百利药业有限责任公司，国药准字H20223008）0.15 mg/kg，下颌松弛后经口置入适配气管导管，接麻醉机调控呼吸（潮气量6～10 mL/kg，呼吸频率14～20次/min，维持呼气末二氧化碳分压35～45 mmHg）。观察组：静脉注射瑞马唑仑（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20217078）0.3 mg/kg、艾司氯胺酮（成都倍特药业股份有限公司，国药准字H20263300）1.0 mg/kg、顺阿曲库铵0.15 mg/kg，气管插管及呼吸管理同对照组。

1.3.3　麻醉维持

两组均吸入1%～2%七氟烷（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20213735）维持麻醉，对照组持续泵注丙泊酚4～6 mg/（kg·h），观察组持续泵注瑞马唑仑0.2～0.4 mg/（kg·h）。术中根据手术刺激强度调整药物剂量。若心率（heart rate, HR）或血压波动超过基础值的20%，追加舒芬太尼0.2 μg/kg或艾司氯胺酮0.5 mg/kg。

1.3.4　手术操作规范

统一采用等离子刀（美国杰西医疗有限公司，Coblator II RF8000E型）进行手术操作，由同一组具有5年以上小儿耳鼻喉科手术经验的外科医生完成。手术流程：经口置入支撑喉镜暴露扁桃体及腺样体，等离子刀设置能量为3～5挡，行扁桃体被膜下剥离+腺样体刮除术，术中严格控制止血时间，避免过度电凝损伤周围组织，手术结束前常规检查术腔无活动性出血后，退出喉镜。统一手术器械及操作规范，以减少手术相关因素（如创伤程度、手术时间、出血量）对麻醉效果及术后恢复的干扰。

1.4　观察指标

1.4.1　麻醉恢复指标

记录麻醉时长、自主呼吸恢复时间（停药后至呼吸频率≥12次/min）、拔管时间（停药后至气管导管拔除）、唤醒时间（停药后至患儿可遵嘱睁眼）及麻醉后监护室（post anaesthesia care unit, PACU）停留时间。

1.4.2　生命体征

监测麻醉前5 min（T₀）、插管时（T₁）、插管后5 min（T₂）、拔管时（T₃）的平均动脉压（mean arterial pressure, MAP）及HR。

1.4.3　苏醒期躁动

于苏醒即刻、苏醒5 min、苏醒10 min、苏醒20 min采用儿童苏醒期躁动评分（pediatric anesthesia emergence delirium, PAED）^[12]评估躁动程度，≥10分为躁动。

1.4.4　不良反应

记录麻醉期间呛咳、低血压（MAP<基础值的30%）、心动过缓（HR<基础值的20%）、恶心呕吐、呼吸抑制（血氧饱和度<90%）等情况。

1.5　统计学方法

数据分析采用SPSS 26.0统计软件。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，比较用t 检验或重复测量设计的方差分析；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ²检验。P <0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1　两组患儿麻醉恢复指标比较

观察组与对照组自主呼吸恢复时间比较，经t 检验，差异无统计学意义（P >0.05）。观察组与对照组麻醉时间、拔管时间、唤醒时间和PACU停留时间比较，经t 检验，差异均有统计学意义（P <0.05）；观察组麻醉时间、拔管时间、唤醒时间和PACU停留时间均短于对照组。见表2。

2.2　两组患儿生命体征比较

观察组和对照组不同时间点（T₀、T₁、T₂、T₃）的MAP、HR比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点MAP、HR比较，差异有统计学意义（F =160.003、426.523，均P =0.000）。②观察组与对照组MAP、HR比较，差异有统计学意义（F =26.070、38.535，均P =0.000）；观察组在T₁、T₂时的MAP、HR更高，血流动力学波动更小。③两组MAP、HR变化趋势比较，差异有统计学意义（F =18.254、27.665，均P =0.000）。见表3。

2.3　两组患儿PAED评分比较

观察组和对照组不同苏醒时间点（苏醒即刻、苏醒5 min、苏醒10 min、苏醒20 min）的PAED评分比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同苏醒时间点PAED评分比较，差异有统计学意义（F =74.560，P =0.000）；②观察组与对照组PAED评分比较，差异有统计学意义（F =217.568，P =0.000），观察组各时间点PAED评分更低，苏醒期躁动程度更轻；③两组PAED评分变化趋势比较，差异有统计学意义（F =3.727，P =0.014）。见表4。

2.4　两组患儿不良反应比较

观察组与对照组不良反应总发生率比较，经χ²检验，差异有统计学意义（χ² =4.810，P =0.028）；观察组不良反应总发生率低于对照组。见表5。

3 讨论

扁桃体腺样体肥大引发的长期鼻塞、睡眠呼吸暂停等症状可导致血氧饱和度下降，进而影响神经认知发育与生长激素分泌，严重威胁患儿身心健康^[13-14]。小儿扁桃体腺样体切除术麻醉需兼顾镇静镇痛效果与安全性，随着麻醉技术发展，临床不断优化用药方案，传统丙泊酚联合舒芬太尼方案虽能满足手术需求，但在循环稳定性与苏醒质量方面存在提升空间^[15]。瑞马唑仑作为新型短效苯二氮䓬类药物，通过特异性结合中枢苯二氮䓬受体发挥镇静作用，具有起效快、代谢依赖肝脏葡糖醛酸化、无活性代谢产物蓄积的特点^[16]；艾司氯胺酮作为N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂，兼具强效镇痛与轻度镇静功效，且对呼吸循环抑制轻微^[17]。两药联用借协同效应优化麻醉效果，削减单一用药量，降低不良反应风险，为小儿麻醉增添新方案。

观察组拔管时间、唤醒时间及停留时间均短于对照组，提示瑞马唑仑联合艾司氯胺酮可加速患儿麻醉恢复进程。这一结果与药物自身药代动力学特性密切相关，瑞马唑仑半衰期仅1～2 h，远短于传统苯二氮䓬类药物，且代谢不受肝肾功能影响，能快速从体内清除；艾司氯胺酮作用时间短，单次给药后镇痛效果可持续20～40 min，且无明显蓄积效应^[18-19]。已有研究证实，瑞马唑仑用于小儿短小手术时，苏醒时间较丙泊酚缩短，而艾司氯胺酮的强效镇痛作用可减少术中七氟烷等吸入麻醉药用量，降低药物残留对苏醒的影响^[20]。两者联合使用时，镇静与镇痛作用互补，既保证了手术中足够的麻醉深度，又因药物快速代谢减少了术后苏醒延迟的可能，最终缩短了患儿的观察时间，提高了医疗资源利用效率。

围手术期血流动力学稳定是小儿麻醉安全的核心，本研究结果显示，两组MAP、HR存在显著时间效应、组间效应及交互作用，观察组在插管时、插管后5 min的MAP和HR更稳定。这一差异源于不同药物对心血管系统的影响机制不同，丙泊酚通过抑制血管平滑肌张力与心肌收缩力，易导致小儿诱导期血压、HR下降，而患儿心血管调节能力尚未成熟，对药物的耐受性较弱，更易出现明显波动^[21]。瑞马唑仑对血管系统的抑制作用温和，仅在大剂量快速注射时可能出现轻微血压下降，且持续时间短暂；艾司氯胺酮可通过兴奋交感神经释放去甲肾上腺素，升高血压与心率，恰好抵消瑞马唑仑及插管刺激引发的循环抑制^[22]。相关研究表明，艾司氯胺酮联合瑞马唑仑用于小儿麻醉诱导时，血流动力学波动幅度较丙泊酚组降低40%，与本研究结果一致，证实该联合方案更适合小儿围手术期循环稳定的需求^[23]。

苏醒期躁动是小儿麻醉后常见并发症，与疼痛刺激、麻醉药残留、交感神经兴奋等因素相关，本研究中观察组各时间点PAED评分均显著低于对照组，且不良反应总发生率更低。这一结果得益于联合用药的协同镇痛镇静作用，艾司氯胺酮可阻断伤害性刺激向中枢传导，减少疼痛信号引发的躁动反应，其对边缘系统的调控作用还能减轻患儿苏醒期的焦虑情绪；瑞马唑仑镇静作用温和，苏醒过程平稳，避免了丙泊酚停药后快速苏醒带来的意识紊乱与躁动^[24-25]。研究显示，艾司氯胺酮用于小儿术后镇痛时，可使苏醒期躁动发生率降低50%以上，而瑞马唑仑联合使用后，这一效果进一步增强^[26]。不良反应方面，观察组呛咳、低血压等发生率更低，原因在于瑞马唑仑对呼吸道刺激轻微，且艾司氯胺酮减少了舒芬太尼等阿片类药物的用量，降低了阿片类药物相关的呼吸抑制与胃肠道反应风险，两组恶心呕吐发生率比较无差异，可能与手术操作对咽喉部的刺激为主要诱因有关，与麻醉药物关联较小^[27]。

本研究证实，瑞马唑仑联合艾司氯胺酮用于扁桃体腺样体切除术患儿，可有效缩短麻醉恢复时间，维持围手术期血流动力学稳定，减轻苏醒期躁动，降低不良反应发生率，相较于丙泊酚联合舒芬太尼方案更具临床优势。本研究的优势在于采用随机对照设计，基线资料均衡可比，严格统一手术器械（等离子刀）和操作团队，减少手术相关混杂因素干扰，观察指标涵盖麻醉恢复、循环功能、苏醒质量及安全性等多个维度，结果可信度较高。但本研究为单中心研究，样本量有限，且未对患儿术后长期行为改变及不同剂量组合的效果进行探索，存在一定局限性。后续可开展多中心大样本研究，延长随访周期并优化用药剂量，为该麻醉方案在小儿外科的推广应用提供更充分的循证依据。

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基金资助

安徽省卫生健康科研项目计划(AHWJ2023A10115)