温阳通督针刺联合重复经颅磁刺激对脑卒中后偏瘫患者肌力及运动功能的影响

Effect of Wenyang Tongdu Acupuncture combined with repetitive transcranial magnetic stimulation on muscle strength and motor function in patients with post-stroke hemiplegia

摘要

目的 探究温阳通督针刺联合重复经颅磁刺激（rTMS）治疗脑卒中后偏瘫患者的疗效。 方法 选取2023年10月—2026年1月于皖南医学院第二附属医院接受诊治的80例脑卒中后偏瘫患者，采用随机数字表法将其分为对照组和研究组，各40例。两组患者接受常规治疗，对照组患者接受rTMS治疗，研究组在此基础上联合温阳通督针刺治疗。评估两组患者治疗4周后临床疗效，比较治疗前、治疗4周后两组患者肌力、运动功能［肢体运动评分量表（FMA）］、平衡功能［Berg平衡量表（BBS）］、日常生活活动能力［改良barthel指数（MBI）］的差异，统计两组患者治疗期间不良反应发生情况。 结果 治疗4周后，研究组治疗总有效率（92.5%）高于对照组（72.5%）（P <0.05）。研究组治疗后肌力评分、FMA各项评分（上肢、下肢、肌力、协调、感觉）、BBS评分、MBI评分均高于对照组（P <0.05），两组治疗后肌力评分、FMA各项评分、BBS评分、MBI评分均高于治疗前（P <0.05）。两组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P >0.05）。 结论 温阳通督针刺联合rTMS能增强脑卒中后偏瘫患者肌力，促进运动功能和平衡功能恢复，提高日常生活活动能力，临床疗效确切且安全性良好。

Abstract

Objective To explore the efficacy of Wenyang Tongdu Acupuncture combined with repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in the treatment of patients with post-stroke hemiplegia. Methods A total of 80 patients with post-stroke hemiplegia who were diagnosed and treated at our hospital from October 2023 to January 2026 were selected and divided into the control group and the study group by the random number table method, with 40 cases in each group. Both groups received routine treatment, and the control group received rTMS treatment. Additionally, the study group was also treated with Wenyang Tongdu Acupuncture. The clinical efficacy in the two groups after 4 weeks of treatment was evaluated. The differences in muscle strength, motor function [Fugl-Meyer Assessment (FMA) scores], balance function [Berg Balance Scale (BBS) scores] and activities of daily living [Modified Barthel Index (MBI) scores] were compared between the two groups of patients before treatment and after 4 weeks of treatment. The adverse reactions during treatment in the two groups were statistically analyzed. Results After 4 weeks of treatment, the overall response rate in the study group (92.5%) was higher than that in the control group (72.5%) (P < 0.05). After treatment, the muscle strength scores, all subscale scores of the FMA (including upper extremity, lower extremity, muscle strength, coordination, sensation), BBS scores, and MBI scores in the study group were higher than those in the control group (P < 0.05). In both groups, the muscle strength scores, all subscale scores of the FMA, BBS scores, and MBI scores after treatment were higher than those before treatment (P < 0.05). There was no statistically significant difference in the overall incidence of adverse reactions between the two groups (P > 0.05). Conclusion Wenyang Tongdu Acupuncture combined with rTMS can enhance muscle strength, promote the recovery of motor function and balance function, and increase the activities of daily living in patients with post-stroke hemiplegia, with definite clinical efficacy and good safety.

关键词

脑卒中 / 偏瘫 / 温阳通督针法 / 重复经颅磁刺激 / 肌力 / 运动功能

Key words

stroke / hemiplegia / Wenyang Tongdu Acupuncture / repetitive transcranial magnetic stimulation / muscle strength / motor function

脑卒中是临床常见的脑血管疾病，具有起病急、进展快、致残致死率高、预后差等特点^[1]。研究显示，脑卒中后患者常伴有不同程度的运动功能障碍，偏瘫是最常见的后遗症之一^[2]。脑卒中后偏瘫的病理生理机制复杂，主要包括上运动神经元损伤导致的对侧肢体运动功能障碍、肌力下降、肌张力异常、协调性障碍等。目前，脑卒中后偏瘫的康复治疗手段多样，包括物理治疗、作业治疗、药物治疗、康复工程等，但单一治疗手段的疗效有限^[3]。重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS）通过时变电磁场作用于大脑皮质，调节皮质兴奋性，促进神经可塑性重建^[4]。然而，单一rTMS治疗的疗效仍有提升空间，联合治疗策略成为优化方案的重要方向。针刺疗法作为中医康复的特色手段，在脑卒中后遗症治疗中积累了丰富的临床经验。温阳通督针刺法是基于“阳气不足、督脉瘀阻”病机理论创立的针刺方法，选取督脉及阳经穴位为主，通过温补肾阳、疏通督脉，达到调神启闭、通络起痿的功效^[5]。目前，关于温阳通督针刺联合rTMS治疗脑卒中后偏瘫的研究尚不多见。本研究旨在探讨温阳通督针刺联合rTMS对脑卒中后偏瘫患者肌力及运动功能的影响，为临床康复治疗提供新的思路和循证依据。

1 资料与方法

1.1　一般资料

选取2023年10月—2026年1月在皖南医学院第二附属医院接受诊治的脑卒中后偏瘫患者80例，采用随机数字表法，根据患者入院顺序，读取随机数字表中任一行列数字作为编号，将所有患者编号由小到大排列，取1～40号患者纳入对照组，41～80号患者纳入研究组。研究组与对照组年龄、性别构成、病程、卒中类型构成、偏瘫患侧构成和Brunnstrom分期构成比较，经χ²检验，差异均无统计学意义（P >0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批通过（WYEFYLS2023123）。见表1。

1.2　纳入与排除标准

1.2.1　纳入标准

①年龄>18岁；②西医诊断符合《脑卒中中西医结合防治指南（2023版）》^[6]中脑卒中诊断标准，并经CT/MRI检查确诊；③中医诊断符合《中风（脑卒中）中医康复指南》^[7]中相关诊断标准，中医辨证分型为阳气不足、督脉瘀阻证，主症：半身不遂，患肢瘫软无力；次症：面色晄白，畏寒肢冷，腰膝酸软，舌质淡暗或紫暗，苔白，脉沉细涩。具备主症及任意2项次症，结合舌脉即可辨证；④首次发病，单侧肢体偏瘫，Brunnstrom分期Ⅰ～Ⅳ期，生命体征稳定，意识清楚，无严重认知功能障碍，能配合检查和治疗；⑤患者及其家属知情并签署知情同意书。

1.2.2　排除标准

①有严重心、肝、肾等重要脏器功能不全；②有颅内金属植入物、心脏起搏器等rTMS禁忌证；③针刺部位有皮肤感染或破损；④合并癫痫、帕金森病等其他神经系统疾病；⑤妊娠期或哺乳期妇女；⑥正在参与其他临床试验。

1.3　方法

患者均接受常规康复治疗，包括体位管理、被动关节活动度训练、主动辅助训练、坐位平衡训练、站立训练、步行训练等，1次/d，60 min/次，5次/周，连续治疗4周。

对照组在常规康复治疗基础上给予rTMS治疗。采用武汉依瑞德医疗设备有限公司生产的YRD CCY-I型磁场刺激仪，“8”字形线圈。刺激部位：患侧大脑半球初级运动皮质（M1区）。定位方法：以健侧拇短展肌运动诱发电位（motor evoked potential, MEP）最明显处作为刺激点。刺激参数：高频rTMS（10 Hz），刺激强度为静息运动阈值的80%，每序列刺激5 s，间歇25 s，每侧刺激20 min，1次/d，5次/周，连续治疗4周。

研究组在对照组治疗基础上联合温阳通督针刺治疗。针刺取穴：主穴取百会、风府、大椎、至阳、命门、腰阳关；配穴取患侧肩髃、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、悬钟、昆仑。操作：选用0.3 mm×40.0 mm一次性无菌针灸针，穴位常规消毒后快速刺入，百会平刺0.5～0.8寸（1寸=3.33cm），风府向下颌方向刺0.5～1.0寸，大椎、至阳、命门、腰阳关向上斜刺0.5～1.0寸，四肢穴位常规针刺。得气后行提插捻转、平补平泻手法，留针30 min，每10 min行针1次。1次/d，5次/周，连续治疗4周。所有针刺操作由具有5年以上工作经验的副主任中医师完成，操作前经过统一方案培训，确保取穴、刺法、手法及留针时间的一致性，以最大程度减少操作者间的异质性偏倚。

1.4　观察指标

1.4.1　临床疗效

参照《脑卒中重症康复指南》^[8]评定疗效。采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS）评分改善率评定疗效。显效：NIHSS评分降低≥50%；有效：NIHSS评分降低20%～<50%；无效：NIHSS评分降低<20%或增加。总有效率=（显效＋有效）例数/总例数×100%。

1.4.2　肌力评定

采用Lovett 6级肌力评定法评估两组患者治疗4周后患侧上肢和下肢近端肌力。肌力分级标准如下，0级：无肌肉收缩；1级：有轻微收缩但不能引起关节活动；2级：在减重状态下能做关节全范围运动；3级：能抗重力做关节全范围运动，但不能抗阻力；4级：能抗重力、抗一定阻力运动；5级：正常肌力。将0～5级肌力分别计0～5分，得分越高表示患者肌力越强。

1.4.3　运动功能

采用Fugl-Meyer运动功能评分量表（Fugl-Meyer assessment, FMA）^[9]评估患者治疗前、治疗4周后的运动功能。FMA包括上肢功能评定（66分）、下肢功能评定（34分）、肌力评定（34分）、协调评分（14分）、感觉评分（20分），分值越高表示患者运动功能越好。

1.4.4　平衡功能

采用Berg平衡量表（Berg balance scale, BBS）^[10]评估患者平衡功能。BBS包括14个项目，每项0～4分，总分56分，分值越高表示患者平衡功能越好。

1.4.5　日常生活活动能力

采用改良Barthel指数（modified Barthel index, MBI）^[11]评估患者日常生活活动能力。该量表共包含11个项目，总分100分，分值越高表示患者日常生活活动能力越强。

1.4.6　不良反应

记录治疗过程中出现的针刺相关不良反应（如晕针、断针、血肿、感染等）和rTMS相关不良反应（如头痛、头晕、耳鸣、癫痫发作等），计算不良反应发生率。

1.5　统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0统计软件。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，比较用独立样本t 检验或配对t 检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ²检验；等级资料以等级表示，比较用秩和检验。P <0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1　两组疗效比较

研究组与对照组总有效率比较，经χ²检验，差异有统计学意义（χ² =5.541，P =0.019）；研究组总有效率高于对照组。见表2。

2.2　两组治疗前后肌力评分的变化

研究组与对照组治疗前肌力评分比较，经独立样本t 检验，差异无统计学意义（P >0.05）。研究组与对照组治疗后肌力评分比较，经独立样本t 检验，差异有统计学意义（P <0.05）；研究组治疗后肌力评分高于对照组。同一组内治疗前后比较，经配对t 检验，差异均有统计学意义（P <0.05）；两组治疗后肌力评分均高于治疗前（P <0.05）。见表3。

2.3　两组治疗前后运动功能的变化

研究组与对照组治疗前FMA上肢、下肢、肌力、协调、感觉评分比较，经独立样本t 检验，差异均无统计学意义（P >0.05）。研究组与对照组治疗后FMA上肢、下肢、肌力、协调、感觉评分比较，经独立样本t 检验，差异均有统计学意义（P <0.05）；研究组治疗后FMA各项评分均高于对照组。同一组内治疗前后比较，经配对t 检验，差异均有统计学意义（P <0.05）；两组治疗后FMA各项评分均高于治疗前（P <0.05）。见表4。

2.4　两组治疗前后平衡功能的变化

研究组与对照组治疗前BBS评分比较，经独立样本t 检验，差异无统计学意义（P >0.05）。研究组与对照组治疗后BBS评分比较，经独立样本t 检验，差异有统计学意义（P <0.05）；研究组治疗后BBS评分高于对照组。同一组内治疗前后比较，经配对t 检验，差异均有统计学意义（P <0.05）；两组治疗后BBS评分均高于治疗前（P <0.05）。见表5。

2.5　两组治疗前后日常生活活动能力的变化

研究组与对照组治疗前MBI评分比较，经独立样本t 检验，差异无统计学意义（P >0.05）。研究组与对照组治疗后MBI评分比较，经独立样本t 检验，差异有统计学意义（P <0.05）；研究组治疗后MBI评分高于对照组。同一组内治疗前后比较，经配对t 检验，差异均有统计学意义（P <0.05）；两组治疗后MBI评分均高于治疗前（P <0.05）。见表4。

2.6　两组不良反应发生情况比较

治疗过程中，研究组出现针刺部位皮下血肿2例，头痛1例，不良反应总发生率为7.5%；对照组出现头痛2例，头晕2例，不良反应总发生率为10.0%。两组不良反应总发生率比较，经χ²检验，差异无统计学意义（χ² =0.157，P =0.692）。所有不良反应均为轻度，经休息或对症处理后缓解，未影响治疗继续进行。

3 讨论

脑卒中后偏瘫是大脑运动皮质或皮质脊髓束损伤导致的对侧肢体运动功能障碍^[12]。损伤后，大脑发生一系列神经生理和神经可塑性变化，包括局部神经坏死、周围组织水肿、神经递质失衡、突触重塑、轴突发芽、功能区重组等。脑卒中后偏瘫对患者日常生活产生影响，给患者及其家庭带来沉重负担^[13]。因此，探索有效的康复治疗方法，促进偏瘫患者运动功能恢复，一直是神经康复领域的研究热点。研究表明，高频rTMS可提高患侧大脑皮质兴奋性，低频rTMS可抑制健侧大脑皮质的过度兴奋，从而恢复半球间抑制平衡，改善运动功能^[14]。然而，单一治疗手段疗效有限，联合治疗方案成为优化康复效果的重要方向。现代研究证实，温阳通督针刺可改善脑血流动力学，促进神经功能恢复，改善肢体运动功能^[15]。有研究证实，温阳通督针刺联合低频脉冲电刺激能有效改善缺血性脑卒中后运动功能障碍患者的神经功能和运动功能^[5]。

本研究结果显示，研究组治疗总有效率高于对照组，提示联合治疗能提高临床疗效。这一疗效优势可能与两种治疗方法的协同作用有关。rTMS作为一种无创性脑刺激技术，通过时变磁场诱导大脑皮质产生感应电流，调节皮质兴奋性。研究表明，rTMS可增加脑源性神经营养因子（brain-derived neurotrophic factor, BDNF）表达，促进突触重塑和轴突发芽^[16]。基于脑电微状态的研究发现，高频rTMS治疗后，脑电微状态B相关功能网络活动显著增加，而微状态C和微状态D相关功能网络活动显著减少，提示rTMS可优化大脑功能网络连接模式^[17]。脑卒中后偏瘫属于“中风”范畴，病位在脑，病机以阳气不足、督脉瘀阻为核心^[18]。督脉为“阳脉之海”，总督一身之阳经，贯脊入脑，与脑的功能活动密切相关。温阳通督针刺法选取百会、风府、大椎、至阳、命门、腰阳关等督脉穴位，通过温补肾阳、疏通督脉，达到调神启闭、通络起痿的功效^[19]。现代研究表明，针刺督脉穴位可改善脑血流动力学，降低脑血管阻力指数和搏动指数，提高平均血流速度，从而增加脑血流量，促进神经功能恢复^[20]。同时，针刺可调节神经递质水平，降低兴奋性氨基酸，升高抑制性氨基酸，重建兴奋-抑制平衡^[21]。温阳通督针刺与rTMS联合应用，可从不同层面发挥协同作用。针刺通过体感输入激活外周-中枢通路，而rTMS直接调控皮质兴奋性，两者共同作用于神经重塑过程，以增强治疗效果。

脑卒中后偏瘫患者肌力下降的原因包括：上运动神经元损伤导致运动单位募集障碍；下行驱动减弱；拮抗肌异常协同收缩^[22]。本研究结果表明，治疗后研究组肌力较对照组明显改善。rTMS通过调节皮质兴奋性，增强下行驱动，两者共同改善运动单位募集效率。高-低频rTMS联合应用的研究也证实，rTMS可提高肱二头肌、肱三头肌RMS值，改善肌肉功能^[23]。针刺通过刺激外周神经末梢，激活Ⅰa、Ⅰb类传入纤维，增强感觉运动整合功能。与既往研究相比，本研究首次将温阳通督针刺与rTMS这一神经调控技术相结合，重点关注其对肌力及运动功能的综合影响。

FMA是常用的脑卒中后运动功能评定量表。本研究结果显示，研究组FMA评分显著高于对照组，表明温阳通督针刺联合rTMS能更有效地改善偏瘫患者运动功能。另一项针对上肢痉挛性偏瘫的研究也显示，温阳通络针灸法联合康复训练可提高FMA上肢评分^[24]。脑卒中后偏瘫患者常存在平衡功能障碍情况，导致患者摔倒风险增加，影响其日常生活。本研究中，研究组BBS评分显著高于对照组，提示联合治疗能更有效地改善平衡功能。这与芒针阴阳透刺法联合温阳通络汤治疗中风后痉挛性偏瘫的研究结果一致^[25]。平衡功能的改善可能与以下因素有关：下肢肌力增强；躯干控制能力改善；本体感觉功能恢复；中枢整合功能优化。日常生活活动能力的恢复是脑卒中康复的最终目标。本研究中，研究组MBI评分显著高于对照组，提示联合治疗对改善患者日常生活活动能力有积极作用。安全性是临床治疗方案选择的重要考量因素。本研究结果显示，研究组不良反应发生率为7.5%，对照组为10.0%，两组比较差异无统计学意义，且所有不良反应均为轻度，经对症处理后缓解。这表明温阳通督针刺联合rTMS治疗方案具有良好的安全性。

本研究存在以下局限性：①样本量较小，且为单中心研究，未设立多中心验证，结论外推性受限；②未设置假针刺或伪rTMS对照，无法完全排除安慰剂效应；③干预周期仅4周，缺乏长期随访（如3或6个月），远期疗效和复发情况不明；④未纳入神经电生理（MEP、CMCT）、脑血流动力学（TCD）或体液标志物（BDNF、Glu/GABA）等客观指标，协同机制未能直接验证；⑤未进行亚组分析（如不同Brunnstrom分期、卒中类型间的疗效差异）。未来研究方向应包括开展多中心、大样本、双盲、随机对照试验；延长随访周期；纳入神经电生理与神经生化指标；探索针刺与rTMS的最优参数组合及个体化治疗方案。

综上所述，温阳通督针刺联合重复经颅磁刺激能增强肌力，促进运动功能和平衡功能恢复，提高日常生活活动能力，临床疗效确切，安全性良好。本研究的纳入对象严格限定为阳气不足、督脉瘀阻证患者，因此研究结论仅适用于该中医证型。对于其他证型（如肝阳上亢、风痰阻络等），温阳通督针法的适用性尚不明确，临床推广时应注意辨证施治。

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基金资助

安徽省教育厅高校2024年度自然科学研究项目(2024AH051924)