银杏达莫联合丁苯酞对缺血性脑卒中后认知功能障碍患者认知及神经功能的影响

Effects of ginkgo-damole combined with butylphthalide on cognition and neurological function in patients with post-ischemic stroke cognitive impairment

摘要

目的 探讨银杏达莫联合丁苯酞对缺血性脑卒中后认知功能障碍患者认知及神经功能的影响。 方法 选取2023年3月—2024年10月邢台市中心医院收治的146例缺血性脑卒中后认知功能障碍患者，按照随机数字表法分为试验组（银杏达莫联合丁苯酞治疗）、对照组（丁苯酞治疗），各73例。对比两组疗效状况、认知状况、神经功能、血液流变学［血浆黏度（PV）、全血黏度（BV）、红细胞沉降率（ESR）、红细胞压积（HCT）］、炎症因子［白细胞介素-1β（IL-1β）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）］、神经递质水平［5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）、多巴胺（DA）］的变化。 结果 试验组总有效率高于对照组（P <0.05）。试验组治疗后蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、简易智能精神状态检查量表（MMSE）评分均高于对照组（P <0.05），两组治疗后MoCA、MMSE评分均高于治疗前（P <0.05）。试验组治疗后美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、中枢神经特异性蛋白（S100β）水平均低于对照组（P <0.05），两组治疗后NIHSS、NSE、S100β水平均低于治疗前（P <0.05）。试验组治疗后PV、BV、ESR、HCT均低于对照组（P <0.05），两组治疗后PV、BV、ESR、HCT均低于治疗前（P <0.05）。试验组治疗后IL-1β、IL-6、TNF-α均低于对照组，5-HT、NE、DA均高于对照组（P <0.05）；两组治疗后IL-1β、IL-6、TNF-α均低于治疗前，5-HT、NE、DA均高于治疗前（P <0.05）。 结论 银杏达莫联合丁苯酞治疗可进一步增强临床疗效，促进患者认知能力及神经功能恢复，同时对血液流变学相关指标、炎症因子和神经递质水平起到积极调控作用。

Abstract

Objective To investigate the effects of ginkgo-damole combined with butylphthalide on cognition and neurological function in patients with post-ischemic stroke cognitive impairment. Methods A total of 146 patients with post-ischemic stroke cognitive impairment admitted to Xingtai Central Hospital from March 2023 to October 2024 were selected and randomly divided into an experimental group (73 cases, treated with ginkgo-damole combined with butylphthalide) and a control group (73 cases, treated with butylphthalide alone) using a random number table method. The therapeutic efficacy, cognitive status, neurological function, hemorheological parameters [plasma viscosity (PV), whole blood viscosity (BV), erythrocyte sedimentation rate (ESR), hematocrit (HCT) ], inflammatory factors [interleukin-1β (IL-1β), interleukin-6 (IL-6), tumor necrosis factor-α (TNF-α) ], and neurotransmitter levels [5-hydroxytryptamine (5-HT), norepinephrine (NE), dopamine (DA) ] were compared between the two groups. Results The overall effective rate in the experimental group was higher than that in the control group (P < 0.05). After treatment, the Montreal Cognitive Assessment (MoCA) and Mini-Mental State Examination (MMSE) scores in the experimental group were higher than those in the control group (P < 0.05), and both scores were significantly improved compared with baseline values in both groups (P < 0.05). After treatment, the National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) scores, and levels of NSE and S100β in the experimental group were lower than those in the control group (P < 0.05), and all were significantly reduced compared with baseline values in both groups (P < 0.05). After treatment, PV, BV, ESR, and HCT in the experimental group were lower than those in the control group (P < 0.05), and all were significantly decreased compared with baseline values in both groups (P < 0.05). After treatment, IL-1β, IL-6, and TNF-α levels in the experimental group were lower than those in the control group (P < 0.05), and all were significantly reduced compared with baseline values in both groups (P < 0.05). After treatment, 5-HT, NE, and DA levels in the experimental group were higher than those in the control group (P < 0.05), and all were significantly increased compared with baseline values in both groups (P < 0.05). Conclusion Ginkgo-damole combined with butylphthalide can further enhance clinical therapeutic efficacy, promote the recovery of cognitive ability and neurological function, and exert positive regulatory effects on hemorheological parameters, inflammatory factors, and neurotransmitter levels.

关键词

缺血性脑卒中 / 卒中后认知障碍 / 银杏达莫 / 丁苯酞 / 认知功能 / 神经功能

Key words

ischemic stroke / post-stroke cognitive impairment / ginkgo-damole / butylphthalide / cognitive function / neurological function

缺血性脑卒中具有较高致残率和病死率^[1]。随着急性期救治水平的不断提高，患者生存率明显提升，但卒中后认知障碍（post-stroke cognitive impairment, PSCI）的发生率呈升高趋势，已成为影响患者预后及生活质量的重要因素^[2]。该病主要表现为记忆力减退、执行功能下降、注意力障碍及语言功能受损，部分患者伴有情绪及行为异常^[3]。研究认为，脑组织缺血缺氧、神经元损伤、炎症反应及脑微循环障碍均参与PSCI的发生、发展过程^[4]。丁苯酞可通过改善脑能量代谢、减轻氧化应激损伤及保护线粒体功能，促进神经功能恢复，已广泛应用于缺血性脑卒中的治疗，并在改善神经功能缺损方面取得一定疗效^[5]。银杏达莫具有抑制血小板聚集、扩张脑血管及改善脑微循环等作用，可降低血液黏滞度，促进脑组织供血、供氧^[6]。基于此，本研究采用银杏达莫联合丁苯酞治疗PSCI，并围绕患者认知、神经功能等方面展开综合分析，为临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1　研究对象

选取2023年3月—2024年10月邢台市中心医院接收的152例缺血性脑卒中后认知功能障碍患者，采用随机数字表法进行分组，随机序列由独立研究人员生成，并采用密封不透明信封进行分配隐藏。研究过程中共有6例患者脱落，其中试验组3例（2例因依从性差中途退出，1例失访），对照组3例（2例失访，1例因不良反应自行停药），最终纳入146例完成，其中试验组73例，对照组73例。对照组男性41例，女性32例；年龄52～78岁，平均（64.18±5.37）岁；体质量指数（body mass index, BMI）18～29 kg/m²，平均（23.41±2.16）kg/m²。试验组男性43例，女性30例；年龄53～79岁，平均（64.52±5.11）岁；BMI 19～28 kg/m²，平均（23.57±2.24）kg/m²。两组性别构成、年龄、BMI比较，经χ² /t 检验，差异均无统计学意义（P >0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准（2023-KY-26）。

1.2　纳入与排除标准

1.2.1　纳入标准

①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》^[7]中缺血性脑卒中的诊断标准；②满足《卒中后认知障碍管理专家共识2021》^[8]中卒中后认知功能障碍相关诊断，蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment, MoCA）评分< 26分；③生命体征稳定，可耐受相关药物治疗。

1.2.1　排除标准

①既往存在阿尔茨海默病、血管性痴呆及其他神经系统疾病；②存在精神疾病、意识障碍或语言功能严重受损，无法配合量表评估；③对银杏达莫或丁苯酞药物成分过敏。

1.3　方法

两组患者入院后均接受基础治疗，涵盖吸氧、调控血压血糖、降低颅内压、营养支持及维持水电解质平衡，并结合病情实施抗凝、抗血小板及降纤等治疗。对于合并高血压、糖尿病等慢性基础疾病患者，均按照相关诊疗指南给予规范化药物治疗。研究期间维持原有基础疾病治疗方案稳定，原则上不调整药物种类及剂量；两组患者基础疾病管理措施保持一致，由同一医疗团队按照统一标准实施，以减少基础用药差异对研究结果的影响。对照组进行丁苯酞（石家庄石药集团恩必普药业有限公司，国药准字H20100041，规格100 mL∶25 mg∶0.9 g）治疗，采用静脉滴注方式给药，25 mg/次，2次/d，2次给药间隔时间≥6 h。试验组同时搭配银杏达莫注射液（吉林通化谷红制药有限公司，国药准字H22026140，规格：5 mL）治疗，将5 mL银杏达莫注射液加入250 mL 0.9%氯化钠注射液后进行静脉滴注，1次/d，两组均连续治疗14 d。

1.4　观察指标

1.4.1　疗效状况

依据患者临床症状改善情况及美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）评分变化进行疗效判定。治疗后临床症状基本消失或显著减轻，NIHSS评分降低>90%，且具备正常生活能力者判定为显效；治疗后临床症状较治疗前有所改善，NIHSS评分降低46%～90%，能够完成部分日常活动及工作者判定为有效；未达到上述评价标准者判定为无效。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.4.2　认知状况

应用MoCA评分^[9]、简易智能精神状态检查量表（mini-mental state examination, MMSE）评分^[10]评估，两项总分均为30分，得分越高提示认知功能越好。

1.4.3　神经功能

利用卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）^[10]评估，总分42分，评分越高表示神经功能损伤越严重。采集患者空腹静脉血3 mL，采用酶联免疫吸附试验（enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA）检测神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase, NSE）、中枢神经特异性蛋白（S100β）水平，试剂盒购自上海赛唐生物技术有限公司。

1.4.4　血液流变学

于治疗前后采集患者清晨空腹静脉血5 mL，利用全自动血液流变仪（上海企晟医疗器械有限公司，型号HL-5000）检测血浆黏度（plasma viscosity, PV）、全血黏度（blood viscosity, BV）、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate, ESR）、红细胞压积（Hematocrit, HCT）水平。

1.4.5　炎症因子

抽取患者外周静脉血2 mL，采用ELISA检测白细胞介素-1β（Interleukin-1β, IL-1β）、白细胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α, TNF-α）水平，试剂盒购自上海科培瑞生物科技有限公司，严格遵循试剂盒说明书进行操作。

1.4.6　神经递质水平

采集患者空腹静脉血3 mL，应用全自动化学发光免疫分析系统（美国贝克曼库尔特公司，型号UniCel DxI 600）检测5-羟色胺（5-Hydroxytryptamine, 5-HT）、去甲肾上腺素（Norepinephrine, NE）、多巴胺（Dopamine, DA）水平。

1.5　统计学方法

数据分析采用SPSS 27.0统计软件。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，比较用独立样本t 检验或配对t 检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ²检验。P <0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1　两组疗效比较

试验组与对照组总有效率比较，经χ²检验，差异有统计学意义（χ² =8.661，P =0.003）；试验组总有效率高于对照组。见表1。

2.2　两组治疗前后认知状况的变化

试验组与对照组治疗前MoCA、MMSE评分比较，经独立样本t 检验，差异均无统计学意义（P >0.05）。试验组与对照组治疗后MoCA、MMSE评分比较，经独立样本t 检验，差异均有统计学意义（P <0.05）；试验组治疗后MoCA、MMSE评分均高于对照组。同一组内，治疗后与治疗前MoCA、MMSE评分比较，经配对t 检验，两组治疗后MoCA、MMSE评分均高于治疗前（P <0.05）。见表2。

2.3　两组治疗前后神经功能的变化

试验组与对照组治疗前NIHSS、NSE、S100β水平比较，经独立样本t 检验，差异均无统计学意义（P >0.05）。试验组与对照组治疗后NIHSS、NSE、S100β水平比较，经独立样本t 检验，差异均有统计学意义（P <0.05）；试验组治疗后NIHSS、NSE、S100β水平均低于对照组。同一组内，治疗后与治疗前NIHSS、NSE、S100β水平比较，经配对t 检验，两组治疗后NIHSS、NSE、S100β水平均低于治疗前（P <0.05）。见表3。

2.4　两组治疗前后血液流变学的变化

试验组与对照组治疗前PV、BV、ESR、HCT比较，经独立样本t 检验，差异均无统计学意义（P >0.05）。试验组与对照组治疗后PV、BV、ESR、HCT比较，经独立样本t 检验，差异均有统计学意义（P <0.05）；试验组治疗后PV、BV、ESR、HCT均低于对照组。同一组内，治疗后与治疗前PV、BV、ESR、HCT比较，经配对t 检验，两组治疗后PV、BV、ESR、HCT均低于治疗前（P <0.05）。见表4。

2.5　两组治疗前后炎症因子、5-HT、NE、DA的变化

试验组与对照组治疗前IL-1β、IL-6、TNF-α、5-HT、NE、DA比较，经独立样本t 检验，差异均无统计学意义（P >0.05）。试验组与对照组治疗后IL-1β、IL-6、TNF-α、5-HT、NE、DA比较，经独立样本t 检验，差异均有统计学意义（P <0.05）；试验组治疗后IL-1β、IL-6、TNF-α均低于对照组，5-HT、NE、DA均高于对照组。同一组内，治疗后与治疗前IL-1β、IL-6、TNF-α、5-HT、NE、DA比较，经配对t 检验，两组治疗后IL-1β、IL-6、TNF-α均低于治疗前，5-HT、NE、DA均高于治疗前（P <0.05）。见表5。

3 讨论

缺血性脑卒中后认知功能障碍属于脑卒中后常见神经精神并发症，其发生与脑组织缺血缺氧、神经元凋亡、炎症级联反应、脑微循环障碍及神经递质失衡关系密切^[11-15]。脑组织长期处于低灌注状态可导致海马和额叶皮质等认知相关脑区功能受损，进而引发记忆、语言、执行及定向功能下降^[16-20]。临床治疗的重点在于恢复脑组织灌注、改善神经代谢及减轻神经细胞损伤^[21]。丁苯酞能够改善缺血区域能量代谢，增强线粒体功能，抑制氧自由基生成，减轻脂质过氧化反应，并通过调节脑血流改善缺血半暗带供氧状态^[22]。银杏达莫具有扩张脑血管、抑制血小板聚集及降低血液黏滞度等作用，可改善脑部微循环，增加脑组织灌注^[23]。两种药物联合应用能够在改善脑循环及保护神经细胞层面产生协同效应，故其在缺血性脑卒中后认知功能障碍的临床干预中展现出良好的应用前景。 本研究结果表明，试验组总有效率高于对照组，表明银杏达莫联合丁苯酞可进一步改善缺血性脑卒中后认知功能障碍患者的临床疗效。缺血性脑卒中导致局部脑组织低灌注，引起能量代谢障碍、神经炎症及神经元凋亡，损伤认知与神经功能。丁苯酞改善缺血脑血流，并激活PI3K/Akt信号通路，抑制神经元凋亡、维持线粒体功能，促进神经细胞存活。银杏达莫中的双嘧达莫抑制血小板聚集，减少微血栓；银杏叶提取物可抗氧化并改善血管内皮功能，两者协同改善脑组织供血、供氧，减轻继发损伤，提升整体疗效。治疗后试验组MoCA、MMSE评分均高于对照组，提示银杏达莫联合丁苯酞能够促进认知功能恢复。缺血性脑卒中后，脑组织持续低灌注可导致神经元损伤、突触可塑性下降及神经网络重构障碍，进而引发学习、记忆和执行功能减退。丁苯酞能够改善脑组织能量代谢，促进脑源性神经营养因子（brain-derived neurotrophic factor, BDNF）表达，并激活BDNF/TrkB信号通路，增强突触连接及神经元间信息传递，促进受损神经网络修复。银杏达莫可改善脑微循环，增加缺血区域氧气及葡萄糖供应，提高脑组织灌注水平，为神经细胞修复和突触重塑提供有利条件。两种药物联合应用后，可改善神经元代谢状态，增强突触传递功能，促进认知相关脑区功能恢复，从而提高MoCA、MMSE评分，改善患者整体认知水平。NIHSS评分升高提示神经缺损加重，NSE属于神经元损伤的敏感指标，S100β主要来源于胶质细胞，其水平升高提示血脑屏障受损及神经胶质细胞损伤^[24]。本研究结果显示，治疗后试验组NIHSS、NSE及S100β水平均低于对照组，提示银杏达莫联合丁苯酞能够减轻神经细胞损伤并促进神经功能恢复。脑缺血后，小胶质细胞异常激活并释放大量炎性介质，通过核转录因子-κB（nuclear factor-κB, NF-κB）信号通路放大神经炎症反应，诱导神经元凋亡及血脑屏障损伤。丁苯酞可通过抑制NF-κB通路活化，减少炎症因子的释放，缓解氧化应激及钙离子超载，减轻神经元损伤程度。银杏达莫中的银杏叶提取物具有抗氧化作用，可清除氧自由基，减轻血管内皮及神经胶质细胞损伤，改善脑组织微环境。联合治疗后，神经炎症反应得到有效控制，神经元及胶质细胞损伤减轻，NSE和S100β水平下降，神经功能缺损改善，从而促使NIHSS评分降低。PV、BV、ESR、HCT升高可导致血液黏滞度增加，脑血流速度减慢，进一步加重脑组织缺血、缺氧^[25]。上述结果提示，银杏达莫联合丁苯酞可有效改善血液流变学状态。脑卒中患者常伴血液高黏、微循环障碍及低灌注，加重神经功能损伤。丁苯酞可调节脑血管舒缩功能，促进侧支循环建立，提高缺血区灌注水平；银杏达莫扩张脑血管，增强红细胞变形能力，并抑制血小板聚集，降低血液黏滞度，改善脑组织氧供及营养供应，为神经功能恢复和认知重建提供条件。试验组IL-1β、IL-6、TNF-α水平下降，表明炎症反应得到抑制。丁苯酞通过改善脑组织能量代谢、维持线粒体膜电位稳定及抑制炎症因子释放，减轻神经元凋亡和脑水肿；银杏达莫双嘧达莫抑制微血栓形成，改善脑微循环；银杏叶提取物清除自由基，保护血管内皮及神经胶质细胞。联合应用可同步激活PI3K/Akt和BDNF/TrkB通路，促进神经元存活、突触可塑性和神经网络重建，提高突触传递效率及中枢神经递质功能，最终降低炎性介质水平，改善认知及神经功能。治疗后试验组5-HT、DA、NE水平均高于对照组，提示银杏达莫联合丁苯酞能够促进神经递质代谢恢复。5-HT参与学习记忆及情绪调节，DA与执行功能密切相关，NE则影响注意力维持及信息加工能力。脑卒中后神经元损伤可导致神经递质合成及释放减少，进而影响认知功能恢复。本研究结果表明，BDNF/TrkB通路活化能够促进神经元存活，增强突触可塑性及神经递质释放能力。丁苯酞通过改善神经元能量代谢和线粒体功能，提高突触活性；银杏达莫改善脑组织供血、供氧状态，减轻缺血损伤对递质合成系统的抑制作用。联合治疗后，中枢神经功能逐渐恢复，神经递质释放增加，神经元间信息传递效率提高，从而促进认知功能及神经功能的改善。

综上所述，银杏达莫联合丁苯酞治疗缺血性脑卒中后认知功能障碍患者，可有效改善认知及神经功能，减轻神经细胞损伤，调节血液流变学及神经递质水平，临床疗效显著。但本研究为单中心研究，样本量有限，随访时间较短，尚不能充分评估远期疗效。研究期间未发现严重不良反应，但联合用药的长期安全性仍需进一步观察。未来仍需开展大样本、多中心、长期随访研究，并结合药物经济学评价，为临床应用提供更充分的循证依据。

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基金资助

河北省自然科学基金(H2025206451)

邢台市科技局重点研发计划(2024ZC206)