上海市整合式社区慢性病健康管理模式实践探索

摘要

人口老龄化的加重使得慢性病的防治压力日益凸显且面临前所未有的挑战。上海市政府历来重视慢性病防治工作并取得了良好成效，建立起政府主导、多部门合作、全社会参与的慢性病防治工作机制、“四位一体”的慢性病综合防治模式和市区两级的慢性病健康管理信息系统。近年来，上海市围绕“以健康为中心”的服务策略，构建整合式社区健康管理模式，通过出台慢性病综合防治工作规范、完善慢性病健康管理信息系统和推广慢性病健康管理支持中心，通过技术、数据和服务3个层面开展整合探索，不断完善和优化模式的内涵；模式实施成效显著，整合式社区健康管理模式在全市范围内实施并深入推广，完成健康风险评估217.61万人（其中共病随访服务61.99万人），开展高风险人群发现与管理，服务人数提高了9倍；同时建成72个社区慢性病健康管理支持中心，提供标准化服务390万人次，覆盖81万人，血压、血糖等指标异常检出率较常规提高了10%～20%，具有较好的卫生经济学效益，已被纳入健康上海行动和社区卫生服务能力提升等多项政策并逐步推向长三角地区。未来将持续优化整合式社区慢性病健康管理模式；基于大数据应用，构建线上、线下协同的干预服务；建立评价指标体系，完善慢性病综合防治服务评价。

关键词

整合式 / 社区 / 慢性病 / 健康管理模式 / 信息化