腹腔镜下远端胃癌根治术联合非离断式Roux-en-Y吻合术的应用效果分析

Analysis of the application effect of laparoscopic distal gastrectomy combined with non-detached Roux-en-Y anastomosis

摘要

目的 探讨腹腔镜下远端胃癌根治术（LDG）联合非离断式Roux-en-Y吻合术联合应用的效果。 方法 回顾性分析2022年1月－2023年6月该院收治的96例行LDG的胃癌患者的临床资料。根据术中吻合方式不同，将患者分为离断组和非离断组，离断组（49例）行Roux-en-Y吻合术，非离断组（47例）行非离断式Roux-en-Y吻合术。比较两组患者术中指标、术后指标、术后并发症情况、营养指标水平和生活质量。 结果 两组患者手术时间、消化道重建时间、清扫淋巴结数、术后6个月血红蛋白和白蛋白水平比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）；非离断组术中失血量较离断组少，术后造影剂胃排空时间、排气时间和进半流食时间较离断组短，并发症发生率较离断组低，胃肠道生活质量指数（GIQLI）总分较离断组高，差异均有统计学意义（P < 0.05）。 结论 LDG联合非离断式Roux-en-Y吻合术治疗胃癌，可减少术中失血量，降低术后并发症发生率，缩短胃肠生理功能恢复时间，且对营养摄取的影响小，有助于患者恢复生活质量。值得临床推广应用。

Abstract

Objective To explore the effect of the combined application of laparoscopic radical gastrectomy (LDG) for distal gastric cancer and non-detached Roux-en-Y anastomosis. Methods The clinical data of 96 patients with gastric cancer were retrospectively analyzed who underwent LDG from January 2022 to June 2023. According to the different anastomosis methods during the operation, the patients were divided into the detached group and the non-detached group. The detached group (49 cases) underwent Roux-en-Y anastomosis, and the non-detached group (47 cases) underwent non-detached Roux-en-Y anastomosis. The intraoperative indicators, postoperative indicators, postoperative complications, nutritional index levels and quality of life of the two groups of patients were compared. Results There were no statistically significant differences between the two groups in surgical time, digestive tract reconstruction time, the number of lymph nodes cleared, hemoglobin and albumin levels at 6 months postoperatively (P > 0.05). The non-detached group showed less intraoperative blood loss, shorter contrast agent gastric emptying time, exhaust time, and time to semi-liquid diet, a lower complication rate, and a higher total gastrointestinal quality of life index (GIQLI) scores compared to the detached group, with all differences being statistically significant (P < 0.05). Conclusion LDG combined with non-detached Roux-en-Y anastomosis for the treatment of gastric cancer can diminish blood loss during surgery, decrease the frequency of postoperative complications, shorten the recovery time of gastrointestinal physiological functions, and have a small impact on nutrient intake, which contributes to the restoration of patients' quality of life. Therefore, it holds value for clinical practice and deserves broader application.

Graphical abstract

关键词

腹腔镜 / 远端胃癌根治术 / 非离断式Roux-en-Y吻合术 / 胃癌 / 术后并发症

Key words

laparoscopy / distal gastrectomy / non-detached Roux-en-Y anastomosis / gastric cancer / postoperative complications

腹腔镜下远端胃癌切除术（laparoscopic distal gastrectomy，LDG）是治疗早、中期远端胃癌的微创手术之一。其具有创伤小、术后疼痛轻和恢复时间短等优势，愈来愈受到临床医师的青睐^[1]。但LDG在去除病变组织的同时，会改变消化道的解剖结构。故需对LDG患者的消化道予以重建，以恢复消化道的生理活动，预防营养不良的发生^[2]。Billroth-Ⅱ式吻合和Roux-en-Y吻合是既往常用的消化道重建方法。前者在术中将残胃和空肠上端吻合，十二指肠残端缝合闭锁，可防止术后张力过大，但改变了原有的解剖关系，可能增加反流性胃炎等并发症的发生风险^[3]；后者能减少上述并发症的发生，但术中需离断空肠，会阻碍肠道电节律的正常传递，导致胃肠功能失调^[4]。近年来，非离断式Roux-en-Y吻合术这一改良术式被用于LDG患者的消化道重建中。该吻合术既能确保消化液正常流动，又能克服离断空肠所带来的弊端^[5]。目前，临床关于非离断式Roux-en-Y吻合术能否使LDG患者更获益，尚不清楚。本研究以Roux-en-Y吻合术作为对照，分析了改良术式联合LDG在胃癌治疗中的效果，旨在为胃癌手术中消化道重建方案的临床抉择，提供循证医学层面的参考依据。

1 资料与方法

1.1　一般资料

回顾性分析2022年1月－2023年6月本院收治的96例行LDG的胃癌患者的临床资料。按术中吻合方式的不同，将患者分成离断组（n = 49）和非离断组（n = 47）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

纳入标准：1）病理活检明确为胃癌，未发现远处转移；2）美国麻醉医师协会分级≤Ⅲ级；3）年龄30～75岁；4）具备LDG的施术标准；5）临床数据保存完整。排除标准：1）存在其他癌症或重症疾病者；2）存在影响胃排空的疾病者；3）既往开展过胃部手术者；4）免疫、内分泌失调者；5）中转开腹手术者；6）有精神障碍者；7）既往曾行胃肠道手术者；8）有严重的心、肺功能障碍或血液系统疾病者。本研究经南阳医学高等专科学校附属中医院伦理委员会批准，伦理批件号：2026-08-102。

1.2　方法

1.2.1　术前准备

均由同一组医疗团队开展LDG。患者取分腿平卧位，行全身麻醉。

1.2.2　相同手术步骤

于脐孔下缘切口创建人工气腹，将气腹压设置为12～15 mmHg，随后，送入套管和腹腔镜。先探查腹腔，再开展远端胃切除手术。于腹腔镜引导下，行D2淋巴结清扫^[6]和血管离断。D2淋巴结清扫按标准流程进行。先清扫第1站淋巴结（No.1～6组），再用超声刀打开胃结肠韧带，依次清除No.4sb、4d和No.6组淋巴结，保留胃网膜右血管；接着，处理No.5组幽门上淋巴结并离断胃右血管，同时，清扫No.1和3组贲门及小弯侧淋巴结。第2站淋巴结（No.7 ~ 12a组）清扫包括No.8a和9组肝总动脉及腹腔干周围淋巴结，离断胃左动脉并清除No.7组淋巴结；最后，处理No.12a组肝动脉旁淋巴结，全程注意保护胆总管等重要结构。以直线切割闭合器于十二指肠上部完成十二指肠的离断操作（图1）。于上腹正中做一约8 cm的切口，将标本提出后，于距病灶5 cm处，用直线切割闭合器，对胃小弯做离断处理，此时，保留4至5 cm胃大弯侧残端呈开放状态，待肿瘤标本移出后，将保留的胃大弯残端还纳腹腔，以备消化道重建使用。

1.2.3　不同手术步骤

1）非离断组：于距屈氏韧带25 cm处，完成残胃-空肠的侧侧吻合，并将共同开口关闭（图2），再于输入袢和输出袢处，依次完成两处空肠侧侧吻合，吻合位置分别距胃-空肠吻合口15和35 cm；最后，于输入袢距吻合口5 cm处用7号丝线结扎空肠；2）离断组：于距屈氏韧带下15 cm处离断空肠，管型吻合器行远端空肠-胃后壁侧侧吻合，在近端空肠-胃空肠吻合口下35 cm侧侧吻合15 cm处，将空肠做离断处理，以管型吻合器对远端空肠和胃后壁予以侧侧吻合，再于近端空肠和距胃-空肠吻合口35 cm位置完成空肠侧侧吻合（图3），接着，间断缝合吻合口，加固浆肌层。

1.2.4　闭合腹部切口

两组通过探查未发现活动性出血后，撤出器械，常规留置引流管，闭合腹部切口。

1.2.5　术后处理

术后行抗感染、镇痛和营养支持等处理。

1.3　观察指标

1.3.1　术中指标

记录两组手术时间、消化道重建时间（从提起横结肠开始，至吻合口缝合完成时间）、术中失血量和清扫淋巴结数。

1.3.2　术后指标

记录两组术后造影剂胃排空时间、排气时间、进半流食时间和住院时间。

1.3.3　术后并发症

观察两组术后有无吻合口漏、反流性胃炎、胃排空延迟和肠梗阻等并发症发生情况，并计算并发症总发生率。

1.3.4　营养指标水平

采集患者术前和术后6个月清晨进食前静脉血4 mL，以低速离心机处理10 min，转速为3 000 r/min，取得血清后，采用血细胞分析仪，测定血红蛋白水平，采用生化分析仪测定白蛋白水平。

1.3.5　生活质量

于术后6个月，采用胃肠道生活质量指数（gastrointestinal quality of life index，GIQLI）评分^[7]，评估两组生活质量。GIQLI涵盖4个维度（自觉症状、躯体生理功能、心理状态和社交功能），共36个指标。总分为144分，得分越高，生活质量越好。

1.4　统计学方法

选用SPSS 25.0统计学软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（\overline{x}±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以例（%）表示，比较采用χ²检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1　两组患者术中指标比较

两组患者手术时间、消化道重建时间和清扫淋巴结数比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）；非离断组术中失血量少于离断组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2　两组患者术后指标比较

非离断组术后造影剂胃排空时间、排气时间和进半流食时间短于离断组，差异均有统计学意义（P < 0.05）；两组患者住院时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

2.3　两组患者术后并发症比较

非离断组术后并发症总发生率为6.38%，低于离断组的22.45%，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

2.4　两组患者手术前后营养指标水平比较

术后6个月，两组患者血红蛋白和白蛋白较术前降低，两组间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表5。

2.5　两组患者术后6个月GIQLI评分比较

非离断组术后6个月GIQLI评分中的自觉症状、躯体生理功能、社交功能评分和总分高于离断组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表6。

3 讨论

3.1　LDG中吻合术式的选择

LDG较开腹手术的创伤小，患者术后恢复迅速，已逐渐成为治疗远端胃癌的首选方法。但LDG会破坏胃肠道的生理结构及功能，限制营养物质的摄取，导致营养状况变差，不利于疾病的控制^[8]。故通过消化道重建，以恢复行LDG患者的胃肠功能，就显得尤为重要。Billroth-Ⅱ式吻合术在既往LDG的治疗中较为常用，其具有操作简单、适应证广和吻合口张力小等优势，但术后食物无法经过正常的生理通道，易使患者发生反流性胃炎和倾倒综合征^[9]。故为减少上述并发症的发生，临床采用Roux-en-Y吻合术联合LDG，对患者开展治疗。经研究^[10]证实，Roux-en-Y吻合术可发挥抗反流作用，降低倾倒综合征的发生风险。但由于术中将空肠离断，导致上消化道连续性改变，血管弓无法保持完整，易造成神经传导障碍，使患者出现食欲不振、腹胀和呕吐等胃排空障碍^[11]。故需探索更为科学有效的消化道吻合术，以减少术后并发症的发生。

3.2　LDG联合非离断式Roux-en-Y吻合术治疗胃癌的临床疗效

3.2.1　并发症少

非离断式Roux-en-Y吻合术是结合了Billroth Ⅱ式和Roux-en-Y胃肠吻合术的一种新型吻合术。术中在Billroth Ⅱ式基础上，增加了一个Braun吻合（输入袢和输出袢空肠的侧侧吻合），并进行输入袢的阻断，能在保留传统Roux-en-Y吻合术抗反流作用的同时，减少离断空肠所引起的并发症^[12]。本研究中，非离断组未见胃排空延迟，离断组胃排空延迟发生6例（12.24%），且非离断组并发症总发生率（6.38%）低于离断组（22.45%）。

3.2.2　操作简单

非离断式Roux-en-Y吻合术的操作难度小，对于有经验的医师来说，学习曲线短，便于临床推广。本研究观察了该吻合术在LDG术中的应用情况，发现：两组患者手术时间和消化道重建时间无明显差异，与王刚等^[13]研究结果一致，这提示：本研究所用的吻合术操作简单，不会增加手术时间。

3.2.3　术中失血量少

非离断组术中失血量较离断组少，分析原因为：Roux-en-Y吻合术中为降低吻合张力，需将部分空肠系膜切断并结扎血管，导致术中失血较多；而本研究采用的吻合术无需离断空肠，减轻了对系膜血管的破坏，故能控制术中失血量^[14]。

3.2.4　胃肠功能恢复快

非离断组术后造影剂胃排空时间、排气时间和进半流食时间较离断组短，这提示：非离断式Roux-en-Y吻合术，可减少胃排空延迟等并发症的发生，缩短术后胃肠功能恢复时间。考虑原因是：本研究中的吻合术未切断空肠，可保留上消化道的连续性，保证了肠蠕动电位传导的连续性，亦可避免异位起搏点所导致的肠管逆向蠕动，从而预防胃排空延迟的发生，有利于胃肠恢复节律性收缩^[15-16]。

3.2.5　预防吻合口漏的发生

本研究中，术中不对空肠系膜做切断处理，可维持血管弓的完整，确保吻合口空肠侧的血供充足，从而预防吻合口漏的发生^[17]。施珊格等^[18]研究亦证实，部分在LDG中开展Roux-en-Y吻合术的患者，会出现Roux-en-Y滞留综合征，而非离断式Roux-en-Y吻合术因保留了空肠的连续性，可能有助于降低发生此类并发症的风险，从而缩短术后恢复时间。

3.2.6　营养状况恢复快

血红蛋白为一种含铁蛋白质，于红细胞内存在。白蛋白为一种由肝脏合成的蛋白质，在维持人体营养与渗透压方面发挥着重要作用。两者水平低下，提示人体营养状况较差^[19]。本研究中，两组患者术后6个月血红蛋白和白蛋白较术前降低，但两组间比较，差异无统计学意义，这提示：两种吻合方式都会影响患者营养状况，但本研究中，非离断式Roux-en-Y吻合术可保护空肠解剖结构，保证肠道电节律的正常传递，利于胃肠道功能（食物消化和营养吸收）的维持^[20-21]。且该吻合术减少了消化道症状对患者进食的影响，从而改善了患者的营养状况。

3.2.7　生活质量高

本研究还发现，非离断组术后6个月，GIQLI评分中的自觉症状、躯体生理功能、社交功能评分和总分均较离断组高，与叶小双等^[22]研究结果相似。这提示：本研究所用的非离断式Roux-en-Y吻合术，有利于提高行LDG患者的术后生活质量。这可能是由于非离断式Roux-en-Y吻合术减少了胃排空障碍和反流等不适，维持了肠道的连续性，从而促进了消化吸收。

3.3　本研究的局限性

本研究为回顾性分析，纳入的样本量较少，且术后未开展远期随访，无法明确患者远期获益情况。故未来需开展多中心的前瞻性研究，并进行远期随访，以进一步佐证本研究结论。

综上所述，LDG联合非离断式Roux-en-Y吻合术用于胃癌的治疗中，可减少术中失血量，减少术后并发症的发生，还可促进术后胃肠生理功能的恢复，有助于提高患者生活质量。值得临床推广应用。

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