腹腔镜胆总管探查一期缝合术后胆囊结石合并胆总管结石患者胆道并发症的发生情况与预防策略

Research on the incidence, and prevention strategies of biliary complications in patients with cholecystolithiasis and calculus of common bile duct after laparoscopic common bile duct exploration with one-stage suture

摘要

目的 分析腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）一期缝合术后，胆囊结石合并胆总管结石患者胆道并发症的发生情况，并探索其发生的高危因素，进而提出针对性的预防策略。 方法 回顾性分析2020年1月－2024年4月该院收治的201例LCBDE一期缝合术后胆囊结石合并胆总管结石患者的临床资料。术后随访3个月，观察术后胆道并发症发生情况，分析胆道并发症组和非胆道并发症组患者的临床资料，将差异有统计学意义的因素纳入多因素Logistic回归模型，分析影响胆囊结石合并胆总管结石患者LCBDE一期缝合术后发生胆道并发症的独立危险因素。 结果 201例患者中，发生胆道感染12例，胆总管狭窄5例，胆漏13例，胆道并发症总发生率为14.93%（30/201）。多因素Logistic回归分析结果显示：糖尿病（OR＾ = 1.092，95%CI：1.040～1.147）、胆总管直径 < 1 cm（OR＾ = 1.097，95%CI：1.053～1.144）、胆总管下段结石嵌顿（OR＾ = 1.120，95%CI：1.062～1.180）、胆囊三角粘连（OR＾ = 1.099，95%CI：1.042～1.158）、胆汁浑浊（OR＾ = 1.082，95%CI：1.043～1.123）和手术时间 ≥ 2 h（OR＾ = 1.090，95%CI：1.044～1.138）是影响胆囊结石合并胆总管结石患者LCBDE一期缝合术后发生胆道并发症的独立危险因素（P < 0.05）。 结论 胆囊结石合并胆总管结石患者LCBDE一期缝合术后胆道并发症发生风险较高，并发症的发生与糖尿病、胆总管直径 < 1 cm、胆总管下段结石嵌顿、胆囊三角粘连、胆汁浑浊和手术时间≥2 h有关，临床可据此制定针对性的预防策略，以预防胆道并发症的发生。

Abstract

Objective To analyze the incidence of biliary complications in patients with cholecystolithiasis and calculus of common bile duct after laparoscopic common bile duct exploration (LCBDE) with one-stage suture, and explore the high-risk factors of its occurrence, and then put forward targeted prevention strategies. Methods The clinical data of 201 patients with cholecystolithiasis and calculus of common bile duct after LCBDE with one-stage suture in our hospital from January 2020 to April 2024 were retrospectively analyzed. After 3 months of follow-up, the incidence of postoperative biliary complications was observed, and the clinical data of patients in the biliary complications group and the non-biliary complications group were analyzed. The factors with statistically significant differences were included in the multivariate Logistic regression model to analyze the independent risk factors affecting the occurrence of patients with cholecystolithiasis and calculus of common bile duct after LCBDE with one-stage suture. Results Among the 201 patients, 12 had biliary tract infection, 5 had common bile duct stenosis, and 13 had bile leakage. The total incidence of biliary complications was 14.93% (30/201). Multivariate Logistic regression analysis showed that diabetes mellitus (OR＾ = 1.092, 95%CI: 1.040 ~ 1.147), common bile duct diameter < 1 cm (OR＾ = 1.097, 95%CI: 1.053 ~ 1.144), stone incarceration at the lower end of common bile duct (OR＾ = 1.120, 95%CI: 1.062 ~ 1.180), Calot triangle adhesion (OR＾ = 1.099, 95%CI: 1.042 ~ 1.158), bile turbidity (OR＾ = 1.082, 95%CI: 1.043 ~ 1.123) and operation time ≥ 2 h (OR＾ = 1.090, 95%CI: 1.044 ~ 1.138) were independent risk factors for patients with cholecystolithiasis and calculus of common bile duct after LCBDE with one-stage suture (P < 0.05). Conclusion The risk of patients with cholecystolithiasis and calculus of common bile duct after LCBDE with one-stage suture is high. The occurrence of complications is related to diabetes mellitus, common bile duct diameter < 1 cm, stone incarceration at the lower end of the common bile duct, Calot triangle adhesion, bile turbidity and operation time ≥ 2 h. Targeted prevention strategies can be formulated clinically to prevent the occurrence of biliary complications.

关键词

胆囊结石 / 胆总管结石 / 腹腔镜胆总管探查术（LCBDE） / 一期缝合术 / 胆道并发症 / 高危因素 / 预防策略

Key words

cholecystolithiasis / calculus of common bile duct / laparoscopic common bile duct exploration (LCBDE) / one-stage suture / biliary complications / high-risk factors / prevention strategies

有临床调查^[1-2]发现，在全部胆囊结石患者中，有部分合并胆总管结石。胆囊结石合并胆总管结石，不仅会增加治疗难度，还会增加复发的风险，进而对患者预后造成不利影响。目前，临床治疗胆囊结石合并胆总管结石的有效术式是腹腔镜胆总管探查术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）一期缝合术，患者经该术式治疗，能够取得较理想的效果^[3]。但部分患者术后易出现胆管狭窄和胆漏等并发症，严重影响手术效果^[4]。既往虽然已有关于胆总管结石术后患者并发症发生风险危险因素的探讨^[5-6]。但是，对于实施LCBDE一期缝合术治疗的胆囊结石合并胆总管结石患者，探讨术后胆道并发症发生风险的影响因素的报道较少，且缺乏针对危险因素提出的预防策略。本研究旨在分析影响LCBDE一期缝合术治疗的胆囊结石合并胆总管结石患者术后发生胆道并发症的危险因素，进而提出预防策略，以期为临床提供参考依据。

1 资料与方法

1.1　一般资料

回顾性分析2020年1月－2024年4月本院收治的201例LCBDE一期缝合术后胆囊结石合并胆总管结石患者的临床资料。根据是否发生胆道并发症，将患者分为胆道并发症组和非胆道并发症组。

纳入标准：符合胆囊结石合并胆总管结石的诊断^[7]，且经影像学检查确诊者；首次确诊为胆囊结石合并胆总管结石者；年龄≥18岁；接受LCBDE一期缝合术（均由同一医生实施）者；临床资料完整。排除标准：胆管畸形者；术前伴有胆道出血、胆囊穿孔，或者有坏疽者；伴有肝胆恶性肿瘤及其他严重恶性肿瘤者；有腹部手术史者；存在急性或慢性感染者；中转开腹者；参与过相似研究者。

1.2　方法

1.2.1　临床资料收集

收集患者年龄、病程、体重指数（body mass index，BMI）、性别、糖尿病、高血压、高脂血症、饮酒史、吸烟史、胆总管直径、结石数量、结石直径、缝合方式、胆总管下段结石嵌顿、胆囊三角粘连、胆汁性状、术中出血量和手术时间等临床资料。

1.2.2　实验室指标检测

术前采集所有受试者5 mL静脉血（空腹状态）。取2 mL外周血，测定中性粒细胞（neutrophil，NEU）和白细胞（white blood cell，WBC）水平；再取剩余3 mL外周血进行离心处理（速率：3 000 r/min，时间：15 min，离心半径8 cm），取血清，测定丙氨酸转氨酶（alanine transaminase，ALT）、白蛋白（albumin，Alb）和天冬氨酸转氨酶（aspartate transaminase，AST）水平。

1.2.3　术后随访

术后均接受3个月的随访（门诊复查），随访时间截止为2024年7月。

1.3　观察指标

统计胆道并发症的发生情况，包括：胆道感染^[8]、胆总管狭窄^[9]和胆漏^[10]等。

1.4　统计学方法

应用SPSS 26.0统计学软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（\overline{x}±s）表示，比较采用独立样本t检验；计数资料以例（%）表示，比较采用χ²检验。P < 0.05为差异有统计学意义。将单因素分析中，差异有统计学意义的因素纳入多因素Logistic回归模型，分析影响胆囊结石合并胆总管结石患者LCBDE一期缝合术后，发生胆道并发症的独立危险因素。

2 结果

2.1　胆道并发症发生情况

201例患者中，发生胆道感染12例，胆总管狭窄5例，胆漏13例，共发生胆道并发症30例，胆道并发症总发生率为14.93%（30/201）。

2.2　胆道并发症组和非胆道并发症组临床资料比较

与非胆道并发症组比较，胆道并发症组糖尿病、胆总管直径 < 1 cm、胆总管下段结石嵌顿、胆囊三角粘连、胆汁浑浊和手术时间 ≥ 2 h的占比更高，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.3　影响胆囊结石合并胆总管结石患者LCBDE一期缝合术后发生胆道并发症的独立危险因素

以胆道并发症的发生情况（非胆道并发症 = 0，胆道并发症 = 1）为因变量，将单因素分析中差异有统计学意义（P < 0.05）的因素[糖尿病（否 = 0，是 = 1）、胆总管直径（≥1 cm = 0， < 1 cm = 1）、胆总管下段结石嵌顿（否 = 0，是 = 1）、胆囊三角粘连（否 = 0，是 = 1）、胆汁性状（清凉 = 0，浑浊 = 1）和手术时间（ < 2 h = 0，≥ 2 h = 1）]作为自变量，纳入多因素Logistic回归模型（引入水准为0.05），结果显示：糖尿病（OR＾ = 1.092，95%CI：1.040～1.147）、胆总管直径 < 1 cm（OR＾ = 1.097，95%CI：1.053～1.144）、胆总管下段结石嵌顿（OR＾ = 1.120，95%CI：1.062～1.180）、胆囊三角粘连（OR＾ = 1.099，95%CI：1.042～1.158）、胆汁浑浊（OR＾ = 1.082，95%CI：1.043～1.123）和手术时间 ≥ 2 h（OR＾ = 1.090，95%CI：1.044～1.138）是影响胆囊结石合并胆总管结石患者LCBDE一期缝合术后，发生胆道并发症的独立危险因素（P < 0.05）。见表2。

3 讨论

3.1　LCBDE一期缝合术治疗胆囊结石合并胆总管结石的常见并发症

目前，临床治疗胆囊结石合并胆总管结石的常用术式为LCBDE一期缝合术。该术式创伤较小，能够加快患者术后康复。相较于传统T管引流，一期缝合能够降低T管拔除后胆漏和T管脱落等相关并发症的发生风险，改善患者预后^[11-12]。但该术式操作难度较高，术后也容易出现胆道并发症^[13]。因此，如何有效地避免胆囊结石合并胆总管结石LCBDE一期缝合术后发生胆道并发症，是临床重点关注的问题之一。以往有文献^[14]报道，102例胆总管结石患者，术后胆道并发症发生率为17.65%。本研究结果显示，201例LCBDE一期缝合术后胆囊结石合并胆总管结石患者发生胆道感染12例，胆总管狭窄5例，胆漏13例，胆道并发症总发生率为14.93%，与既往报道^[14]的结果基本相符。

3.2　影响LCBDE一期缝合术治疗胆囊结石合并胆总管结石发生胆道并发症的危险因素

3.2.1　单因素分析

本研究中，单因素分析结果显示：与非胆道并发症组比较，胆道并发症组糖尿病、胆总管直径 < 1 cm、胆总管下段结石嵌顿、胆囊三角粘连、胆汁浑浊和手术时间 ≥ 2 h占比更高。这提示：胆囊结石合并胆总管结石患者，LCBDE一期缝合术后，胆道并发症的发生可能与上述因素有关。

3.2.2　多因素Logistic分析

进一步行多因素Logistic回归分析，结果显示：糖尿病、胆总管直径 < 1 cm、胆总管下段结石嵌顿、胆囊三角、胆汁浑浊和手术时间≥2 h，是胆囊结石合并胆总管结石患者LCBDE一期缝合术后发生胆道并发症的独立危险因素。糖尿病长期受高血糖的侵扰，会刺激机体合成和分泌大量炎症因子，引起组织充血水肿，延迟切口愈合，在一定程度上增加了胆道并发症的发生风险^[15-16]。既往有研究^[17]发现，糖尿病会明显延迟胆囊结石手术患者的术后康复时间，增加胆道并发症发生的可能，本研究结果也支持此观点。胆总管直径短，说明胆总管壁较薄弱，手术过程中，可能会对机体造成损伤，引起组织水肿，导致胆总管狭窄，升高胆总管壁压力，增加胆道并发症的发生风险^[18]。胆总管下段结石嵌顿也是发生胆道并发症的高危因素之一。笔者分析认为：胆总管下段结石嵌顿患者，手术操作难度相对较高，手术过程中，相关操作易损伤胆道内壁，导致十二指肠乳头水肿，增加患者发生胆道并发症的风险^[19]。周保富等^[20]发现，存在胆总管下段结石嵌顿的胆总管结石患者，一期缝合术后，发生胆道并发症的风险更高，本研究结果也支持该观点。胆囊三角粘连的患者，发生术后胆道并发症的风险是未粘连患者的1.099倍，这与王晓宇等^[21]的研究结果相一致。胆囊三角粘连会影响胆囊结石合并胆总管结石患者解剖结构的清晰度，增加手术难度，手术过程中需分离胆囊床和胆囊管等组织，极易对胆囊管造成损伤，引起胆囊壁破裂，进而增加术后胆道并发症的发生风险^[22]。胆汁浑浊也是发生术后胆道并发症的高危因素。笔者分析认为：浑浊的胆汁黏度较大，会明显增加胆囊结石合并胆总管结石患者的胆道压力，在手术过程中极易损伤胆道内壁，且浑浊胆汁也会在一定程度上刺激胆管黏膜，引起组织充血水肿，损伤胆道内壁，进而增加术后胆道并发症的发生风险^[23-24]。手术时间≥2 h是发生术后胆道并发症的高危因素。考虑原因为：手术时间较长，表示术中剥离和牵拉等操作较困难，易损伤胆囊床和胆囊管，进而增加患者术后胆道并发症的发生风险^[25]。

3.3　预防胆囊结石合并胆总管结石患者行LCBDE一期缝合术后发生胆道并发症的策略

针对以上高危因素，经查阅相关文献，结合工作经验，笔者提出以下预防策略：1）针对合并糖尿病者，需加强血糖监测，围手术期尽可能做好创面护理工作，避免发生感染；2）针对胆总管直径 < 1 cm和胆总管下段结石嵌顿者，术者需小心进行手术操作，关于活检钳和冲洗等的使用力度，应严格把控，避免伤及胆道内壁；3）针对胆囊三角粘连的患者，术者在术前需优化手术方案，规划好操作步骤，术中尽可能地保护好胆道和胆囊等易损组织；4）针对胆汁浑浊的患者，需做好抗炎治疗，以改善胆汁性状；5）术者需在术前事先确定好手术步骤，确保手术流程流畅，避免延长手术时间，以预防术后胆道并发症的发生。

3.4　本研究的局限性

1）本研究为单中心回顾性研究，可能存在选择偏倚，且样本量相对较小，结论的普适性有待进一步验证；2）随访时间较短，缺乏远期并发症的数据，后续研究中可进一步延长随访时间，以评估远期并发症的发生情况；3）未构建风险预测模型，未来可以考虑结合更多变量构建预测模型，以进一步提高临床应用价值。

综上所述，胆囊结石合并胆总管结石患者，行LCBDE一期缝合术后，胆道并发症的发生风险较高，其与糖尿病、胆总管直径 < 1 cm、胆总管下段结石嵌顿、胆囊三角粘连、胆汁浑浊和手术时间≥2 h等有关，临床可据此制定针对性的预防策略，以预防胆道并发症的发生。

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