经皮经胆道镜激光消融术与光动力疗法治疗胆管黏液性囊性肿瘤的临床疗效及治疗技巧

Percutaneous transhepatic choledochoscopic laser ablation combined with photodynamic therapy for mucinous cystic neoplasm of bile duct

摘要

目的 探讨经皮经胆道镜激光消融术与光动力疗法（PDT）治疗胆管黏液性囊性肿瘤的临床疗效及治疗技巧。 方法 回顾性分析2018年1月－2023年12月该院消化内科收治的13例胆管黏液性囊性肿瘤患者的临床资料，采取经皮经胆道镜激光消融术、PDT治疗或两者联合治疗。观察患者手术相关情况、病灶情况、引流情况、术后6个月生存情况和并发症发生情况。 结果 所有患者均顺利完成经皮经胆道镜激光消融、PDT或两者联合治疗，治疗成功率为100%。所有患者术后体温恢复正常。7例患者术后1周内黄疸明显减退，其余6例黄疸虽然未明显减退，但血清总胆红素有所下降或保持稳定。所有患者术后1周内，胆管各分支新生物减少，病灶明显缩小。术后早期（30 d内），所有患者引流管均保持通畅，未发生因肿瘤组织脱落或坏死物堵塞所导致的急性堵管事件。术后引流管留置时间平均为4.2个月。术后6个月，无死亡病例，术后6个月生存率为100%。未发生胆道穿孔和大出血等严重并发症。 结论 经皮经胆道镜激光消融术联合PDT治疗胆管黏液性囊性肿瘤，可以缩小病灶范围，缓解胆道梗阻，提高患者生活质量，且并发症少。值得临床推广应用。

Abstract

Objective To evaluate the clinical efficacy and technical aspects of percutaneous transhepatic choledochoscopic laser ablation and photodynamic therapy (PDT) in the treatment of mucinous cystic neoplasm of bile duct. Methods A retrospective analysis was conducted on 13 patients with mucinous cystic neoplasms of the bile duct treated between January 2018 and December 2023. All patients underwent treatment with percutaneous transhepatic choledochoscopic laser ablation, PDT, or a combination of both. Observe the surgery-related conditions of the patients, the lesion conditions, the drainage conditions, the survival status 6 months after the operation and the occurrence of complications. Results All patients successfully completed percutaneous transhepatic choledochoscopic laser ablation, PDT or a combination of both, with a treatment success rate of 100%. The body temperature of all patients returned to normal after the operation. Jaundice decreased in 7 patients within one week after the operation. In the remaining 6 patients, although jaundice did not decrease significantly, the total serum bilirubin decreased or remained stable. Within one week after the operation, the neoplasms in each branch of the bile duct of all patients decreased, and the lesions shrank significantly. In the early postoperative period (within 30 days), the drainage tubes of all patients remained unobstructed, and no acute tube blockage events caused by tumor tissue shedding or necrotic substances occurred. The average indwelling time of the drainage tube after the operation was 4.2 months. Six months after the operation, there were no deaths and the 6-month survival rate was 100%. No serious complications such as biliary perforation and massive hemorrhage occurred. Conclusion Percutaneous choledochoscopic laser ablation combined with PDT for the treatment of mucinous cystic tumors of the bile duct can reduce the lesion range, relieve biliary obstruction, improve the quality of life of patients, and has few complications. It is worthy of clinical promotion and application.

Graphical abstract

关键词

胆管黏液性囊性肿瘤 / 激光消融术 / 光动力疗法（PDT） / 胆道镜

Key words

mucinous cystic neoplasm of bile duct / laser ablation / photodynamic therapy (PDT) / choledochoscopy

胆管黏液性囊性肿瘤是一种较为罕见的胆道系统肿瘤，其是向胆管腔内生长的乳头状或绒毛状新生物，并伴有大量黏冻状絮状物^[1]。该病好发于中老年，早期临床症状无特异性，常见的首发症状为腹痛，与肿瘤引起的胆道压力升高有关。因其病变范围较广，难以根治性切除，且容易复发，传统的治疗手段存在一定局限性。目前，临床腔内肿瘤的局部治疗方法主要为激光、射频和高频电等^[2-3]，可快速缩减体内肿瘤，明显改善症状。光动力疗法^[4]（photodynamic therapy，PDT）是一种联合光源、光敏剂和氧分子，选择性治疗恶性肿瘤和良性疾病的精准靶向疗法，已广泛应用于临床。PDT可精准地损伤肿瘤组织，对正常组织损伤小，且无全身副反应，能够有效地提高患者生活质量和总生存时间^[5]。传统治疗胆管黏液性囊性肿瘤的方法主要是通过外科手术进行切除。然而，对于病变位置特殊或无法耐受传统手术的患者，外科手术具有创伤大、功能保留难，以及根治性切除率低等局限性^[6]。近年来，经皮经胆道镜激光消融术和PDT已逐渐成为胆管黏液性囊性肿瘤的主要治疗方法。在胆道镜直视下操作，可实现肿瘤的精准定位，激光消融术能迅速凝固坏死肿瘤组织，以减轻负荷，PDT则能通过光敏反应，选择性清除残余肿瘤细胞，两者联合应用，理论上可协同增效，尤其是对于肝门部等特殊部位肿瘤的治疗，能更好地保留胆管生理功能^[7-9]。经皮经胆道镜激光消融术联合PDT治疗胆管黏液性囊性肿瘤，是当下内镜新技术领域的热点与难点。本研究采用经皮经胆道镜激光消融术联合PDT治疗胆管黏液性囊性肿瘤，取得了较好的临床疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1　一般资料

回顾性分析2018年1月－2023年12月本院消化内科收治的13例胆管黏液性囊性肿瘤患者的临床资料。其中，4例行激光消融术，7例行PDT治疗，2例行激光消融术联合PDT治疗。男7例，女6例；年龄49～80岁，中位年龄67（49，80）岁；术前总胆红素9.3～83.1 μmol/L。所有患者术前均签署知情同意书。

1.2　方法

经外科手术留置T管的患者，选用胆道镜下激光消融术联合PDT治疗。具体操作步骤：拔除T管后，经窦道插入胆道镜至病变部位，进一步明确胆管黏液性囊性肿瘤部位、局部口径和长度后，沿胆道镜插入光导纤维行激光照射。光纤覆盖范围：自肿瘤组织近端1 cm至远端1 cm处。对于病变范围广的患者，自病变近端向远端分段依次进行照射，对于光照2段及以上者，激光照射的位置需要有部分重叠，以免照射遗漏。光照参数范围建议选择能量密度为120～270 J/cm²，功率密度为100～300 mW/cm²，照射时间为900～1 800 s^[8]。对于肝内胆管分支合并结石的患者，先通过取石网篮清理结石。肝门部及肝内胆管见大量鱼卵样新生物的患者，选用激光消融术联合PDT治疗的方式，先行激光消融术清除较大病灶，残余病灶再行PDT治疗。见图1。

1.3　观察指标

包括：手术相关情况（手术成功率、体温恢复情况、黄疸减退情况）、病灶情况、引流情况、术后6个月生存情况和并发症发生情况。

2 结果

2.1　手术相关情况

2.1.1　手术成功率

所有患者均顺利完成经皮经胆道镜激光消融、PDT或两者联合治疗。治疗成功率为100%。

2.1.2　体温恢复情况

所有患者术后体温恢复正常。

2.1.3　黄疸减退情况

7例患者术后1周内黄疸明显减退，其余6例黄疸虽然未明显减退，但血清总胆红素有所下降或保持稳定。

2.2　病灶情况

所有患者术后1周内，胆管各分支新生物减少，病灶明显缩小。

2.3　引流情况

术后早期（30 d内），所有患者引流管均保持通畅，未发生因肿瘤组织脱落或坏死物堵塞所导致的急性堵管事件。术后引流管留置时间平均为4.2个月。

2.4　术后6个月生存情况

术后随访6个月时，无死亡病例。术后6个月生存率为100%。

2.5　并发症

未发生胆道穿孔和大出血等严重并发症。

3 讨论

3.1　经皮经胆道镜激光消融术联合PDT治疗胆管黏液性囊性肿瘤的临床应用现状及其技术要点

经皮经胆道镜激光消融术联合PDT是一种新型的，治疗胆管黏液性囊性肿瘤的方法^[10-11]。该方法在破坏肿瘤组织的同时，可以保护周围正常组织不受损伤，且临床疗效好^[12]。在治疗过程中，需要注意以下几点技巧：1）确定治疗范围：在行激光消融术和PDT之前，先要确定肿瘤的位置和范围，以便针对性地进行治疗；2）控制光源：PDT治疗需要使用特定波长的光源，并控制光源的强度和时间，以确保治疗效果；3）注意安全：在行激光消融术和PDT时，需要注意穿孔、感染和引流管脱落的风险，避免对患者造成不必要的伤害^[13-15]。

3.2　经皮经胆道镜激光消融术联合PDT治疗的术后注意事项

3.2.1　术后第1周

尽量避免外出，避免在阳光下直晒，室内采用避光窗帘，可佩戴墨镜，建议室内灯泡 < 60 W或遮盖身体暴露部位^[16]，避免使用电子产品，如：手机和电脑。

3.2.2　术后第2至3周

逐渐增加室内照明光线，逐步恢复正常室内照明。白天保持在室内，避免靠近窗户，天黑后可户外活动。若不慎将皮肤暴露在阳光下，出现刺痛、灼烧感或红肿，应立即隔离避光并及时就诊。

3.2.3　术后第4周

避免室外阳光直射和室内强光照明，可进行短时间的户外活动，约10～15 min，应穿着避光的服装并在阴凉处活动。若皮肤未出现光敏感反应，可逐步增加户外活动时间，但要确保皮肤不受阳光直接照射。

3.2.4　术后第5周

开始行光斑试验，如无异常，可逐步增加皮肤暴露面积，直至回归正常状态。

3.2.5　术后3个月内

3个月内不宜行日光浴，避免强光直射眼部。与常规PDT治疗不同，经皮经胆道镜激光消融术联合PDT治疗的光敏剂用量更低，术后仅需避光1至2 d即可，不需要长达1个月的避光，明显提高了患者接受度^[17]。

3.2.6　饮食护理

术后应重视维生素的补充，选择清淡且易于消化的食物，应远离辛辣和刺激性食物，并严格戒烟戒酒，还要避免食用可能加剧光过敏反应的食物，以确保饮食的健康与安全。

3.2.7　用药护理

应遵医嘱用药。

3.2.8　心理护理

由于PDT治疗后活动范围局限和患者对疾病的预后不适应，易出现焦虑等负面情绪，影响预后，护理人员应及时与患者及家属沟通，做好心理护理宣教。

3.2.9　PDT治疗的注意事项

1）局部反应：患者可能会出现肝区疼痛，可予以对症止痛药物治疗；2）发热反应：患者可能会出现低热反应，这与肿瘤组织坏死引发的炎症有关，通常不需要行特殊处理，密切监测体温即可。但是，患者的体温若持续升高或表现出其他不适症状，必要时可采取对症治疗，如：物理降温或使用解热镇痛药等，以缓解患者不适；3）光过敏：如避光不当，出现光过敏反应，部分患者会出现皮肤瘙痒和疼痛，通常会持续5～10 d，可遵医嘱使用抗过敏药物，如：氯雷他定、葡萄糖酸钙和激素等，以帮助患者缓解症状，大多数情况下，经过3～5 d的治疗，症状能够得到明显的改善^[8，18]。

3.3　激光射频消融术联合PDT治疗胆管黏液性囊性肿瘤的优势

激光射频消融术联合PDT治疗胆管黏液性囊性肿瘤，可缩小病灶范围，有效地缓解胆道梗阻，且术后并发症少，较传统手术疗效更优，恢复更快，能明显提高患者生活质量^[8]。

3.4　本研究的局限性

本研究为回顾性分析，且样本量较少，未观察长期疗效，有待下一步加大样本量，延长随访时间，行前瞻性随机对照试验，来验证本研究结论。

综上所述，经皮经胆道镜激光消融术联合PDT治疗胆管黏液性囊性肿瘤，可缩小病灶范围，缓解胆道梗阻症状，提高患者生活质量。且术后并发症少，值得临床推广应用。

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