腹腔镜下右半结肠癌根治术回结肠不同吻合方式疗效的Meta分析

Effectiveness of different anastomotic methods between the ileocolon in laparoscopic right hemicolectomy for colon cancer: a Meta-analysis

摘要

目的 探究腹腔镜下右半结肠癌根治术回结肠行侧侧吻合（SS）与端侧吻合（ES）的临床疗效和安全性。 方法 检索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、中国知网、万方数据、维普网和中国生物医学文献数据库中，从建库到2024年11月发表的SS与ES对比的相关临床研究。筛选并提取文献资料后，采用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）评价回顾性研究的文献质量，Cochrane系统评价随机对照试验（RCT）的文献质量，Rev Man 5.3软件行Meta分析、敏感性分析和发表偏倚分析。 结果 纳入9篇回顾性研究和4篇RCT，共2 632例患者。回顾性研究的Meta分析结果显示：与SS相比，ES的耐受流质时间短（MD = -0.20，95%CI：-0.40～0.00，P < 0.05），每日腹泻次数少（MD = -1.06，95%CI：-1.79～-0.23，P < 0.05），但术后12 h疼痛评分较高（MD = 0.95，95%CI：0.50～1.40，P < 0.05）。两种吻合方式的吻合口并发症总发生率比较，差异无统计学意义（OR＾ = 1.05，95%CI：0.22～5.14，P > 0.05）。回顾性研究的敏感性分析显示：ES肠梗阻发生率高于SS，差异有统计学意义（OR＾ = 2.18，95%CI：1.15～4.14，P < 0.05）；RCT的敏感性分析显示：SS的吻合口并发症总发生率明显高于ES，差异有统计学意义（OR＾ = 5.26，95%CI：1.91～14.48，P < 0.05），其余结局指标结果均未发生逆转。发表偏倚风险分析显示，未见明显发表偏倚。 结论 腹腔镜下右半结肠癌根治术中，回结肠行ES较SS略有优势，两种吻合方式均是安全、有效的，手术医生可根据自身和患者具体情况，综合考虑，选择合适的吻合技术，以提高术后恢复效果。

Abstract

Objective To explore the efficacy and safety of side-to-side anastomosis (SS) and end-to-side anastomosis (ES) of the ileocolon in laparoscopic right hemicolectomy of colon cancer, so as to provide evidence-based evidence for surgical selection. Methods PubMed, Embase, Web of Science, Cochrane Library, China National Knowledge Infrastructure, Wanfang Data, VIP database, Chinese BioMedical Literature database were searched from inception to November 2024 to collect relevant clinical studies of SS versus ES. The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) was used to evaluate the literature quality of retrospective studies, and the Cochrane system was used to evaluate the literature quality of randomized controlled trials (RCT). Rev Man 5.3 software was used for Meta-analysis, sensitivity analysis, and publication bias analysis. Results 9 retrospective studies and 4 RCTs with a total of 2 632 patients were included. The Meta-analysis results of the retrospective study show that: Compared with SS, ES has a shorter tolerance time for liquid diet (MD = -0.20, 95%CI: -0.40 ~ 0.00, P < 0.05), fewer daily episodes of diarrhea (MD = -1.06, 95%CI: -1.79 ~ 0.23, P < 0.05), but a higher pain score at 12 hours post-surgery (MD = 0.95, 95%CI: 0.50 ~ 1.40, P < 0.05).Comparison of the overall complication rates of the two anastomosis methods showed no statistically significant difference (OR＾ = 1.05, 95%CI: 0.22 ~ 5.14, P > 0.05). Sensitivity analysis of the retrospective study shows: the incidence of ES bowel obstruction was higher than that of SS, with a statistically significant difference (OR＾ = 2.18, 95%CI: 1.15 ~ 4.14, P < 0.05); The sensitivity analysis of the RCT shows: the overall incidence of complications at the anastomotic site of SS was significantly higher than that of ES, with a statistically significant difference (OR＾ = 5.26, 95%CI: 1.91 ~ 14.48, P < 0.05), and the results of other outcome indicators did not show reversal. The analysis of publication bias risk showed no significant publication bias. Conclusion Ileocolonic ES has a slight advantage over SS in laparoscopic right hemicolectomy of colon cancer, both anastomoses are safe and effective, and the surgeon can choose the appropriate anastomosis technique according to the patient’s specific situation, in order to improve the postoperative recovery.

Graphical abstract

关键词

腹腔镜右半结肠癌根治术 / 端侧吻合（ES） / 侧侧吻合（SS） / Meta分析

Key words

laparoscopic right hemicolectomy / end-to-side anastomosis (ES) / side-to-side anastomosis (SS) / Meta-analysis

随着腹腔镜手术被广泛应用于结肠切除术中，腹腔镜根治性切除术已成为治疗Ⅱ期和一些Ⅲ期右半结肠癌的首选方法。其优点为：切口小、创伤小和术后康复快。肠切除后需行吻合术，以确保肠道的连续性。右半结肠切除术中常用的吻合方式包括：侧侧吻合（side-to-side anastomosis，SS）和端侧吻合（end-to-side anastomosis，ES）。尽管吻合方式可能影响术后结果，但目前，临床还没有右半结肠切除术中吻合方式的金标准，吻合术的选择，在很大程度上取决于外科医生的偏好^[1]。肠吻合术可以是手工缝合，也可以是器械吻合。有研究^[2-3]表明，器械吻合更安全、方便，其被推荐为标准技术，特别是对于结肠癌。选择合适的吻合方式，对于术后恢复和并发症的控制至关重要。SS已成为一种普遍的首选技术^[4]，其手术时间较短^[5]，术后并发症总发生率少于ES^[6]。ES吻合口瘘的发生率较低^[7]，与SS相比，ES更有助于改善右半结肠癌患者术后的肠功能和生活质量^[8]。KIM等^[9]的一项随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）表明，ES和SS治疗癌症患者的术后疗效相似。另一项研究^[10]又表明，在腹腔镜右半结肠切除术后，ES并不优于SS。关于这两种技术的安全性和临床疗效，存在着相互矛盾的证据。目前，相关的循证医学证据较罕见。因此，本次Meta分析旨在展示两种吻合方式围手术期的临床疗效，以期为临床提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1　研究注册

本研究已在PROSPERO注册，注册号：CRD42024619601。

1.2　文献检索

检索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、中国知网、万方数据、维普网和中国生物医学文献数据库，并辅以参考文献等方法。检索词 = 主题词 + 自由词。中文检索词含：右半结肠、右侧结肠、腹腔镜右半结肠癌根治术、腹腔镜右半结肠切除术、右半结肠癌/恶性肿瘤、侧侧吻合和端侧吻合等；英文检索词含：right hemicolon、right-sided colon cancer、right colon cancer、right hemicolonic cancer、right hemicolon cancer、right-sided malignant colonic、laparoscopic right hemicolectomy、laparoscopic right colectomy、laparoscopic right colon resection、side-to-side anastomosis、lateral anastomosis、bilateral anastomosis、sidedirectional anastomosis、end-to-side anastomosis和end-side anastomosis等。逻辑运算符组内用or，组间用and。检索年限为建库至2024年11月。

1.3　纳入标准和排除标准

纳入标准：符合手术指征，且行腹腔镜下右半结肠癌根治术者；原发性单发右半结肠癌，既往无其他恶性肿瘤；术中使用吻合器吻合的ES和SS，SS指逆蠕动SS，不包括overlap吻合；无免疫系统疾病、低蛋白血症和/或精神系统疾病；必须提供至少1项结局指标；限中文文献和英文文献。排除标准：术前新辅助治疗；开腹手术或中转开腹者；有炎症性肠病等良性疾病；有腹部手术史；个案报道、名医经验、学位论文和/或会议论文；重复发表或数据缺失严重等文献。

1.4　结局指标

主要结局指标：吻合口总并发症发生率、吻合口出血、吻合口瘘、吻合口狭窄和肠梗阻。其他结局指标：手术时间、术后住院时间、首次排气时间、术中出血量、吻合所用时间、淋巴结清扫数目、耐受流质时间、首次排便时间、腹泻持续时间、每日腹泻次数、术后12 h疼痛评分、切口感染、腹腔感染和淋巴瘘。

1.5　文献筛选

纳入标准和排除标准由全体参与者共同制定。两位研究成员根据纳入标准和排除标准，独立筛选了潜在合格的文章标题和摘要，再通读全文。两名参与者独自提取所需的文献资料，并相互核查。如果在文献筛选或数据提取的过程中出现分歧，则通过组内讨论或请第三方进行裁定。

1.6　信息提取

提取的内容包括：基本信息（第一作者、发表年份、论文题目和国籍等）、研究特征（研究类型和基线资料）和结局指标。

1.7　文献质量评价

采用纽卡斯尔-渥太华量表（the Newcastle Ottawa scale，NOS）^[11]评价回顾性研究的质量，该量表包含三大模块（研究人群选择、组间可比性和结果评价），共9个条目，每个条目各1分，共9分，0～3分为低质量，4～6分为中质量，7～9分为高质量。采用Cochrane手册评估RCT的文献质量，评估内容涵盖随机分配方法的实施、分配方案的隐蔽性、盲法的使用、结果数据的完整性、选择性报告研究结果的情况，以及其他可能出现的偏倚。如果研究在设计上合理且阐释清晰，则评估为低风险；若不满足这些条件，则评估为高风险；而在信息不足或无法做出评价的情况下，风险则被认定为不清楚。

1.8　统计学方法

采用Rev Man 5.3统计学软件进行分析。计量资料以均数差（mean difference，MD）表示，二分类计数资料以比值比（odds ratio，OR＾）及其95%CI表示。采用Q检验和I²评估异质性。其中，I² > 50.0%且/或P < 0.05表示存在异质性。异质性数据采用随机效应模型（random effect model，REM）行Meta分析，反之采用固定效应模型（fixed effect model，FEM）行Meta分析。发表偏倚的评估，结合肉眼直观检查漏斗图对称性，并使用STATA 17.0软件行Egger's检验；为进一步验证结果的稳健性，通过敏感性分析，剔除异质性较大的数据，以获得更可靠的Meta分析结果。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1　文献检索流程

初检共获得相关文献714篇（1篇通过参考文献获得^[12]）。经NoteExpress查重，排除文献148篇。阅读文献题目及摘要，排除明显与研究不相关的文献545篇，筛选出21篇^{[5-6，8-10，12-27]}。再通过阅读全文，排除文献8篇（1篇重复发表^[9]，3篇部分患者为非肿瘤、急诊手术和开腹手术^[13-15]，1篇部分患者为克罗恩病或手工吻合^[16]，1篇基本信息缺失严重^[17]，2篇吻合方式不符合^[12，22]）。最终纳入Meta分析的文献13篇（中文10篇，英文3篇；第一作者来自中国10篇，韩国2篇^[10，21]，澳大利亚1篇^[5]），共计2 632例患者。其中，观察组1 206例，对照组1 426例。文献筛选流程见图1。

2.2　纳入文献的特征

最终纳入的13篇^{[5-6，8，10，18-21，23-27]}文献中，回顾性研究9篇^{[5-6，8，21，23-27]}和RCT 4篇^[10，18-20]。纳入文献的基本特征见表1。

2.3　文献质量评价

2.3.1　回顾性研究

使用NOS评估文献质量。9篇NOS评分≥7分（高质量），均为高质量研究。见表2。

2.3.2　RCT

使用Cochrane评估文献质量。其中，有1篇低风险条目数 > 4（低偏倚），其余3篇的低风险条目数为3至4（中度偏倚）。见图2和3。

2.4　主要结局指标的Meta分析

2.4.1　吻合口总并发症

1）共纳入4篇回顾性研究，经异质性检验（P = 0.000，I² = 85.0%），各研究间存在明显异质性，采用REM行Meta分析，结果显示：两种吻合方式吻合口并发症总发生率比较，差异无统计学意义（OR＾ = 1.05，95%CI：0.22～5.14，P = 0.950）（图4A）；2）共纳入3篇RCT，经异质性检验（P = 0.004，I² = 82.0%），各研究间存在明显异质性，采用REM行Meta分析，结果显示：两种吻合方式吻合口并发症总发生率比较，差异无统计学意义（OR＾ = 1.87，95%CI：0.25～13.92，P = 0.540）（图4B）；敏感性分析发现，异质性来源于贾王强等^[19]的研究，剔除该研究后，无异质性（P = 0.920，I² = 0.0%），其余研究的Meta分析结果显示：SS吻合口并发症总发生率高于ES，差异有统计学意义（OR＾ = 5.26，95%CI：1.91～14.48，P < 0.05）。

2.4.2　吻合口出血

1）共纳入7篇回顾性研究，经异质性检验（P = 0.370，I² = 7.0%），各研究间异质性小，采用FEM行Meta分析，结果显示：两种吻合方式吻合口出血发生率比较，差异无统计学意义（OR＾ = 1.26，95%CI：0.67～2.35，P = 0.470）（图5A）；2）共纳入3篇RCT，经异质性检验（P = 0.420，I² = 0.0%），各研究间无异质性，采用FEM行Meta分析，结果显示：两种吻合方式吻合口出血发生率比较，差异无统计学意义（OR＾ = 1.00，95%CI：0.27～3.75，P = 1.000）（图5B）。

2.4.3　吻合口瘘

1）共纳入7篇回顾性研究，经异质性检验（P = 0.450，I² = 0.0%），各研究间无异质性，采用FEM行Meta分析，结果显示：两种吻合方式吻合口瘘发生率比较，差异无统计学意义（OR＾ = 1.12，95%CI：0.57～2.23，P = 0.740）（图6A）；2）共纳入4篇RCT，经异质性检验（P = 0.220，I² = 33.0%），各研究间无异质性，采用FEM行Meta分析，结果显示：两种吻合方式吻合口瘘发生率比较，差异无统计学意义（OR＾ = 1.00，95%CI：0.30～3.30，P = 1.000）（图6B）。

2.4.4　吻合口狭窄

1）共纳入4篇回顾性研究，经异质性检验（P = 0.500，I² = 0.0%），各研究间无异质性，采用FEM行Meta分析，结果显示：两种吻合方式吻合口狭窄发生率比较，差异无统计学意义（OR＾ = 3.93，95%CI：0.63～24.45，P = 0.140）（图7A）；2）共纳入2篇RCT，经异质性检验（P = 0.430，I² = 0.0%），各研究间无异质性，采用FEM行Meta分析，结果显示：两种吻合方式吻合口狭窄发生率比较，差异无统计学意义（OR＾ = 2.55，95%CI：0.49～13.37，P = 0.270）（图7B）。

2.4.5　肠梗阻

1）共纳入8篇回顾性研究，经异质性检验（P = 0.006，I² = 65.0%），各研究间异质性明显，采用REM行Meta分析，结果显示：两种吻合方式肠梗阻发生率，差异无统计学意义（OR＾ = 1.02，95%CI：0.40～2.60，P = 0.960）（图8A）；行敏感性分析发现，异质性来源于BAQAR^[5]和LEE等^[21]的研究，剔除该研究后，无异质性（P = 0.640，I² = 0.0%），其余研究的Meta分析结果显示：ES肠梗阻发生率高于SS，差异有统计学意义（OR＾ = 2.18，95%CI：1.15～4.14，P < 0.05）；2）共纳入4篇RCT，经异质性检验（P = 0.230，I² = 30.0%），各研究间无异质性，采用FEM行Meta分析，结果显示：两种吻合方式肠梗阻发生率比较，差异无统计学意义（OR＾ = 1.87，95%CI：0.68～5.10，P = 0.220）（图8B）。

2.5　其他结局指标的Meta分析

Meta分析结果显示：ES耐受流质时间短于SS，每日腹泻次数明显少于SS，但术后12 h疼痛评分高于SS，差异均有统计学意义（P < 0.05）；两种吻合方式的腹腔感染、淋巴瘘、切口感染、淋巴结清扫数目、腹泻持续时间、手术时间、首次排便时间、首次排气时间和术中出血量比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）；经敏感性分析，结局均未发生逆转。吻合所用时间和术后住院时间数据过少，无法分析。见表3和4。

2.6　发表偏倚

采用漏斗图结合Egger's检验，对纳入研究数目相对多的结局指标（吻合口出血和肠梗阻）进行亚组（回顾性研究）发表偏倚评估，结果显示：肠梗阻（回顾性研究）所制漏斗图基本对称，Egger's检验P = 0.965；吻合口出血（回顾性研究）所制漏斗图基本对称，Egger's检验P = 0.229。均未见明显发表偏倚。见图9。

3 讨论

3.1　ES与SS用于腹腔镜下右半结肠癌根治术中回结肠吻合的疗效比较

3.1.1　ES的吻合口瘘和吻合口出血发生率相当

本次Meta分析显示，ES和SS两种吻合方式吻合口瘘和吻合口出血比较，差异均无统计学意义。相关研究^[14]表明，吻合口出血无明显差异，与本研究结果一致。有研究^[15]显示，ES吻合口瘘发生率（0.6%）低于SS（2.9%），差异有统计学意义（P < 0.05）；SS有较长的内钉线，对肠壁损伤较大，这可能增加了吻合口瘘的风险。

3.1.2　SS的肠梗阻发生率低

本研究初步结果显示，两种吻合方式肠梗阻发生率比较，差异无统计学意义。对纳入的回顾性研究进行敏感性分析，结果显示：ES比SS更容易发生肠梗阻。有研究^[14]表明，SS比ES更容易发生肠梗阻，与本研究结论相反。

3.1.3　吻合口狭窄率相当

本研究显示，ES和SS吻合口狭窄比较，差异无统计学意义。

3.1.4　ES耐受流质时间短且腹泻次数少

本研究显示，ES的耐受流质时间短于SS，每日腹泻次数明显少于SS，差异均有统计学意义。分析原因为：ES可保留回肠环形末端结构，用类似于回肠的方式连接盲肠，可产生一个比SS更小的盲袋，有助于术后肠道功能恢复，从而降低腹泻发生率^[28]。且ES吻合口的圆形回肠端可减轻损伤，使肠道功能快速恢复^[21]。相比之下，SS是在抗蠕动方向进行，不利于正常肠功能的早期恢复^[29]。尽管ES在技术上较SS稍困难，但其比SS可承受更大的内部压力，从而提高术后肠道功能的恢复^[21，30]。

3.1.5　SS的手术时间短

有研究^[5]表明，SS组的中位手术时间明显短于ES组。也有研究^[20]表明，ES与SS吻合所用时间无明显差异。本研究亦显示，两种吻合方式的手术时间无明显差异。手术时间除了吻合方式的影响外，还取决于医师技术和手术入路方式的选择^[31]。本研究纳入的文献中，手术入路和医师因素未统一，可能有一定影响。本研究中，有1篇文献^[20]报道了吻合所用时间。可能是由于SS操作简单，吻合所用时间较短。

3.1.6　ES术后疼痛程度较明显

本研究显示，ES术后24 h疼痛评分较高。术后疼痛主要与切口大小有关，本研究纳入的部分研究是辅助腹腔镜和全腹腔镜手术，部分未具体报道。由于全腹腔镜手术切口小，可能有助于减轻术后疼痛。

3.1.7　切口感染率相当

本研究显示，两种吻合方式切口感染无明显差异。有Meta分析^[32]表明，与腔外吻合相比，腹腔镜右半结肠切除术中腔内吻合可降低手术切口感染的发生率。本研究纳入的研究中吻合方式腔内与腔外不统一。

3.1.8　淋巴结清扫数目、腹腔感染和淋巴瘘相当

本研究结果表明，两种吻合术式在淋巴结清扫数目、腹腔感染和淋巴瘘方面无明显差异。有研究^[22]认为，淋巴结转移较多的病例，会清扫更加广泛的淋巴结，造成更大的手术创伤，这可能是发生腹腔脓肿和乳糜漏的原因。

3.2　本研究的局限性

1）本研究仅收集了数据库中公开发表的文献，未获得尚未发表的文献，且其中大部分文献是回顾性研究，可能会导致一定的发表偏倚；2）纳入文献的样本量差异较大，可能导致某些因素在进行合并和分析时出现一定的异质性；3）吻合方式（ES或SS）的选择，在很大程度上依赖于外科医生，而纳入的研究中没有报道外科医生的因素；4）潜在的混杂因素，如：患者特征的变化（糖尿病和健康状况）或手术技术等（采用强化缝合线），未全面报道；5）不同中心对术后并发症的定义可能存在差异，导致异质性的发生。在下一步研究中，还需纳入大样本和高质量的RCT来明确ES的优势。

综上所述，腹腔镜右半结肠癌根治术中回结肠ES较SS略有优势，但不明显。ES可能更符合消化道生理结构，吻合口并发症总发生率低，有助于肠道功能恢复。临床在选择吻合技术时，应综合考虑患者的具体情况和手术风险，以提高术后恢复效果和生存质量。

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