多措施联合的腹腔镜肝切除术治疗肝癌合并肝硬化并门静脉高压症的临床应用研究

Clinical application research on multi-measure laparoscopic liver resection in the treatment of liver cancer complicated with cirrhosis and portal hypertension

摘要

目的 探究腹腔镜肝切除术（LLR）联合多措施治疗伴有肝硬化及门静脉高压症的肝癌患者的临床应用效果。 方法 选取2022年10月－2024年7月该院收治的伴有肝硬化及门静脉高压症的肝癌患者60例，随机分为两组。研究组（30例）行多措施联合的LLR，对照组（30例）行常规LLR联合脾切除和门奇静脉断流术。比较两组患者手术相关情况（术中出血量、输血量、手术时间和住院时间）；比较两组患者术前和术后7 d的肝功能［谷草转氨酶（GOT）、总胆红素（TBiL）和谷丙转氨酶（GPT）］和血常规指标［血小板（PLT）、血红蛋白（Hb）和白细胞（WBC）］；统计两组患者术后并发症发生情况。 结果 研究组术中出血量和输血量明显少于对照组，手术时间和住院时间明显短于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。术后7 d，两组患者GPT、TBiL和GOT水平明显低于术前，且研究组明显低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。术后7 d，两组患者PLT和WBC明显高于术前，但研究组PLT明显高于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。两组患者术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 肝癌合并肝硬化并门静脉高压症患者实施多措施联合的LLR治疗，具有较高的临床应用价值，可有效地提高患者康复质量。值得临床推广应用。

Abstract

Objective To explore the clinical application effect of laparoscopic liver resection (LLR) combined with multiple measures in the treatment of liver cancer patients with cirrhosis and portal hypertension. Methods 60 liver cancer patients with cirrhosis and portal hypertension from October 2022 to July 2024 were selected and randomly divided into two groups. The study group (30 cases) underwent multi-measure combined LLR, while the control group (30 cases) underwent conventional LLR combined with splenectomy and porto-azygous disconnection. Compare the surgery-related conditions (intraoperative blood loss, blood transfusion volume, operation time and hospital stay) of the two groups of patients; The liver functions [glutamic-oxaloacetic transaminase (GOT), total bilirubin (TBiL), and glutamic-pyruvic transaminase (GPT)] and blood routine indicators [platelets (PLT), hemoglobin (Hb), and white blood cells (WBC)] of the two groups of patients before the operation and 7 days after the operation were compared; The occurrence of postoperative complications in the two groups of patients was statistically analyzed. Results The intraoperative blood loss and blood transfusion volume in the study group were significantly less than those in the control group, and the operation time and hospital stay were significantly shorter than those in the control group. The differences were statistically significant (P < 0.05). Seven days after the operation, the levels of GPT, TBiL and GOT in both groups were significantly lower than those before the operation, but those in the study group were significantly lower than those in the control group, and the differences were statistically significant (P < 0.05). Seven days after the operation, the PLT and WBC of both groups were significantly higher than those before the operation, and the PLT of the study group was significantly higher than that of the control group. The differences were statistically significant (P < 0.05). There was no statistically significant difference in the total incidence of postoperative complications between the two groups of patients (P > 0.05). Conclusion The implementation of multi-measure combined LLR treatment for patients with liver cancer complicated with cirrhosis and portal hypertension has high clinical value and can effectively improve the rehabilitation quality of patients. It is worthy of clinical promotion and application.

关键词

肝癌 / 肝硬化 / 高血压 / 门静脉 / 腹腔镜 / 肝切除术

Key words

liver cancer / cirrhosis / hypertension / portal vein / laparoscopy / hepatectomy

肝癌属于消化道恶性肿瘤之一，其发病与饮酒、遗传和病毒性肝炎等有关^[1]。手术是临床治疗肝癌的重要方法之一。其中，以肝切除术应用最为广泛。据文献^[2]统计，85%～90%左右的肝癌患者伴随不同程度的肝硬化，且其中约30%的患者，因肝功能受损而伴有门静脉高压症。目前，关于肝癌伴随肝硬化及门静脉高压症患者是否适宜接受肝切除术，国内外仍存在争议。一般认为该手术风险较高，对患者术后肝功能影响较大，不利于术后恢复^[3-4]。近年来，随着微创技术的发展和外科治疗经验的丰富，控制性低中心静脉压（control low central venous pressure，CLCVP）联合Pringle法阻断肝血流等多措施的腹腔镜肝切除术（laparoscopic liver resection，LLR）逐渐应用于复杂肝癌的治疗中^[5]。基于此，本研究探究了多措施联合的LLR治疗肝癌合并肝硬化并门静脉高压症患者的临床疗效，旨在为临床提供参考依据。现报道如下：

1 资料与方法

1.1　一般资料

选取2022年10月－2024年7月于本院就诊的肝癌伴随肝硬化及门静脉高压症患者60例。采用随机数表法，将患者分为两组。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

纳入标准：经临床病理确诊肝癌者；伴有肝硬化；合并门静脉高压症；有肝癌切除术指征；患者对本研究知情，并签署知情同意书。排除标准：有远处转移迹象，或术前评估确定无法切除者；门静脉主干被癌栓堵塞，或原发性肝癌引发门静脉高压症；接受过脾动脉栓塞治疗，无论是术前还是术后；采用了开腹手术，包括部分开腹的方式；针对重度门静脉高压症和肝癌患者，采取分阶段的手术治疗方案；凝血机制异常；合并其他恶性肿瘤。本研究获得广安市人民医院伦理委员会审批，伦理批件号：2022年审（008）号。

1.2　方法

1.2.1　研究组

行多措施联合的LLR。患者取仰卧位，全身麻醉。在脐上方做一约1 cm切口，将气腹针置入，保持气腹压12~14 mmHg。在脐下方做一约1 cm切口，将10 mm的Trocar置入，观察肝脏病变位置及大小。主操作孔设置于锁骨中线肋缘下6 cm处。在腹腔镜指导下游离肝周韧带，使肝肿瘤充分裸露。采用Pringle法结合CLCVP控制肝血流，以有效地减少出血，并精细地调控气腹压，使其维持在12～14 mmHg。通过特定切口布局和腹腔镜引导，完成肝周韧带游离和肿瘤暴露。在常温条件下，实施间歇性的Pringle阻断，确保肿瘤边缘1 cm组织被安全切除。这期间，调整阻断和开放周期，以适应手术进程。附加处理包括：胃周血管处理和脾动脉血流调控，保留脾脏，使用人造血管包裹部分脾动脉，以减少其周长，便于血流管理；术中严格管理中心静脉压，采用电凝和缝扎技术，处理肝内血管和胆管出血，确保止血彻底；常规放置引流管，缝合切口，术毕；术后，全面监测生命体征和恢复情况。

1.2.2　对照组

行常规LLR联合脾切除和门奇静脉断流术。患者体位、麻醉及切口选择同研究组，完成肝肿瘤切除的同时，行门奇静脉断流术和脾切除术，术后同样实施常规引流和切口缝合。

1.3　观察指标

1.3.1　手术相关情况

包括：术中出血量、输血量、手术时间和住院时间。

1.3.2　肝功能

于术前和术后7 d，采集两组患者静脉血，采用全自动生化分析仪，检测血清谷草转氨酶（glutamic-oxaloacetic transaminase，GOT）、总胆红素（total bilirubin，TBiL）和谷丙转氨酶（glutamic-pyruvic transaminase，GPT）。

1.3.3　血常规

于术前和术后7 d，采集两组患者静脉血，采用全自动生化分析仪，测定血小板（platelet，PLT）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）和白细胞（white blood cell，WBC）水平。

1.3.4　术后并发症

包括：切口感染、胸腔积液、腹腔出血和消化道出血。

1.4　统计学方法

选用SPSS 26.0统计学软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（\overline{x}±s）表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较行配对t检验；计数资料以例或百分率（%）表示，比较行χ²检验；P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1　两组患者手术相关指标比较

研究组术中出血量和输血量明显少于对照组，手术时间和住院时间明显短于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2　两组患者肝功能比较

两组患者术前GPT、TBiL和GOT比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）；两组患者术后7 d GPT、TBiL和GOT明显低于术前，且研究组明显低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.3　两组患者血常规比较

两组患者术前PLT、Hb和WBC比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）；两组患者术后7 d PLT和WBC明显高于术前，但研究组PLT明显高于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

2.4　两组患者术后并发症比较

两组患者术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表5。

3 讨论

3.1　肝癌的临床治疗现状

大多数肝癌患者往往合并肝硬化，且受肝功能下降影响，部分患者会并发门静脉高压症^[6]。肝切除术是肝癌的有效治疗方式之一。但对于合并肝硬化并门静脉高压症的患者，治疗较为棘手。因此，探索一种安全且高效的治疗方法，对于提高患者预后，至关重要。

3.2　多措施联合的LLR治疗肝癌合并肝硬化并门静脉高压症的优势

3.2.1　围手术期指标好

本研究中，研究组输血量和术中出血量较少，手术时间和住院时间较短。这说明：多措施联合的LLR更能减少患者术中出血量和输血量，保证手术安全性，促进术后恢复。分析原因为：多措施联合的LLR通过术前、术中和术后多种有效措施，可以改善患者预后。术前通过Child-Pugh分级等检查，对肝代偿和储备能力进行评估，若判断患者肝功能较差，则在术前进行相应干预，可以确保达到手术要求；术前对肿瘤可切除性进行严格判断，以将手术对肝的刺激降至最小，确保手术顺利实施^[7-8]。术中采用Pringle法来阻断肝脏血流，以减少出血，并联合CLCVP，以减轻肝窦压力，从而减少术中出血量。术中通过电凝止血或缝扎的方式进行彻底止血，以减少出血量^[9-10]。术后通过严密监测，以便发现异常，并及时处理，从而减少术后并发症的发生。通过以上多种措施，加速了患者术后恢复。

3.2.2　肝功能指标恢复快

手术作为一种应激源，会对肝癌患者机体造成一定刺激，影响其肝功能。GOT主要存在于心肌细胞、肝脏和肾脏等组织中，当这些细胞和组织受损或被破坏后，血中GOT水平上升^[11]。GPT对肝细胞损害较敏感，当肝细胞受损时，水平上升^[12]。TBiL主要为肝中胆汁盐代谢产物，在血浆中广泛分布，当肝受损时，在血中水平升高^[13]。本研究中，两组患者术后7 d GPT、TBiL和GOT明显低于术前，且研究组明显低于对照组。这说明：多措施联合的LLR对患者肝功能的影响更小，可快速恢复。考虑原因为：术前对肝功能代偿能力和肿瘤可切除性进行严格评估，有助于确保手术顺利进行，术中Pringle法阻断肝血流，并联合CLCVP，可将手术对肝刺激降至最小。

3.2.3　血常规指标稳定

本研究中，两组患者术后7 d PLT和WBC明显高于术前，但研究组PLT明显高于对照组。这说明：多措施联合的LLR更有利于患者术后PLT的恢复。究其原因可能为：术中Pringle法阻断肝血流并联合CLCVP，可减少术中出血，有助于维持PLT的稳定，避免了其被过度消耗或破坏；加之CLCVP可改善肝组织，从而有利于PLT的生成和分布，增加术后PLT^[14-15]。

3.2.4　术后并发症少

本研究中，研究组术后并发症总发生率为10.00%，低于对照组的26.67%，但两组无明显差异，可能与样本量较小有关。这表明：多措施联合的LLR安全性较高。

3.3　本研究的局限性

本研究样本量较小，且为单中心研究，结果可能存在偏倚，有待于行大规模和多中心的研究进一步验证。且本研究未设置“仅行肝切除术保留脾脏”的对照组，故结果更多地反映的是：两种综合性治疗策略在围手术期上的差异，难以完全剥离出脾动脉包裹术这一单项技术的独立效应，有待下一步进行完善。

综上所述，肝癌合并肝硬化并门静脉高压症患者实施多措施联合的LLR治疗，具有较高的临床应用价值，可有效地提高患者的康复质量。值得临床推广应用。

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