亚麻醉剂量艾司氯胺酮在经胸乳入路腔镜甲状腺手术中的应用效果分析

Analysis of the effect of subanesthetic esketamine in endoscopic thyroidectomy through the chest and breast approach

摘要

目的 探讨亚麻醉剂量艾司氯胺酮在经胸乳入路腔镜甲状腺手术中的应用效果。 方法 选择2023年8月－2024年2月于该院接受择期经胸乳入路腔镜甲状腺手术的女性患者68例，采用随机数表法分为艾司氯胺酮组（34例）和对照组（34例）。艾司氯胺酮组给予舒芬太尼0.2 μg/kg联合艾司氯胺酮0.2 mg/kg静脉推注，对照组仅给予舒芬太尼0.4 μg/kg。观察患者入室镇静后（T₀）、诱导后即刻（T₁）、插管前即刻（T₂）、插管后3 min（T₃）、插管后5 min（T₄）、插管后10 min（T₅）、切皮时（T₆）和切皮后5 min（T₇）的收缩压（SBP）、平均动脉压（MAP）和心率（HR），以及T₁、T₂、T₃、T₄、T₅、T₆和T₇时点脑电双频指数（BIS）；比较两组患者术中出血量、麻醉相关情况［苏醒时间、麻醉恢复室（PACU）停留时间和术中血管活性药使用率］、不良反应发生率（苏醒期呛咳反应、诱导后低血压、诱导期心动过速和术后恶心呕吐）和术后疼痛程度。 结果 T₂、T₄和T₅时点，艾司氯胺酮组SBP和MAP高于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05），对照组有3例，艾司氯胺酮组有2例患者出现心动过速，但两组患者各时点HR比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。艾司氯胺酮组T₂时点BIS明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），其余时点比较，差异无统计学意义（P > 0.05），艾司氯胺酮组血管活性药物中去甲肾上腺素使用率明显低于对照组（P < 0.05），两组患者苏醒时间和PACU停留时间比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。艾司氯胺酮组苏醒期呛咳反应发生率明显低于对照组，T₂和T₅时点低血压发生率明显低于对照组，术后12和24 h恶心呕吐发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05），两组患者术中出血量和诱导期心动过速发生率比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。两组患者术后2 h视觉模拟评分法（VAS）评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05），艾司氯胺酮组术后12和24 h VAS评分明显低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。 结论 亚麻醉剂量艾司氯胺酮用于经胸乳入路腔镜甲状腺手术，可维持患者血流动力学稳定，降低诱导后低血压发生率，减少术后恶心呕吐和呛咳，且镇痛时间长。值得临床推广应用。

Abstract

Objective To explore the effects of subanesthetic dose esketamine in endoscopic thyroidectomy through the chest and breast approach. Methods 68 female patients who underwent complete endoscopic thyroidectomy through the chest and breast approach from August 2023 to February 2024 were selected as the study subjects and divided into a control group (34 cases) and esketamine group (34 cases) by random number table method. In the esketamine group, sufentanil 0.2 μg/kg plus esketamine 0.2 mg/kg. In the control group, sufentanil 0.4 μg/kg intravenous infusion was given. Observe the systolic blood pressure (SBP), mean arterial pressure (MAP), and heart rate (HR) of the patients at each time point post-sedated (T₀), immediately after induction (T₁), immediately before intubation (T₂), 3 min after intubation (T₃), 5 min after intubation (T₄), 10 min after intubation (T₅), immediately after skin incision (T₆), 5 min after incision skin (T₇), and electroencephalogram bispectral index (BIS) of electroencephalogram at time points T₁, T₂, T₃, T₄, T₅, T₆ and T₇ time points; The peroperative blood, anesthesia-related conditions [recovery time, PACU stay time and intraoperative utilization rate of vasoactive drugs], the incidence of adverse reactions (choking cough during recovery, incidence of hypotension after induction, tachycardia during induction, postoperative nausea, vomiting) and the degree of postoperative pain were compared between the two groups of patients. Results Compared to the control group, the esketamine group showed significantly higher SBP and MAP at T₂, T₄, and T₅, the differences were statistically significant (P < 0.05); There were 3 cases of tachycardia in the control group and 2 cases in the esketamine group. However, there was no statistically significant difference in HR at each time point between the two group (P > 0.05). The BIS at T₂ time point in the esketamine group was higher than that of the control groups, the difference was statistically significant (P < 0.05), there was no statistically significant difference at the other time points (P > 0.05). The use of vasoactive drugs of norepinephrine in the esketamine group was significantly lower than that of the control group (P < 0.05). There was no statistically significant difference in the recovery time and PACU stay time between the two groups of patients (P > 0.05). The esketamine group exhibited fewer cough reflexes during recovery, lower incidence of hypotension at T₂ and T₅ time points, lower incidences of nausea and vomiting at 12 and 24 h postoperatively, the differences were statistically significant (P < 0.05). There were no statistically significant difference in the peroperative blood and incidence of tachycardia during induction between the two groups of patients (P > 0.05). There was no statistically significant difference in the visual analogue scale (VAS) score of the two groups of patients 2 h after surgery (P > 0.05). The VAS score of the esketamine group at 12 and 24 h after surgery were significantly lower than those of the control group, and the differences were statistically significant (P < 0.05). Conclusion The subanesthetic dose of esketamine used in endoscopic thyroidectomy through the chest and breast approach can maintain hemodynamic stability in patients, reduce the incidence of hypotension after induction, decrease postoperative nausea, vomiting and choking cough, and provide long-lasting analgesia. It is worthy of clinical promotion and application.

Graphical abstract

关键词

艾司氯胺酮 / 经胸乳入路腔镜甲状腺手术 / 诱导后低血压 / 视觉模拟评分法（VAS） / 术后不良反应

Key words

esketamine / endoscopic thyroidectomy through the chest and breast approach / postinduced hypotension / visual analogue scale (VAS) / postoperative adverse reactions

随着人们生活习惯和环境的改变，甲状腺疾病发生率呈逐年增长趋势。多数甲状腺疾病需进行手术治疗，传统的甲状腺手术会在颈部留下较长的瘢痕，影响美观的同时，也对患者心理造成了不良影响。腔镜甲状腺手术具有切口小、位置可覆盖、出血量少、术中疼痛应激小、术后并发症少和恢复较快等优点^[1]，受到了外科医生和患者的青睐。由于腔镜甲状腺手术的创伤应激较小，若采用常规麻醉方案，患者易出现诱导后低血压，加上手术的特殊性，会影响头颈部血流，导致心脑血管意外、术后头晕和恶心呕吐等并发症，影响患者预后^[2]。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋结构体，可通过作用于N-甲基-D-天冬氨酸受体（N-methyl-D-aspartate receptor，NMDAR）来发挥镇静和镇痛效果。其所具有的拟交感作用，可改善其他麻醉药物造成的循环抑制。但临床关于艾司氯胺酮用于腔镜甲状腺手术的报道较少见。本研究拟观察亚麻醉剂量艾司氯胺酮用于经胸乳入路腔镜甲状腺手术对患者的影响，旨在为临床提供参考依据。

1 资料与方法

1.1　一般资料

选择2023年8月－2024年2月于本院拟接受择期经胸乳入路腔镜甲状腺手术的女性患者68例，采用随机数表法将患者分为艾司氯胺酮组（34例）和对照组（34例）。两组患者年龄、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级、体重指数（body mass index，BMI）、麻醉时间和补液量等一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

纳入标准：女性；年龄18～65岁；ASA分级Ⅰ级或Ⅱ级；BMI为18.5～32.0 kg/m²。排除标准：有吸烟史、晕动病、颈椎病和/或甲亢；有药物或酒精成瘾史；有艾司氯胺酮绝对禁忌证，如：未控制的高血压（静息血压 > 140/90 mmHg或需要 ≥ 2种降压药物控制）、活动性癫痫或癫痫持续状态病史和精神类疾病；有阿片类药物滥用史；有精神疾病。本研究经医院伦理委员会审批通过，伦理批件号：2023-03-54。

1.2　方法

1.2.1　样本量计算

根据主要观察指标低血压发生率计算样本量。基于预试验的信息，试验组的低血压发生率约为8.0%，对照组低血压发生率约为36.0%。假定α = 0.025，β = 0.2，使用“PASS 15.0软件”计算得出，所需样本量为62例。考虑到10.0%的脱落率，最终确定总样本量为68例，每组为34例。

1.2.2　麻醉前准备

入室后，连接监护仪，监测无创血压、心率（heart rate，HR）、心电图和脑电双频指数（electroencephalogram bispectral index，BIS），面罩开放式预吸氧（氧流量为6 L/min），静脉推注地塞米松10.00 mg和格隆溴铵0.20 mg。

1.2.3　麻醉方案

麻醉诱导：两组患者均给予镇静、镇痛和肌松药，以及EP混合液（20 mL∶200.00 mg丙泊酚中长链脂肪乳10 mL + 10 mL∶20.00 mg依托咪酯5 mL）0.2 mL/kg^[3]和罗库溴铵0.6 mg/kg；艾司氯胺酮组静脉泵注舒芬太尼0.2 μg/kg和艾司氯胺酮0.2 mg/kg，对照组给予舒芬太尼0.4 μg/kg；去氮给氧后，在可视喉镜引导下进行气管插管。麻醉维持：两组患者均静脉泵入EP混合液0.3 mL/（kg·h）和罗库溴铵0.4 mg/（kg·h），并吸入1%～2%的七氟烷；艾司氯胺酮组泵入艾司氯胺酮0.3 mg/（kg·h），对照组泵入舒芬太尼0.25 μg/（kg·h）。术中根据血流动力学和BIS变化情况，调整EP混合液泵速，维持BIS在40～60，调整呼吸参数维持动脉血二氧化碳分压在35～45 mmHg。

1.2.4　术中补救措施

1）术中心动过缓：HR < 50次/min时，静脉推注阿托品0.25～0.50 mg；术中心动过速：HR > 100次/min时，静脉推注艾司洛尔0.5 mg/kg；2）术中低血压：收缩压（systolic blood pressure，SBP） < 90 mmHg或较基础值下降 > 30%时，静脉推注去甲肾上腺素4～8 μg；3）术中BIS > 65时，给予丙泊酚0.5 mg/kg。

1.2.5　术后处理

两组患者术后均静脉推注昂丹司琼8.00 mg和氟比洛芬酯50.00 mg。

1.3　观察指标

1.3.1　血流动力学指标

观察入室镇静后（T₀）、诱导后即刻（T₁）、插管前即刻（T₂）、插管后3 min（T₃）、插管后5 min（T₄）、插管后10 min（T₅）、切皮时（T₆）和切皮后5 min（T₇）的SBP、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）和HR。

1.3.2　术中出血量

观察患者术中出血量。

1.3.3　麻醉相关情况

包括：苏醒时间（停药至改良警觉/镇静评分 ≥ 4分）、BIS、麻醉恢复室（postanesthesia care unit，PACU）停留时间（拔管后至改良Aldrete评分 ≥ 9分）和术中血管活性药使用率。

1.3.4　术后疼痛程度

采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分，评估术后2、12和24 h疼痛程度。

1.3.5　不良反应

包括：苏醒期呛咳反应、诱导后低血压、诱导期心动过速（HR > 100次/min）和术后恶心呕吐。

1.3.6　丙泊酚补救次数

观察麻醉维持期间丙泊酚补救次数。

1.4　统计学方法

采用SPSS 24.0软件学软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（\overline{x}±s）表示，组间比较行独立样本t检验，重复测量数据采用重复测量方差分析；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ²检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数）[M（P₂₅，P₇₅）]进行描述，采用Mann-Whitney U检验，当期望频数小于1时，用Fisher确切概率法。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1　两组患者血流动力学指标比较

T₂、T₄和T₅时点，艾司氯胺酮组SBP和MAP明显高于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）；T₆时点，艾司氯胺酮组SBP明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组患者T₁、T₃和T₇时点SBP和MAP比较，T₆时点MAP比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）；对照组有3例、艾司氯胺酮组有2例患者出现心动过速，但两组患者不同时点HR比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.2　两组患者术中出血量比较

艾司氯胺酮组术中出血量为（16.91±8.35）mL，与对照组的（13.82±6.52）mL比较，差异无统计学意义（t = -1.70，P = 0.094）。

2.3　两组患者麻醉相关情况比较

T₂时点，艾司氯胺酮组BIS为（49.97±4.55），高于对照组的（47.00±2.39），差异有统计学意义（P < 0.05），两组患者其余时点BIS比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；艾司氯胺酮组血管活性药物中去甲肾上腺素使用率明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组患者苏醒时间和PACU停留时间比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表3和4。

2.4　两组患者疼痛程度比较

术后2 h，两组患者VAS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；术后12和24 h，艾司氯胺酮组VAS评分明显低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表5。

2.5　两组患者不良反应比较

T₁、T₃、T₄、T₆和T₇时点，两组患者低血压发生率比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）；T₂和T₅时点，艾司氯胺酮组低血压发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。两组患者在诱导期均未出现高血压，艾司氯胺酮组有2例患者出现心动过速，对照组有3例患者出现心动过速，但差异无统计学意义（P > 0.05）；艾司氯胺酮组苏醒期呛咳反应发生率明显低于对照组，术后12和24 h的恶心呕吐发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）；两组患者术后2 h恶心呕吐发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表6和图1。

3 讨论

3.1　艾司氯胺酮用于经胸乳入路腔镜甲状腺手术的优势

3.1.1　低血压发生率低

艾司氯胺酮为氯胺酮的右旋结构体，具有起效快、持续时间短和可控性较高等特点，是一种具有分离麻醉、镇静和镇痛作用的静脉麻醉药物^[4]。在一项减重手术的研究中^[5]发现，术中应用艾司氯胺酮，可降低患者诱导后低血压的发生率。这与其所具有的拟交感作用相关，可以减弱其他麻醉药物所导致的循环抑制^[6]。本研究也验证了这一点，艾司氯胺酮组T₂和T₅时点低血压发生率较对照组低。

3.1.2　术中血管活性药物使用少

本研究中，艾司氯胺酮组去甲肾上腺素使用率明显低于对照组。

3.1.3　对术后早期认知功能影响小

有文献^[7]报道，亚麻醉剂量艾司氯胺酮用于老年患者，可以降低术后早期认知功能障碍的发生率，这说明：其在精神方面的影响是相对安全的。在本研究中，对照组有3例患者，艾司氯胺酮组有2例患者，出现诱导期轻度烦躁，但均未被诊断为术后认知功能障碍。

3.1.4　增加脑代谢和脑血流

艾司氯胺酮可增加脑代谢和脑血流，导致BIS升高^[8]。在本研究中，也证实了这一点，T₂、T₃、T₄、T₅、T₆和T₇时点，艾司氯胺酮组BIS高于对照组，但两组患者仅在T₂时点比较，差异有统计学意义（P < 0.05），这可能与T₂时点对照组发生低血压后，脑血流明显减少相关。两组患者术中维持阶段，BIS均 < 60，均未给予丙泊酚补救，这说明：小剂量艾司氯胺酮复合麻醉，不影响麻醉深度的监测。

3.1.5　术后恶心呕吐发生率低

甲状腺手术的操作部位，涉及迷走神经较丰富的位置。有文献^[9]指出，女性和不吸烟人群是发生术后恶心呕吐的独立危险因素，可增加术后恶心呕吐的发生率。恶心呕吐不仅会增加患者主观不适感，还会牵拉颈部内创面，引发出血，甚至会导致胃内容物反流和误吸，进而延长住院时间，影响预后^[10]。在腔镜甲状腺手术过程中，患者取颈部过伸位，且还需头高脚低位，相对于平卧位，颈部过伸可明显降低双侧椎动脉血流速度和血流量，这与术后发生恶心和呕吐明显相关^[11]。头高脚低位和低血压状态，会进一步减少椎动脉血流，增加术后恶心呕吐的发生。本研究中，艾司氯胺酮组术后12和24 h恶心呕吐发生率明显低于对照组，分析原因可能为：艾司氯胺酮提高了麻醉期间的MAP，能改善双侧椎动脉血流速度和血流量，减轻了位于第4脑室的腹侧后部区域呕吐中枢的缺血程度^[12]，且阿片类药物应用总量较少，也是原因之一。

3.1.6　苏醒期呛咳反应发生率低

因腔镜甲状腺手术操作涉及到颈部，术中气管插管的刺激，可导致苏醒期呛咳反应，使患者血压增高，HR加快，影响心脑血管功能，且剧烈的呛咳反应，也会使颈部切口的小血管破裂，造成内出血的增加^[13]。有研究^[14]表明，苏醒期的呛咳反应，可能是通过气道中的咳嗽感受器触发，并经NMDAR介导启动，而艾司氯胺酮通过抑制NMDAR，能够有效抑制咳嗽反应。本研究中也证实了艾司氯胺酮可降低腔镜甲状腺手术患者苏醒期呛咳反应的发生率，对于少数发生呛咳反应的患者，艾司氯胺酮患者呛咳程度也有所减弱。郝玉娟等^[15]发现，艾司氯胺酮可减轻甲状腺开放手术苏醒期呛咳反应，单次给予低剂量就有效。另一方面，艾司氯胺酮所具有的拟交感作用，也可松弛支气管平滑肌，并能有效缓解气道水肿^[16]，而在本研究中，虽然两组患者均未发生气管痉挛或水肿，但艾司氯胺酮组拔管后患者憋闷感主诉较少。

3.1.7　术后疼痛程度轻

本研究中，两组患者术后2 h的VAS评分未见明显差异，术后12和24 h，艾司氯胺酮组的VAS评分明显低于对照组，分析原因可能为：与艾司氯胺酮的超前镇痛作用相关，其在创伤传导前即可抑制疼痛的传递^[17]，还通过抑制强刺激引起的突触长时程增强，提高痛阈值，减弱中枢疼痛敏化，从而延长了镇痛效果。焦虑是术后急性期疼痛的相关因素^[5]。有研究^[18-19]表明，艾司氯胺酮对术后早期情绪有所改善，其抗焦虑作用可间接减轻术后疼痛。艾司氯胺酮还可改善术后睡眠障碍^[20]，良好的睡眠，可以改变疼痛的感知，并提高疼痛阈值^[21]。这些机制，使艾司氯胺酮在清除后，仍能发挥较长时间的镇痛作用。

3.2　本研究的局限性

本研究未采集情绪质量的客观数据，未统计高血压患者的数据，也未对不同剂量艾司氯胺酮进行比较。下一步将针对高血压患者进行亚组分析，并对不同剂量的艾司氯胺酮进行比较，为临床寻求更适合的麻醉方案。

综上所述，艾司氯胺酮应用于经胸乳入路腔镜甲状腺手术，可维持患者血流动力学稳定，降低诱导期低血压发生率，减轻术后恶心呕吐和呛咳反应，且镇痛时间较长。值得临床推广应用。

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