胆总管结石的典型临床表现为：腹痛、寒战、发热和黄疸，其发病率呈逐年增加趋势，约占每年行胆囊切除术的胆石症患者的5%～15%
[1-2]。胆总管结石可引起重症胰腺炎和胆道感染性休克等严重并发症，严重威胁患者健康
[3]。目前，胆总管结石首选胆总管切开取石术。然而，传统开腹手术具有一定的创伤，术后恢复慢
[4]。腹腔镜胆总管切开探查取石术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）后，根据情况放置T管，或行Ⅰ期缝合，可防止术后并发症和胆漏，有利于术后残余结石治疗和术后肝功能恢复
[5]。近年来，腹腔镜经胆囊管胆总管探查术（laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE）已逐渐应用于临床
[6]。LTCBDE治疗胆总管结石，具有创伤小和术后恢复快等优势，避免了胆总管切开和T管放置，且经胆囊管入路较腹腔镜胆总管切开术的破坏性更小，还能保持胆总管的完整性
[7-8]。目前，临床关于LTCBDE与LCBDE的研究多集中于结石清除率和并发症等方面，而系统性研究炎性应激、胃肠功能和肝功能恢复的报道较少。本研究通过对胆总管结石患者分别行LTCBDE和LCBDE，旨在比较这两种术式在炎性应激反应、胃肠功能恢复和肝功能保护等方面的差异，以期为临床提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2021年6月－2025年1月绵阳市中医医院收治的胆总管结石患者75例，根据手术入路的不同，分为A组（37例）和B组（38例）。其中，A组因结石较小、数量较少或胆总管直径相对较细等临床指征，行LTCBDE；B组患者则行LCBDE。A组胆总管直径为（0.98±0.31）cm，明显短于B组的（1.36±0.36）cm，差异有统计学意义（
t = 4.89，
P < 0.05）。两组患者性别、年龄和体重指数（body mass index，BMI）比较，差异均无统计学意义（
P > 0.05），具有可比性。见
表1。
纳入标准：经影像学检查确诊为胆总管结石；美国麻醉医师协会分级为Ⅰ～Ⅲ级；胆总管结石最大直径 < 2.0 cm，结石数 < 10个；临床资料完整；患者对本研究知情，并签署知情同意书。排除标准：有腹部手术史；合并壶腹或胆道周围恶性肿瘤；肝功能Child-Pugh分级为C级；对手术不耐受；有严重的心、肝和肺功能异常；合并精神类疾病；有凝血功能异常。本研究获得绵阳市中医医院伦理审批，伦理批件号：2021KL-23。
1.2 方法
1.2.1 A组
于全身麻醉下行LTCBDE。首先，于脐下做一1.0 cm横行切口，分离至腹膜后，置入Trocar，并建立CO2气腹。接着，分别于右上腹胆囊体表投影点、上腹部剑突下右侧和右侧腋前线腹壁，各做一0.5～1.2 cm的切口后，置入一次性Trocar，患者取头高右高体位（反Trendelenburg体位），暴露术区。然后，行腹腔探查，确认无其他病变脏器；胆囊暴露，胆囊三角解剖，完全暴露至胆总管汇合处后，夹闭胆囊管远端近壶腹部，将胆囊剥离并切除。再于胆囊管断端两侧缝扎可吸收缝线，于胆囊管前臂纵轴，用腔镜剪刀开一小口（0.5～1.0 cm），将管腔扩张至胆囊管后，用螺旋瓣破坏至流出胆汁，再用石蜡油辅助伸入尿管。若还困难，则扩张胆囊管，再置入探查。操作过程中，尽量保持胆囊管处于一条直线上，注意避免腹腔渗漏胆汁。用胆道镜探查胆总管结石个数及部位，在冲水辅助下，用取石网篮取出结石，并在助手牵拉下再次探入胆道镜，调整镜头以探查胆管。确认无出血和残留结石后，退出胆道镜。最后，用可吸收缝线缝扎胆囊管残端（胆总管0.5 cm处），吸收夹夹闭。腔镜纱布吸附及负压吸引清除腹腔内积液，于肝下放置引流管。
1.2.2 B组
行LCBDE。麻醉、体位及Trocar放置部位同A组。腹腔探查，确认无其他病变脏器后，于胆囊三角解剖，夹闭胆囊管近胆总管0.5～1.0 cm处，并用腔镜电凝钩将其离断。接着，剥离并切除胆囊，使胆总管暴露并穿刺确认后，于胆总管上段前侧壁做一纵行小切口（1.0 cm），待胆汁流出，于右侧腹辅助操作孔伸入细尿管，冲出泥沙样或小结石。然后，经胆管上、小切口伸入胆道镜探查胆总管，确认结石情况后，用网篮取石。观察胆总管远近端无胆道出血及残留结石后，于胆总管切口处置入T管。最后，缝合关闭胆总管，固定T管，确认T管无渗漏后缝合。腹腔内积液用腔镜纱布吸附及负压吸引清除，肝下放置引流管。
1.2.3 术后处理
术后，根据患者疼痛情况给予止痛措施，常规行保肝、抗感染和补液治疗；术后密切观察引流液，当引流液转为清亮、淡黄色（非血性或胆汁样），且每日引流量少于20 mL时，予以拔除引流管。
1.3 观察指标
1.3.1 围手术期指标
比较两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、胆总管结石数和结石最大直径。
1.3.2 炎症因子
于术前和术后3 d，采集患者清晨空腹静脉血5 mL，提取血清后，用全血分析仪检测白细胞（white blood cell，WBC）；采用酶联免疫吸附试验，检测C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）和降钙素原（procalcitonin，PCT）。
1.3.3 胃肠功能
比较两组患者术后肛门恢复排气时间、肠鸣音消失时间和腹痛缓解时间。
1.3.4 肝功能
于术前和术后3 d，采用生化分析仪，检测两组患者谷丙转氨酶（glutamic-pyruvic transaminase，GPT）和总胆红素（total bilirubin，TBiL）。
1.3.5 并发症
于术后1个月，统计患者结石残留、胆漏、T管相关并发症和术后心脑肺并发症的发生情况。
1.4 统计学方法
选用SPSS 26.0统计学软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较，采用独立样本t检验；计数资料以例（%）表示，比较采用校正χ2或χ2检验；为排除基线资料中胆总管直径差异对结果的影响，对于存在组间差异的结局指标（术中出血量、住院时间和炎性应激指标等），进一步采用单因素协方差分析（ANCOVA）进行校正，以胆总管直径作为协变量。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者围手术期指标比较
两组患者手术时间和胆总管结石数比较，差异均无统计学意义（
P > 0.05）；A组术中出血量明显少于B组，住院时间和结石最大直径明显短于B组，差异均有统计学意义（
P < 0.05）。见
表2。
2.2 两组患者炎症因子水平比较
术后3 d，两组患者血清CRP、PCT和WBC水平较术前明显升高，但A组明显低于B组，差异均有统计学意义（
P < 0.05）。见
表3。
2.3 两组患者胃肠功能指标比较
A组肛门恢复排气时间、肠鸣音消失时间和腹痛缓解时间明显短于B组，差异均有统计学意义（
P < 0.05）。见
表4。
2.4 两组患者肝功能比较
术后3 d，两组患者血清GPT和TBiL水平明显低于术前，差异均有统计学意义（
P < 0.05）；两组间比较，差异无统计学意义（
P > 0.05）。见
表5。
2.5 两组患者并发症比较
两组患者并发症总发生率比较，差异无统计学意义（
P > 0.05）。见
表6。
3 讨论
3.1 胆总管结石的形成
胆总管结石是指胆总管存在色素结石或混合结石，多由反复胆管炎症、胆管畸形、胆汁淤积或肝内胆管结石下移所致
[9]。若未及时治疗，将进一步加重感染，导致化脓性阻塞性胆管炎，并伴有中毒性休克表现，如：高热、易激惹和嗜睡等，严重影响患者健康
[10]。因此，找寻高效的治疗方法是目前临床研究的重点。
3.2 胆总管结石的治疗方法
LTCBDE、LCBDE和内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是目前临床治疗胆总管结石的主要微创方法。然而，胆结石的最佳治疗方法仍存争议。ERCP后腹腔镜胆囊切除术是一种被广泛接受的方法，但术后约有5%～11%的患者发生并发症
[11]。随着腹腔镜手术的出现，LCBDE已成为ERCP的替代方案。LCBDE可通过与T管引流或Ⅰ期胆总管缝合术相结合来完成，具有住院时间短和成本低等优点
[12]，但术后仍存在一定的并发症发生风险
[13]。LTCBDE通过经胆囊管途径探查并取结石，可保持胆总管的完整性，避免了胆道流体力学变化引起的复发
[14]。本研究中，A组胆总管直径短于B组。其原因为：LTCBDE操作难度较大，耗时长，对于符合严格适应证（如：结石较小和胆囊管条件良好）的病例，外科医师更倾向该术式；而LCBDE则更多应用于结石较大和胆总管扩张明显的患者；这种基于临床评估的选择性分配，导致LCBDE组纳入的结石直径整体偏大；且较大的结石会通过机械刺激和反复炎症反应，促使胆管代偿性扩张，这既解释了LCBDE组胆总管直径较大的现象，也反映了临床医师选择LCBDE处理大结石的合理性。尽管存在基线差异，但经ANCOVA校正后，LTCBDE在减少术中出血、缩短住院时间和减轻炎性应激反应等方面的优势依然明显，这提示：该优势可能独立于胆总管直径的影响。然而，胆总管直径本身仍是需要谨慎对待的混杂因素。未来研究可纳入更多胆总管扩张但胆囊管条件允许，并成功施行LTCBDE的病例进行匹配或亚组分析，以进一步明确两种术式的适用范围。
3.3 LTCBDE治疗胆总管结石较LCBDE的优势
3.3.1 手术效果好
本研究中，A组术中出血量明显少于B组，住院时间和结石最大直径明显短于B组，这表明：LTCBDE较LCBDE，能更有效地促进结石较小的胆总管结石患者恢复。LTCBDE + LC可通过胆囊管插入胆道镜，去除胆总管结石，同时，结扎胆囊管残端并切除胆囊，不仅可避免胆总管切口创伤，还可避免术后长期使用T管，保护奥迪括约肌的功能完整性。
3.3.2 炎性应激反应轻
手术创伤会引发机体炎性应激反应，表现为血清中炎性介质的释放增加
[15]。本研究中，术后3 d，两组患者血清CRP、PCT和WBC水平均较术前升高，但A组明显低于B组，这表明：LTCBDE用于胆总管结石，患者的炎性应激反应较轻。考虑原因为：LTCBDE经胆囊管探查取石，对胆总管损伤较小，减少了手术对机体的刺激，从而减轻了炎性应激反应。而LCBDE需切开胆总管，手术创伤相对较大，易引起更强的炎性应激反应，影响术后恢复。此外，LCBDE需常规留置T管，可能通过局部异物刺激和持续引流，导致胆汁流失，限制患者早期下床活动，从而延长了住院时间和胃肠功能恢复。而LTCBDE则避免了T管留置，消除了这一潜在的不利因素，这可能是其促进患者术后快速康复的重要机制之一。
3.3.3 胃肠功能恢复好
胃肠功能恢复是患者术后康复的重要指标之一
[16]。本研究发现，A组术后胃肠功能指标（肛门恢复排气时间、肠鸣音消失时间和腹痛缓解时间）均明显优于B组。这种差异可能与两种术式对腹腔内脏器及神经的干扰程度不同有关。LTCBDE不切开胆总管，对胆道系统及周围神经丛的干扰更小，可能减少了对胃肠蠕动的神经抑制。同时，LTCBDE的创伤更小，术后疼痛较轻，患者可更早下床活动并恢复饮食，从而促进了胃肠功能的恢复。此外，LCBDE术中可能因牵拉和缝合等操作，对胃肠道造成更直接的机械刺激，并可能因放置T管，而引发更明显的局部炎症反应，这些因素都可能延缓胃肠功能的恢复。有研究
[17]表明，LTCBDE手术时间短，引流量少，更利于患者术后恢复。胆总管结石本身可能会导致消化不良、腹胀和腹泻等胃肠反应，手术创伤会进一步加重胃肠功能损害。而LTCBDE手术创伤小，对胃肠刺激较小。因此，能够更好地保护胃肠功能。而LCBDE需切开胆总管，手术创伤相对较大，可能会导致胃肠功能恢复较慢。
3.3.4 肝功能恢复好
肝脏功能损害，会影响患者整体健康状况，增加并发症发生风险；如肝功能异常，可能会导致凝血功能障碍，增加出血风险；还可能会影响免疫功能，降低抗感染的能力
[8]。因此，保护肝脏功能，对胆总管结石患者治疗至关重要。胆总管结石可能会导致胆汁淤积，引起肝脏功能损害，表现为：血清GPT和TBiL水平升高。本研究中，两组患者血清GPT和TBiL水平均较术前降低，且A组略低于B组，组间比较差异无统计学意义，这可能与样本量较少，统计效力不足有关。LTCBDE对肝脏干扰较小，有利于肝脏功能的恢复。
3.3.5 不增加并发症的发生率
本研究中，两组患者并发症总发生率无明显差异，这表明：在并发症发生风险方面，两者具有相似性，两种术式的安全性相当。
3.4 本研究的局限性
本研究是一项单中心的非随机对照研究，样本量较小，结果可能存在偏倚，且观察和随访的时间较短（仅至术后1个月），未能评估两种术式的远期疗效（如：结石复发率和胆管狭窄等）。两种术式的远期并发症（ > 12个月）尚不清楚。下一步将加大样本量，行多中心、长期随访的随机对照试验，进一步佐证本研究结论。
综上所述，LTCBDE与LCBDE治疗胆总管结石均具有较好的临床疗效，可改善肝功能。但LTCBDE较LCBDE，在减轻炎性应激反应和保护胃肠功能方面具有明显优势。且LTCBDE的创伤小，对胆总管结石患者生理功能影响较小，能促进术后快速康复。在临床实践中，对于符合LTCBDE手术适应证的胆总管结石患者，应优先考虑采用LTCBDE进行治疗。
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