单孔机器人辅助腹腔镜胆囊切开取石术的应用分析

Application analysis of single-port robot-assisted laparoscopic cholecystolithotomy

摘要

目的 探讨单孔机器人辅助腹腔镜胆囊切开取石术治疗单发胆囊结石的可行性、安全性及近期疗效。 方法 回顾性分析2025年1月－2025年6月于该院接受单孔机器人辅助腹腔镜胆囊切开取石术的50例单发胆囊结石患者的临床资料。记录手术相关情况、术后并发症和术后恢复情况。 结果 所有患者均顺利完成手术，无中转多孔腹腔镜和开腹者。手术时间为25～66 min，平均（41.5±10.7）min；胆囊切口缝合时间为10～25 min，平均（16.0±4.0）min；术中出血量为3～15 mL，平均（7.0±2.9）mL；术后住院时间为2～5 d，平均（3.1±0.7）d。并发症发生率较低，为8.0%（4/50），包括：发热2例、切口轻度红肿2例，均为轻微并发症，经对症处理后痊愈，未发生严重并发症。脐部切口愈合良好，温哥华瘢痕量表（VSS）评分提示瘢痕质量良好，患者总体美容满意度高。术后4个月复查B超，无结石残留。 结论 单孔机器人辅助腹腔镜胆囊切开取石术在严格选择适应证的前提下是安全、可行的，其操作灵活度高，缝合精确，美容效果佳，短期并发症少，为保胆取石治疗提供了新的选择。

Abstract

Objective To evaluate the feasibility, safety, and short-term outcomes of single-port robot-assisted laparoscopic cholecystolithotomy for patients with solitary gallstones. Methods The clinical data of 50 patients with solitary gallstones who underwent single-port robot-assisted laparoscopic cholecystolithotomy from January 2025 to June 2025 in our hospital were retrospectively analyzed. Surgery-related conditions, postoperative complications, and postoperative recovery were recorded. Results All operations were completed successfully without conversion to multi-port laparoscopy or laparotomy. Operative time was 25 ~ 66 minutes, mean (41.5 ± 10.7) min; the time for suturing the gallbladder incision was 10 ~ 25 minutes, with an average of (16.0 ± 4.0) min; blood loss was 3 ~ 15 mL, mean (7.0 ± 2.9) mL. Postoperative hospital stay was 2 ~ 5 days, mean (3.1 ± 0.7) d. The incidence of complications was relatively low with 8.0% (4/50), all of which were minor. They included two cases of fever and two cases of mild redness and swelling at the incision site. All recovered after appropriate treatment and no serious complications occurred. The umbilical incision has healed well. The Vancouver Scar Scale (VSS) score indicated good scar quality, and the patient had a relatively high overall aesthetic satisfaction. Four months after the surgery, a follow-up ultrasound examination showed no residual stones. Conclusion Under the premise of strictly selecting indications, single-port robot-assisted laparoscopic cholecystolithotomy is safe and feasible. It features high operational flexibility, precise suturing, excellent cosmetic effect, and few short-term complications, providing a new option for gallbladder-preserving treatment.

Graphical abstract

关键词

单孔手术 / 机器人辅助手术 / 胆囊结石 / 腹腔镜 / 胆囊切开取石术

Key words

single-port surgery / robot-assisted surgery / gallstone / laparoscopy / cholecystolithotomy

腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊良性疾病的“金标准”^[1]。胆囊切除术虽然根治了结石病变，但同时丧失了胆汁储存与调节功能。部分患者术后可出现胆汁性腹泻和消化不良等症状，影响生活质量^[2]。保胆取石理念的提出，旨在通过切开胆囊取出结石，并保留功能良好的胆囊，从而实现疾病控制与功能保存的双重目标^[3]。尤其对于年轻、胆囊壁无明显纤维化和胆囊功能尚可的患者，胆囊切开取石术具有潜在优势。随着机器人外科平台的发展，单孔机器人辅助腹腔镜技术逐渐应用于肝胆外科领域。机器人系统具备三维高清视野、腕式器械的高自由度操作、手部震颤过滤及精细缝合能力，能够有效地克服传统单孔腹腔镜在空间操作和器械干扰方面的局限^[4-5]，辅助医生在狭小手术视野内完成胆囊切开，为取石及精确缝合提供了新的技术支撑。当在胆囊底部或体部进行精准切开及内镜探查时，机器人可明显提高手术的灵活性与安全性。目前，国内外针对单孔机器人辅助胆囊切开取石术的临床报道较少。本文结合本中心初步的临床实践，分析单孔机器人辅助腹腔镜胆囊切开取石术的可行性、安全性及临床疗效，为该术式的进一步推广与优化，提供参考依据。

1 资料与方法

1.1　一般资料

回顾性分析2025年1月－2025年6月于本院胆石中心接受单孔机器人辅助腹腔镜胆囊切开取石术并完成治疗的50例患者的临床资料。其中，男18例（36.0%），女32例（64.0%）；年龄25～58岁，平均（43.0±6.4）岁；术前B超及磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）提示单发胆囊结石，结石直径0.6～1.5 cm，平均（1.2±0.2）cm。

纳入标准：胆囊功能良好（胆囊排空率≥50%）；胆囊壁厚≤3 mm；无急性胆囊炎发作；有保胆意愿，并签署知情同意书。排除标准：胆囊癌或可疑恶变；胆总管结石；严重肝硬化、门静脉高压或凝血功能障碍；有上腹部手术史。本研究经医院伦理委员会审批通过，伦理批件号：【2025】研审第（003）号。

1.2　器械与设备及术前准备

1.2.1　手术器械与设备

采用精锋®单孔腔镜手术机器人（生产厂家：深圳市精锋医疗科技股份有限公司，型号：SP1000）（图1）：配备三维高清腔镜（0°～25°可调节），腕式操作机械抓取钳1只，分离钳1只，持针器1只，电凝钩1只。使用专用单孔多通道密封套管系统（生产厂家：杭州康基医疗器械有限公司）置于脐部切口，供单孔机械臂操作。辅助器械包括：针孔吸引冲洗器（生产厂家：德国吉米）、针孔分离钳、持针器和4-0可吸收缝线。

1.2.2　术前准备

术前完成血常规、肝肾功能、凝血功能和腹部影像学检查。术前1天，嘱患者半流质清淡饮食，术前8 h开始禁食禁水。

1.3　麻醉与体位

采用喉罩引导气管插管术进行全身麻醉。常规监测心电图、血压、经皮动脉血氧饱和度和呼气末二氧化碳分压。经喉罩引导气管插管时，按压胃部以防止术中胃膨胀，影响视野。患者取平卧位，术中调整为头高脚低15°、左侧倾斜15°位。

1.4　手术方法

所有病例均由同一手术团队完成手术。

1.4.1 切口与建立气腹

在脐缘右侧做一2.0 cm的弧形切口后，逐层切开皮肤、皮下和筋膜，显露腹膜并切开，再放置单孔多通道密封套管，建立CO₂气腹，维持气腹压在12 mmHg。在腹腔镜引导下，于剑突下置入一只2.7 mm针孔器械。

1.4.2 安装机器人

将机器人平台置于患者左侧，对接单孔通道，将镜臂置于12点通道，抓取钳、分离钳和电凝钩分别由9点、6点和3点通道置入，再调节镜头角度，获得胆囊区最佳视野，主刀操控平台距离患者1.5 m。

1.4.3 胆囊暴露与悬吊

使用抓取钳牵引胆囊底向头侧外上方，分离钳牵引胆囊体部，使胆囊张力保持适中，将胆囊底部或底体交界处相对固定，以扩大操作空间。若视野暴露不充分，可以使用针孔器械顶推肝缘或十二指肠，协助显露胆囊底。

1.4.4 胆囊切开与取石

在胆囊底或体部无血管区，按结石大小纵行适当切开胆囊壁，针孔吸引器同步吸除外溢胆汁，防止污染腹腔。使用分离钳配合吸引器辅助拨动结石，调整结石长轴，方便完整取出。取出结石后，使用针孔吸引器，以生理盐水反复冲洗胆囊腔并同步吸除，确保无结石遗漏。针孔器械可轻压胆囊壁创缘，减少黏膜内卷，协助识别黏膜层，观察胆囊黏膜情况（图2A）。

1.4.5 胆囊切口缝合

用4-0可吸收缝线行第一遍全层连续缝合。缝合最后一针时，先不拉紧缝线，待再次冲洗胆囊腔，确认无活动性出血后，拉紧缝线。第二遍浆肌层连续缝合，保证胆囊腔密闭并恢复解剖形态（图2B）。同时记录胆囊切口缝合时间（自开始缝合至完成缝合打结为止），以评估缝合操作效率。

1.4.6 冲洗与止血

用温生理盐水冲洗胆囊切口及周围区域，确认无活动性出血及胆汁渗漏。

1.4.7 标本处理与切口关闭

胆囊内取出的结石置入取石袋，经脐部切口取出后，撤除气腹，缝合筋膜及皮肤，脐形重塑，尽量隐藏瘢痕。

1.4.8　术后处理与随访

术后常规监测生命体征，次日早晨可饮温水，中午过渡至半流质饮食。常规静脉应用抗生素24 h；术后1周复查肝功能和血常规；术后4个月复查B超，评估胆囊形态及有无结石复发等特殊情况。

1.5　观察指标

1.5.1　手术相关情况

包括：手术时间、胆囊切口缝合时间、术中出血量和住院时间。

1.5.2　术后并发症

采用Clavien-Dindo分级，评估术后并发症。

1.5.3　术后恢复情况

术后4个月，采用温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）评分，评估脐部切口瘢痕恢复情况。该量表包括：色泽、血管分布、柔软度及高度4个维度，总分0～13分，得分越低，表示瘢痕情况越接近正常皮肤。

2 结果

2.1　手术相关情况

所有患者均顺利完成手术，切口缝合均达到胆囊腔密闭，无胆汁渗漏、中转多孔腹腔镜和开腹手术者。手术时间为25～66 min，平均（41.5±10.7）min；胆囊切口缝合时间为10～25 min，平均（16.0±4.0）min；术中出血量为3～15 mL，平均（7.0±2.9）mL。住院时间为2～5 d，平均（3.1±0.7）d。术后疼痛视觉模拟评分法评分为（3.2±0.5）分，均未追加使用镇痛药物。随着手术例数增加，手术累计时间呈抛物线趋势变化，从第36例开始，手术累计时间呈明显下降趋势。见图3。

2.2　术后并发症

入组患者的术后并发症发生率较低，为8.0%（4/50），且均为轻微并发症，包括：发热2例，切口轻度红肿2例，经对症处理后痊愈。其中，2例患者术后第1天出现发热，体温38.1℃，经抗生素及对症处理后，体温恢复正常；2例患者术后出现轻度切口红肿，经局部换药处理后好转。未见Clavien-Dindo Ⅱ级及以上并发症发生，如：术中大出血、胆管损伤和胆漏等严重并发症。

2.3　术后恢复情况

术后12 h开始进水，24 h开始半流质饮食。脐部切口均愈合良好，术后4个月复查时，瘢痕多隐匿于脐皱襞内，未发生切口疝。VSS评分为（3.0±1.0）分，整体评分较低，瘢痕质量良好。同时，患者对美容效果总体评价满意。术后4个月复查B超，未发现明确结石残留；1例患者提示胆囊壁轻度毛糙，但无临床症状，未予特殊处理，建议继续随访。

3 讨论

3.1　保胆取石术的应用现状

腹腔镜胆囊切开取石术的核心目标是：在去除病灶的同时，保留功能良好的胆囊，以减少胆囊切除后消化功能障碍等长期并发症的发生。但对不符合保胆要求的胆囊结石患者行保胆取石术，并不是明智的选择^[6]。QU等^[7]通过一项为期10年的前瞻性研究发现，对于特定的中国患者，保胆取石术是安全、有效的。然而，传统单孔腹腔镜保胆手术在临床推广中受到多个因素限制，包括：手术器械在单一通道内的相互干扰、操作自由度不足、缝合难度大和学习曲线长等^[8-9]。近年来，机器人外科平台的引入，为单孔胆囊手术带来了新的技术契机。

3.2　单孔机器人辅助腹腔镜胆囊切开取石术的可行性

本研究结果显示，50例单发胆囊结石患者均顺利完成单孔机器人辅助腹腔镜胆囊切开取石术，无中转开腹，未发生严重并发症。手术时间与出血量均在合理范围内，术后恢复快，切口美容效果令患者满意。这些初步结果表明，该术式在严格规范适应证的条件下，不仅具有良好的安全性和可行性，而且能够兼顾功能保留与美容需求。值得注意的是，本研究结果与既往相关报道在一定程度上相互印证。陈涛等^[8]开展的无胆道镜辅助经脐单孔腹腔镜保胆取石术10例分析中，手术时间为（61.0±13.2）min，明显长于本研究，该研究指出，单孔腹腔镜手术视野差，器械互相干扰，画面不稳定，操作精准度下降，极大地增加了手术难度，对术者腹腔镜技术的要求极高。本研究所采用的机器人平台，在操作灵活性方面具有明显优势，弥补了这一短板。此外，胡海等^[10]开展的免气腹单孔保胆取石术证实了该术式的可行性，但仍然存在手术时间较长和缝合操作困难等问题。而在本研究中，借助机器人三维视野与腕式器械，手术效率得到提升，缝合更加顺畅，进一步凸显了机器人的技术优势。从学习曲线图来看，到第23例时，学习曲线曲率趋于稳定；到36例时，学习曲线曲率呈明显下降趋势，这说明：机器人单孔技术在胆囊保胆手术中的应用，展现出技术革新价值，在一定程度上，可以为新手腹腔镜学习者提供新的技术补充和拓展。

3.3　单孔机器人系统的优势

与传统单孔腹腔镜保胆术相比，机器人系统的主要优势体现在以下几个方面^[11-12]：1）操作灵活度高：腕式器械可在腔内实现7个自由度操作，明显减少了单孔通道内器械“打架”的现象，使解剖、切开和缝合等操作更为精确、顺畅；2）高清立体视野：三维放大视野有助于细微结构辨认，尤其在胆囊三角区域的操作中，可减少胆管损伤风险；3）缝合精确：本研究中胆囊切口缝合过程顺利，缝合时间处于可接受范围，笔者认为，机器人系统在单孔条件下，有助于提高手术缝合效率和稳定性；机器人系统在单孔条件下，能完成复杂的连续或间断缝合，明显降低了胆囊切口渗漏的可能性，这在传统单孔保胆术中往往是技术难点；4）术者疲劳度低：机器人操作台的人体工学设计，可减少长时间手术中的疲劳感，有利于在精细操作中保持稳定。

3.4　本研究的局限性

3.4.1 适应证范围较窄

本研究仅纳入单发结石且胆囊功能良好的患者，适应证范围较窄，难以推广到复杂或多发结石病例中。但本研究是对单孔机器人系统在该术式中的初步探索，选择病例应慎重。

3.4.2 器械有限

缺乏成体系的单孔专用机器人器械，如：单孔机器人吸引器，在手术中仍需置入一个针孔器械，以辅助吸引与牵引操作。这一处理虽然能够提高术野暴露和手术安全性，但在严格意义上，已偏离了“纯单孔”的定义，这也提示：现阶段机器人单孔平台在器械适配方面，仍存在不足。未来应加快研发与机器人系统适配的专用单孔吸引器和牵引器械，以避免额外切口，从而实现真正意义上的“单孔机器人手术”。

3.4.3 随访时间短

本研究随访时间为4个月，主要用于评估术后近期疗效及有无结石残留。鉴于保胆取石术后结石复发多发生于术后1年以上，本研究尚不足以评价结石复发率及远期疗效。因此，后续仍需通过多时点和长期随访，进一步观察结石复发情况及胆囊功能变化。

3.4.4 未常规使用胆道镜

本研究在未使用胆道镜的前提下，严格筛选了单发结石病例，并通过术前腹部MRCP对结石位置、数量和大小进行三维坐标定位，术前即判定为“单发且位于胆囊底/体部”，理论上不接触胆囊管开口。联合高脂餐超声双重筛查，计算胆囊排空率≥50%，同时，动态观察胆囊管开口处无强回声固定影，进一步佐证胆囊管通畅和无结石嵌顿。结合术中充分冲洗胆囊，已把“胆囊管可疑结石”风险降到极低，故术中无需常规行胆道镜检查。从50例结果来看，尽管在严格筛选的单发结石病例中，是否使用胆道镜并未明显影响结石残留率，但在“高风险病例”中，该方法并不可靠，未来有必要在高风险病例中，引入与机器人兼容的微型胆道镜，以进一步降低潜在的残石风险。

综上所述，单孔机器人辅助腹腔镜胆囊切开取石术在严格选择适应证的前提下，能够安全、有效地完成胆囊结石的去除，并保留胆囊，且具有良好的美容效果和较低的并发症发生率。值得应用于临床。

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