全脊柱内镜下腰椎髓核切除量控制技巧与术后复发率的相关性研究

Study on the correlation between volume of nucleus pulposus resection strategies and postoperative recurrence rate in full-endoscopic lumbar discectomy

摘要

目的 探讨全脊柱内镜下腰椎髓核切除术中不同髓核切除量控制技巧对手术疗效及术后复发率的影响，以期为临床优化手术操作提供参考依据。 方法 回顾性分析2019年1月－2024年1月于该院行单通道全脊柱内镜经椎板间入路腰椎髓核切除术的单节段腰椎间盘突出症的476例患者的临床资料，所有患者均经症状、体征及MRI检查确诊，排除多节段病变、椎管狭窄及既往手术史者。根据术中髓核切除量分为两组：适量切除组（241例）采用“突出髓核精准摘除+退变髓核有限清理”技巧，仅切除压迫神经的突出髓核及部分明显退变、松动髓核，保留正常髓核组织；过度切除组（235例）切除突出髓核及镜下可见全部髓核组织。比较两组患者术中出血量、手术持续时间和术后并发症发生率，并通过门诊复查及电话随访18个月，统计随访期内视觉模拟评分法（VAS）评分、腰椎功能恢复情况和复发率。 结果 适量切除组手术时间短于过度切除组，术中出血量少于过度切除组，差异均有统计学意义（P < 0.05）；两组患者术后6个月内并发症发生率比较，差异无统计学意义（P = 0.668）。术后12和18个月，适量切除组复发率明显低于过度切除组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。两组患者不同时点VAS评分和ODI比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。 结论 全脊柱内镜下腰椎髓核切除术中，采用精准控制髓核切除量的技巧，在解除神经压迫的同时，保留了正常髓核组织，同时，可减少出血量，缩短手术时间，降低术后复发率，具有一定的临床应用价值。

Abstract

Objective To explore the effects of different volumes of nucleus pulposus resected resection strategies on surgical efficacy and postoperative recurrence rate during full-endoscopic lumbar discectomy, thereby providing a basis for optimizing clinical surgical procedures. Methods A retrospective analysis was conducted on the clinical data of 476 patients with single-segment lumbar disc herniation who underwent full-endoscopic lumbar discectomy from January 2019 to January 2024. All patients were diagnosed based on symptoms, physical signs, and MRI examinations. Patients with multi-segmental lesions, spinal stenosis, or a history of previous surgery were excluded. According to the intraoperative volume of nucleus pulposus resected, the patients were divided into two groups. Appropriate resection group (n = 241): adopted the technique of “precise removal of herniated nucleus pulposus + limited debridement of degenerated nucleus pulposus”. Only the herniated nucleus pulposus compressing the nerves and part of the obviously degenerated, loose nucleus pulposus were removed, while normal nucleus pulposus tissue was preserved. Excessive resection group (n = 235): removed both the herniated nucleus pulposus and a large amount of normal nucleus pulposus tissue. The operative time, intraoperative blood loss, and incidence of postoperative complications were compared between the two groups. Additionally, outpatient rechecks and telephone follow-ups were conducted for 18 months to collect data on lumbar spine function, visual analogue scale (VAS) scores, and recurrence rate. Results The appropriate resection group exhibited shorter operative duration and less intraoperative blood loss compared with the excessive resection group, with both differences reaching statistical significance (P < 0.05). No statistically significant intergroup difference was observed in the incidence of postoperative complications within 6 months after surgery (P = 0.668). The recurrence rates of the appropriate resection group were markedly lower than those of the excessive resection group at both 12 and 18 months postoperatively, the differences were statistically significant (P < 0.05). Comparisons of VAS scores and ODI between the two patient groups at different time points showed statistically significant differences (P < 0.05). Conclusion During full-endoscopic lumbar discectomy, the technique of precisely controlling the volume of nucleus pulposus resected can relieve nerve compression while preserving normal nucleus pulposus tissue. This approach not only shortens the operative time and reduces blood loss but also significantly lowers the postoperative recurrence rate, and has certain clinical application value.

Graphical abstract

关键词

全脊柱内镜 / 腰椎间盘突出症 / 髓核切除量 / 生物力学稳定性 / 术后复发

Key words

full-endoscopy / lumbar disc herniation / volume of nucleus pulposus resected / biomechanical stability / postoperative recurrence

腰椎间盘突出症是骨科常见且多发的疾病之一。其发病率较高，占脊柱外科门诊总量的30.00%～40.00%，主要因腰椎间盘退变导致髓核突出压迫神经根，引发腰腿疼痛、麻木，甚至下肢功能障碍，严重影响患者生活质量^[1]。随着微创脊柱外科技术的发展，全脊柱内镜技术以其创伤小、出血少和安全性高等优势^[2]，已逐渐成为治疗腰椎间盘突出症的首选术式。然而，在全脊柱内镜下腰椎髓核切除术中对髓核切除量的控制，仍存在争议。目前，在临床操作中，部分术者为降低复发风险，倾向于过度切除髓核组织，但过度切除会导致椎间隙高度丢失，加速椎间盘退变^[3]，反而增加了远期复发率；而切除不足，则可能因残留突出髓核组织，导致症状缓解不彻底或短期复发^[4-5]。因此，如何在精准解除神经压迫的同时，通过合理的切除技巧控制髓核切除量，平衡手术疗效与术后复发风险，已成为当前全脊柱内镜手术研究的重点问题。基于此，本研究回顾性分析2019年1月－2024年1月于本院接受全脊柱内镜下腰椎髓核切除术且符合本组病例入组标准的患者的临床资料，对比不同髓核切除量控制技巧下的手术指标及术后复发率，旨在为临床优化手术操作和改善患者预后，提供循证依据。

1 资料与方法

1.1　一般资料

本研究共纳入476例单节段（L_4/5节段240例，L₅/S₁节段236例）腰椎间盘突出症，并确定接受全脊柱内镜下髓核切除的患者。根据术中髓核切除量分为：适量切除组（241例）和过度切除组（235例）。适量切除组中，男123例，女118例；年龄22～71岁，平均（44.9±6.1）岁；病变节段：L_4/5节段119例，L₅/S₁节段122例。过度切除组中，男125例，女110例；年龄25～74岁，平均（45.3±8.2）岁；病变节段：L_4/5节段121例，L₅/S₁节段114例。两组患者性别、年龄和病变节段等基线资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。本研究符合伦理学要求，并通过笔者所在单位伦理委员会审批，伦理批件号：HZYLLKY202500701。

纳入标准：1）满足腰椎间盘突出症的诊断标准，临床表现为腰腿疼痛和麻木，伴或不伴下肢放射性疼痛，经体格检查及腰椎MRI检查，证实为单节段椎间盘突出，且突出髓核压迫神经根；2）经不少于3个月的规范保守治疗，症状无明显缓解；3）行全脊柱内镜下腰椎髓核切除术；4）临床资料完整，且随访时间不少于18个月。排除标准：1）多节段腰椎间盘突出，合并腰椎管狭窄、腰椎滑脱或脊柱侧弯等脊柱其他疾病；2）既往有腰椎手术史；3）存在严重骨质疏松、凝血功能障碍、感染性疾病或其他全身性疾病；4）妊娠期或哺乳期女性；5）随访资料不完整。

1.2　方法

1.2.1　术前准备

两组患者均由同一组手术医师完成全脊柱内镜下腰椎髓核切除术。患者取俯卧位，于C型臂透视下定位病变节段后，标记穿刺点，采用局部麻醉联合静脉镇静。

1.2.2　手术方法

于C型臂透视下，确认拟穿刺节段及位置，经后外侧椎板间入路，穿刺至责任节段椎板水平，建立工作通道后，置入全脊柱内镜，解剖分离至病变节段腰椎间盘后缘。清晰显露突出髓核组织及神经根后，适量切除组采用“突出髓核精准摘除+退变髓核有限清理”技巧：使用髓核钳精准摘除压迫神经根的突出髓核组织，做到腹侧和背侧充分减压，对椎间隙内明显退变和松散的髓核组织进行完全清理，不再继续向椎间隙内抓取正常髓核组织；过度切除组在摘除突出髓核组织后，适当扩大纤维环破口，用髓核钳向椎间隙内抓取髓核组织，直至正常掏取到不能抓到髓核为止，镜下观察，见椎间隙内髓核组织明显减少，髓核处理完毕，纤维环破口自然旷置，不予特殊处理。两组均彻底止血，确认神经根松解充分（神经根自然漂浮，腹背侧、头尾端无卡压，镜下可见神经根表面血管血流通畅），退出工作通道，缝合切口。

1.2.3　术后处理

术后常规进行预防感染、抗炎、脱水消肿及营养神经治疗，并指导患者进行腰背肌功能锻炼，术后3 d内嘱患者制动，3 d后在钢板腰围保护下下地活动，佩戴腰围6～8周。

1.3　观察指标

1.3.1　手术相关情况

包括：手术时间和术中出血量。

1.3.2　术后并发症

包括：神经根水肿、感染和硬膜破裂。

1.3.3　复发率

于术后12和18个月，复查MRI，以MRI显示同节段椎间盘突出并伴随相应神经症状为复发标准，统计术后复发率。

1.3.4　疼痛程度

于术后1、6、12和18个月，采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS），评估疼痛程度。分值越高，表示疼痛越严重。

1.3.5　腰椎功能

于术后1、6、12和18个月，采用Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI），评估腰椎功能。分值越高，表示腰椎功能受损越严重。

1.4　统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件分析数据。计数资料以例或百分率（%）表示，组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。符合正态分布的单时点计量资料以均数±标准差（\overline{x}±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验。重复测量数据采用重复测量方差分析，若主效应或交互效应存在统计学意义（P < 0.05），则采用LSD-t检验开展事后两两比较，多重比较采用Bonferroni法校正检验水准。P < 0.05为差异有统计学意义，P < 0.01为差异有强统计学意义。

2 结果

2.1　两组患者手术相关指标比较

所有患者均顺利完成手术，术后第1天两组患者临床症状均明显缓解，术后3～5 d出院。适量切除组手术时间为（65.7±9.1）min，明显短于过度切除组的（77.3±8.5）min；术中出血量为（20.4±8.7）mL，明显少于过度切除组的（25.2±6.9）mL，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2　两组患者术后并发症发生率比较

适量切除组术后2例患者出现神经根水肿，发生率为0.83%（2/241）；过度切除组3例患者出现神经根水肿，发生率为1.28%（3/235），两组患者均无术后感染和硬膜破裂等严重并发症，两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ² = 0.25，P = 0.668）。

2.3　两组患者复发率比较

术后12个月，适量切除组复发率为3.73%（9/241），明显低于过度切除组的12.34%（29/235），差异有统计学意义（P = 0.014）。术后18个月，适量切除组无新增复发病例，而过度切除组共44例复发，复发率为18.72%（44/235），差异有统计学意义（P = 0.001）。见表3。

2.4　两组患者不同时点疼痛程度比较

两组患者术后VAS评分均呈持续下降趋势，重复测量方差分析显示：组间效应、时间效应及交互效应均有统计学意义（P < 0.05）。经Bonferroni校正的事后LSD-t检验显示：两组患者术后各时间点VAS评分较本组术前明显降低，差异均有统计学意义（P < 0.05）；术后1和6个月，两组患者VAS评分比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），术后12和18个月，适量切除组VAS评分明显低于过度切除组，差异均有统计学意义（P < 0.05），且组间差值随着随访时间延长呈扩大趋势。见表4。

2.5　两组患者不同时点腰椎功能比较

两组患者术后ODI均呈持续下降趋势，重复测量方差分析显示：组间效应、时间效应及交互效应均有统计学意义（P < 0.05）。经Bonferroni校正的事后LSD-t检验显示：两组患者术后各时间点ODI较本组术前明显降低，差异均有统计学意义（P < 0.05）；术后1和6个月，两组患者ODI比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），术后12和18个月，适量切除组ODI明显低于过度切除组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表5。

2.6　典型病例

患者 女，32岁。因腰部疼痛伴左下肢麻痛3个月，加重1周入院，术前MRI提示L₅/S₁椎间盘突出。入院后，行全脊柱内镜下腰椎髓核切除术，术中精准控制髓核切除量，术后18个月复查MRI，可见椎间隙高度良好，纤维环部分修复，无间盘突出复发。见图1。

3 讨论

3.1　全脊柱内镜下腰椎髓核切除术中过度切除髓核的弊端

在全脊柱内镜下腰椎髓核切除术中，部分术者为追求术后即刻疗效，规避早期复发风险，倾向于过度切除髓核。然而，这种操作策略潜藏着显著的远期弊端。首先，过度切除会直接造成椎间盘容积锐减，导致椎间隙高度不可逆地丢失。椎间隙塌陷不仅破坏了脊柱正常的生理序列，还打破了腰椎的生物力学平衡，使得后方小关节突承受异常增加的轴向负荷与剪切力，成为诱发或加重小关节骨关节炎的重要病理基础。其次，椎间盘结构的严重破坏，会加速剩余组织的退变进程，降低椎间盘缓冲震荡的能力，使邻近节段椎间盘因代偿性活动度增加而承受更大的应力集中，从而增加邻近节段退变性疾病的发生率。有文献^[5-6]表明，这种以牺牲椎间盘结构完整性为代价的“彻底切除”，非但未能杜绝复发，反而因椎间隙高度丢失导致脊柱椎失稳及椎间盘内压改变，增加了迟发性腰椎间盘突出或残留椎间盘组织再次突出的风险，远期复发率反而升高。因此，如何在彻底减压与保留足够髓核组织以维持椎间盘功能之间寻求精细平衡，是避免此类医源性并发症的关键所在。

3.2　全脊柱内镜下腰椎髓核切除术中适度切除髓核较过度切除的优势

3.2.1　手术时间短且术中出血量少

本研究中，过度切除组手术操作时间较适度切除组长，术中出血量较适度切除组多。

3.2.2　并发症少

过度切除组为尽可能清除髓核而反复向椎间隙内抓取组织，会延长神经根牵拉和椎管内操作时间。虽然本研究两组患者短期并发症的发生率差异无统计学意义，但长期力学失衡带来的椎间盘退变和复发风险显著升高，充分说明盲目扩大髓核切除范围并非降低复发率的有效手段，反而会埋下远期预后不良的隐患^[3]。

3.2.3　远期复发率低

本研究中，过度切除组远期复发风险随着随访时间延长持续升高，术后12个月复发率达到12.34%，高于适量切除组的3.73%，且适量切除组术后18个月无新增复发病例，而过度切除组在随访周期内复发率持续升高，术后18个月复发率高达18.72%，该结果与国内外相关研究^[7-8]结果一致。过度切除组复发率随术后时间延长而升高的原因可能为：从生物力学层面分析，髓核是维持椎间盘高度和均衡传导脊柱应力的核心结构，大量去除正常髓核组织后，椎间隙高度丢失，纤维环失去内部支撑，局部应力集中加速纤维环胶原退变，导致纤维环薄弱区再次破裂，最终诱发髓核二次突出；同时，椎间隙狭窄会改变小关节受力模式，椎体剪切力和旋转力直接作用于受损纤维环，形成“退变—应力失衡—复发”的恶性循环，这与既往研究^[9]结论相符。

3.2.4　疼痛轻且腰椎功能恢复好

本研究中，两组患者术后短期（1和6个月）的VAS评分和ODI均较术前明显改善，组间比较差异无统计学意义，这提示：无论采用适量切除还是过度切除，均可快速解除神经根压迫，实现短期症状缓解^[9]。但随着随访周期延长至12和18个月，两组患者疗效差异逐步显现。本研究结果显示：术后12和18个月，适量切除组VAS评分和ODI均明显低于过度切除组。这提示：髓核切除量并不影响术后即刻减压效果，但会持续改变椎间盘生物力学环境，进而决定患者长期疼痛控制与腰椎功能恢复水平，仅依靠短期症状缓解无法评判手术策略的优劣，18个月长周期随访，更能体现两种髓核切除方案的真实预后差异^[9-10]。

3.3　本研究的局限性

本研究存在一定局限性。首先，本研究为回顾性研究，可能存在选择偏倚；其次，样本量较小，且为单中心研究，结果的外推性需进一步验证；最后，随访时间为18个月，远期疗效及复发情况仍需更长时间的随访观察。下一步可通过多中心、大样本和长随访等前瞻性研究，进一步验证该技巧的长期疗效与安全性。

综上所述，全脊柱内镜下腰椎髓核切除术中采用“突出髓核精准摘除+退变髓核有限清理”的技巧，控制切除量，可在保证手术安全的前提下，降低复发率，具有一定的临床应用价值。

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