0~24月龄婴幼儿照护人顺应喂养行为评估量表的初步编制和评价

Preliminary development and evaluation of a scale to assess caregivers' responsive feeding behaviors for children aged 0-24 months

摘要

目的 开发适用于评估我国0~24月龄婴幼儿照护人顺应喂养行为的量表，并检验其信效度。 方法 结合文献回顾、专家讨论、家长访谈，构建0~24月龄婴幼儿照护人顺应喂养行为初始量表，通过专家咨询法、项目分析法筛选和修订条目。于南京市城区社区卫生服务中心随机抽取523名0~24月龄婴幼儿照护人进行正式调查，检验量表的信效度。 结果 构建的0~24月龄婴幼儿照护人顺应喂养行为量表包含2个年龄段量表：0~6月龄量表（4个维度，18个条目）和7~24月龄量表（5个维度，29个条目）。0~6月龄量表和7~24月龄量表的Cronbach's α系数分别为0.766和0.850，其折半信度分别为0.616和0.716。0~6月龄量表和7~24月龄量表的内容效度指数分别为0.83和0.86；结构效度即验证性因子分析的各检验指标均在可接受范围内。 结论 该研究构建的2个年龄段量表均具有良好的信度和效度，可作为0~24月龄婴幼儿照护人顺应喂养行为的测评工具，适合临床推广应用。

Abstract

Objective To develop a scale for evaluating responsive feeding behaviors among caregivers of children aged 0-24 months in China, and to examine its reliability and validity. Methods An initial item pool was constructed through literature review, expert panel discussions, and caregiver interviews. Items were screened and revised using expert consultation and item analysis. A total of 523 caregivers of children aged 0-24 months were randomly selected from urban community health service centers in Nanjing for a formal survey to assess the scale's reliability and validity. Results The scale comprised two age-specific subscales: 0-6 months (4 dimensions, 18 items) and 7-24 months (5 dimensions, 29 items). Cronbach's alpha values for the two subscales were 0.766 and 0.850, respectively; split-half reliability coefficients were 0.616 and 0.716. Content validity indices were 0.83 for the 0-6 months subscale and 0.86 for the 7-24 months subscale. Confirmatory factor analysis supported the structural validity of both subscales, with all fit indices within acceptable ranges. Conclusions The two age-specific subscales demonstrate good reliability and validity and can serve as practical tools for assessing caregivers' responsive feeding behaviors in children aged 0-24 months, suitable for clinical application and dissemination.

Graphical abstract

关键词

顺应喂养 / 量表编制 / 信度 / 效度 / 儿童

Key words

Responsive feeding / Scale development / Reliability / Validity / Child

0~24月龄是儿童生长发育的关键时期，此时的喂养行为不仅影响婴幼儿当下的食物摄入、营养状态，更对其远期的饮食方式、进食习惯等有着至关重要的影响^［1-6］。顺应喂养是回应性照护在喂养过程中的体现，实施顺应喂养应包括及时识别婴幼儿的信号、提供适宜的喂养环境、尊重婴幼儿的进食意愿及节奏、注重喂养过程中的情感交流、提供符合婴幼儿发育水平的支持性回应行为，强调婴幼儿与照护人之间的相互作用。近年来，国内外越来越多的指南和研究者指出顺应性喂养对儿童良好饮食行为的培养和塑造的重要作用^［7-12］，并开发了一些评价婴幼儿照护人喂养行为的工具，如经过严格的验证和可靠性测试的喂养实践与结构问卷^［13-14］、综合性喂养实践问卷^［15-16］、家庭食物行为调查表^［17］、婴幼儿喂养问卷^［18］、婴幼儿喂养方式问卷^［19］等，但上述评价量表都仅包含了顺应喂养的部分维度，难以完整评价喂养者的顺应喂养行为实施状况^［20］。目前国内也有研究开始关注婴幼儿照护人的喂养行为^［21-22］，这些研究侧重于进食压力、父母控制等非顺应喂养行为，照护人喂养知识、态度以及影响照护人喂养行为的因素等，对涵盖全面维度的顺应喂养行为的评价研究还很少。因此，有必要在现有研究基础上编制出一套具有良好信度和效度的筛查评估工具，以更好地全面评价我国婴幼儿顺应喂养情况。本研究旨在编制0~24月龄婴幼儿照护人顺应喂养行为量表，并检验其信效度，以弥补既往研究的不足，更好地服务于临床。

1 资料与方法

1.1　研究方案简介

本研究旨在开发评价0~24月龄婴幼儿照护人顺应喂养行为的工具，研究方案（图1）已通过南京市妇幼保健院医学伦理委员会审查（2022KY-109）。研究小组参考婴幼儿照护人喂养行为相关量表编制程序^［21］，应用文献回顾及小组讨论法、家长访谈法、专家咨询法构建婴幼儿照护人顺应喂养行为初始量表；使用初始量表随机选取儿童保健门诊体检的婴幼儿照护人进行预调查，以评价条目的合理性、修订量表维度及条目，形成正式量表；采用内部一致性检验、分半信度检验评价量表信度，采用内容效度及结构效度评价量表效度。

1.2　量表研制过程

1.2.1　量表编制与条目初筛

本研究将世界卫生组织顺应喂养框架^［11］作为理论基础，通过回顾国内外婴幼儿照护人喂养行为相关文献，结合对国内外婴幼儿照护人喂养行为量表的分析，从照护人对饥饿或饱足信号的感知、理解、回应等方面分别对0~6月龄及7~24月龄2个年龄组设置了评价维度，形成初始条目。邀请婴幼儿养育照护及营养研究方向的专家进行讨论，对维度及初始条目进行修改，并确立评分标准。随后，本研究随机选取了15~20名于南京市妇幼保健院儿童保健门诊健康体检的0~24月龄婴幼儿的照护人，对修改后的条目表述进行评估，确定照护人能否理解条目的含义、表述是否存在歧义，根据家长访谈的结果进一步修改条目表达方式，形成初始量表。0~6月龄初始量表包含“照护人对信号的识别”“照护人与孩子的互动”“照护人回应能力”“非顺应喂养行为”4个维度16个条目；7~24月龄初始量表包含“照护人对信号的识别”“照护人与孩子的互动”“照护人回应能力”“用餐环境、设置和食物准备”“非顺应喂养行为”5个维度共30个条目。

1.2.2　专家咨询

本研究采用电子函询的方式进行专家咨询。参与咨询的专家符合以下条件：（1）研究领域或从事工作为儿童保健学或营养学，具有相关研究背景；（2）对本研究有一定兴趣，自愿参与。研究小组根据专家意见，维持初始量表评价维度，对2个分量表的部分条目进行拆分、删除或修改条目表述。最终，0~6月龄量表调整为4个维度：照护人对线索的识别、照护人与孩子的互动、照护人回应能力、非顺应喂养行为，共18个条目；7~24月龄量表调整为5个维度：照护人对线索的识别、照护人与孩子的互动、照护人回应能力、用餐环境/设置和食物准备、非顺应喂养行为，共29个条目。

1.2.3　预调查

2022年12月—2023年4月随机选取287名0~24月龄婴幼儿的照护人进行预调查，其中0~6月龄婴幼儿照护人106名，7~24月龄婴幼儿照护人181名，根据预调查结果进一步评价和筛选条目。预调查对象纳入标准：（1）0~24月龄婴幼儿的照护人，连续照护时间1个月以上（照护指负责婴幼儿进食）；（2）无严重先天性疾病及慢性营养代谢性疾病；（3）自愿参加并签署知情同意书。采用Likert 5分量表法，婴幼儿照护人根据发生频率对条目进行描述（1=从不；2=很少；3=有时；4=经常；5=总是），部分非顺应喂养条目采用反向计分，得分越高，提示照护人顺应喂养行为执行率越高。

1.3　正式调查

1.3.1　研究对象

2023年9—11月，采用多阶段分层随机抽样方法，在南京市内随机抽取2个城区，每个城区随机抽取1～2个社区，于抽中的南京市3所社区卫生服务中心采取简单随机抽样的方法抽取0~24月龄婴幼儿的主要照护人。纳入标准及计分方法与预调查一致。根据样本数目取条目数的10倍原则^［23］，本研究共计回收523份有效问卷，其中0~6月龄组217份，7~24月龄组306份。

1.3.2　统计学分析

采用EpiData建立数据库；采用SPSS 24.0软件进行分析和信度检验；采用AMOS 25.0进行验证性因子分析。计量资料用均值±标准差（\overline{x}\pm s）表示，组间比较采用两样本t检验。P<0.05为差异具有统计学意义。信度分析选择内部一致性检验（Cronbach's α系数）及分半信度检验^［24］；效度分析选择内容效度和结构效度，即通过验证性因子分析进行检验。

1.3.3　质量控制

（1）对调查人员进行统一规范化培训；（2）现场核对问卷的完整性；（3）数据双人核对、双遍录入；（4）剔除无效问卷。

无效问卷的剔除标准：（1）基本信息缺失；（2）整体条目缺失比例≥20%；（3）量表整体同一选项作答率超过70%。

2 结果

2.1　正式量表形成

研究小组根据预调查结果，采用以下5种方法对条目进一步筛选。

（1）选项频数分布分析：若条目的某个选项被80%以上的调查对象选择或完全无人选择则为拟删除条目。

（2）离散趋势分析：计算各条目得分的标准差及变异系数，若条目得分标准差<0.75，变异系数<0.15则为拟删除条目。

（3）条目区分度分析：计算各样本问卷总得分，得分前27%样本设为高分组，得分后27%样本设为低分组，通过两样本t检验验证各条目在不同组别之间差异有无统计学意义，若无统计学意义（P>0.05）则为拟删除条目。

（4）相关性分析：对各条目得分及条目所在维度总分进行相关性分析，若相关系数<0.3且不存在统计学意义为拟删除条目。

（5）内部一致性信度分析：条目校正项总计相关性<0.4且删除条目后Cronbach's α系数增加的为拟删除条目。当条目被3种及以上筛选方法排除，则删除；当条目被2种筛选方法排除，则予以修改。2个分量表的所有条目均未满足删除标准，均予以保留，对达到修改标准的条目加以注解后，形成涵盖顺应喂养行为各方面的0~6月龄及7~24月龄婴幼儿照护人顺应喂养行为正式评估量表，见表1~2。

2.2　研究对象的基本情况

正式调查共回收有效样本523例，其中0~6月龄组217例（男114例，女103例）；7~24月龄组306例（男155例，女151例）。2个年龄组量表各维度得分均分及量表总均分见表3。

2.3　正式量表信效度分析

2.3.1　信度分析

内部一致性检验（Cronbach's α系数）：0~6月龄量表的Cronbach's α系数为0.766，7~24月龄量表的系数为0.850。

分半信度检验：0~6月龄量表的分半信度为0.616，7~24月龄量表为0.716。

2.3.2　效度分析

由8位儿童保健学、营养学领域专家对各条目进行评分，计算得出：0~6月龄量表的全体一致内容效度指数为0.83，7~24月龄量表的全体一致内容效度指数为0.86。

结构效度：验证性因子分析检验指标基本符合要求，见表4。

3 讨论

顺应喂养是回应性照护在喂养过程中的体现，照护人及时识别婴幼儿的信号、提供适宜的喂养环境、尊重婴幼儿的进食意愿及节奏、注重喂养过程中的情感交流、提供符合婴幼儿发育水平的支持性回应行为均属于顺应喂养行为的范畴。婴幼儿时期照护人的喂养行为对儿童饮食行为习惯的形成有重要影响，更与婴幼儿认知及心理行为发育、婴幼儿与照护人的情感联结密切相关。在实际喂养过程中，照护人的喂养行为受社会、家庭、婴幼儿个体、照护人个体等众多因素影响，开发符合我国国情、评价维度全面且信效度良好的顺应喂养行为量表对评价婴幼儿照护人的顺应喂养行为及促进顺应喂养的实施至关重要。

本研究以顺应喂养框架作为理论基础，所有条目均通过专家咨询及项目分析检验，形成的0~6月龄量表包括照护人对线索的识别、照护人与孩子的互动、照护人回应能力、非顺应喂养行为在内的4个维度，共18个条目；7~24月龄量表包括照护人对线索的识别、照护人与孩子的互动、照护人回应能力、用餐环境/设置和食物准备、非顺应喂养行为在内的5个维度共29个条目。测试时，每份问卷的完成时间为1~2 min，易于照护人接受。另外，在应用量表评估过程中也无需特殊的环境设备，成本低廉、操作简便，便于推广使用。

本研究用于正式调查的数据来源于各区域基层卫生服务中心健康体检及预防接种的婴幼儿，且样本量达到较好的数量，保证了研究结果具有一定的参考价值。信度检验用于评价量表检测结果的稳定性，一般情况下，Cronbach's α系数>0.6提示量表信度可接受，≥0.7提示量表信度较好^［25-26］。本研究结果显示，0~6月龄量表和7~24月龄量表的Cronbach's α系数分别为0.766、0.850，分半信度分别为0.616和0.716，说明量表信度较好。

效度检验用于评价量表检测结果是否符合实际情况。本研究采用内容效度及结构效度进行分析。内容效度由专家主观判断打分评价，一般认为内容效度指数≥0.78为宜^［27］。本研究中0~6月龄量表和7~24月龄量表的全体一致内容效度指数分别为0.83和0.86，提示内容效度良好。结构效度反映量表测量结果是否与预设相一致，验证性因子分析结果显示，0~6月龄量表和7~24月龄量表的{\chi }^{\mathrm{2}}/df分别为3.43、3.69，该值<5说明模型拟合度可接受，近似误差均方根分别为0.10、0.09，拟合优度指数分别为0.8、0.9，非规范拟合指数分别为0.9、0.8，说明2个量表的适配指标均达到预期^［28-30］。内容效度检验和结构效度检验显示，本研究中的2个分量表均表现出较好的合理性和稳定性，可作为婴幼儿照护人顺应喂养行为的测评工具。

构建婴幼儿顺应喂养筛查体系，利用有效筛查工具筛选出可能存在喂养问题的儿童，以便进行深入的诊断和及时的早期干预已成为医疗界和家长们迫不及待的需求。目前，国外常用的评价婴幼儿顺应喂养行为的问卷，如综合性喂养实践问卷^［15-16］、婴幼儿喂养问卷^［18］、婴幼儿喂养方式问卷^［19］，包含了对不同年龄段婴幼儿照护人喂养信念和喂养行为适当性的评估，但在顺应喂养实施行为上的相关内容较少，且在我国2岁以下婴幼儿照护人中的适用性仍有待验证^［31］。国内现有的评估工具，包括李明霞等^［22］开发的顺应喂养评估问卷，谢丽慧^［21］开发的6~24月龄婴幼儿家长喂养行为量表。其中李明霞等^［22］的顺应喂养评估问卷有14个条目，涵盖了6~36月龄婴幼儿照护人顺应喂养行为的主要内容，但该问卷未按标准的量表开发流程进行，且未经过标准的信效度检验，其通用性有待后续研究。谢丽慧^［21］开发的6~24月龄婴幼儿家长喂养行为量表经过了信效度和跨组等值性评价，但其测量的重点为家长的喂养行为，囊括的评价维度包括强迫孩子进食、担心孩子进食过少、情绪性或工具性喂养、鼓励与健康膳食、家长主导进食、担心孩子进食过多，其中4项为消极维度的“非顺应喂养行为”，积极维度仅有“鼓励与健康膳食”，其目的和意义更多在于喂养问题的发现、喂养困难的识别，而非对顺应喂养行为本身的评价，无法体现较为全面的顺应喂养内容，如照护人对喂养信号的识别、婴幼儿与照护人的互动、用餐准备、环境设置等方面。综上，目前关于婴幼儿顺应喂养的研究尚不充分，研究获得的可用筛查工具还是空白，因此有关婴幼儿顺应喂养筛查问卷的编制是一项既有理论意义又有现实意义的重要课题。因此，婴幼儿照护人顺应喂养行为评估量表的制定将可满足专业内基层卫生保健工作人员及养育照护机构人员的实际工作需求，具有广阔的应用前景。

本研究遵循标准量表开发流程，经过预调查检验进一步修订条目，最终形成的2个分量表评价维度全面，条目均通过项目分析检验。本研究数据来源于基层卫生服务中心进行预防保健的婴幼儿，且样本量达到较好的数量，具有良好的信度和效度。此外，本研究中2个分量表条目数量分别为18个、29个，填写时间较短，条目表述严谨且易于理解，兼具科学性、信效度和实用性，是良好的婴幼儿照护人顺应喂养行为测评工具，可用于协助临床评估婴幼儿照护人顺应喂养相关行为。

本研究仅在南京市内随机抽取的3个社区卫生服务中心实施调查，初步制定了便于家长填写的婴幼儿照护人顺应喂养行为调查量表，后续若需在更多城市或地区推广应用，需进一步扩大人群范围及样本量进行验证与完善。

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基金资助

中国疾病预防控制中心妇幼保健中心母婴营养与健康研究项目(2022FYH009)

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